نماذج مقدمي الخدمات

سواء كنت تريد تقديم مطالبة أو إبلاغنا بتغيير في العنوان أو طلب تصريح مسبق لعلاج معين، فإن تعبئة النماذج الضرورية ستساعدنا في الاستجابة لاحتياجاتك بسرعة وكفاءة. ما عليك إلا النقر فوق اسم النموذج المناسب أدناه للبدء. يرجى تذكر إرسال نماذج EFT وERA عبر البريد الإلكتروني الآمن أو الفاكس، لا ترسل نماذج EFT وERA عبر البريد.

المرفقات ونماذج دليل مقدمي الخدمات

مرفقات دليل مقدمي خدمات خطة Mercy Care RBHA

موارد التوجيهات المسبقة (الإنجليزية)   تاريخ المستند:  06/04/2018 

موارد التوجيهات المسبقة (الإسبانية)   تاريخ المستند:  06/04/2018 

نموذج تحويل تنظيم الأسرة في AETNA - التحقق   تاريخ المستند:  06/04/2018 

نموذج تحويل تنظيم الأسرة في AETNA - تحويل الأموال الإلكتروني (EFT)   تاريخ المستند:  06/04/2018 

منسقو الصحة السلوكية للخطط الصحية المتعاقدة مع AHCCCS   تاريخ المستند:  06/04/2018 

معايير التصريح لمرافق الإقامة الخاصة بالصحة السلوكية للبالغين المصابين بمرض عقلي خطير   تاريخ المستند:  06/04/2018 

معايير التصريح لمرافق الإقامة الخاصة بالصحة السلوكية للأطفال/المراهقين تاريخ المستند:  06/04/2018 

معايير التصريح لتدريب الرعاية المنزلية لمرضى الرعاية المنزلية (HCTC) للأطفال/المراهقين تاريخ المستند:  06/04/2018 

نموذج إحالة إدارة الرعاية   تاريخ المستند:  01/28/2021  جديد

بروتوكولات تعاونية مع مراقبة البالغين تاريخ المستند:  06/05/2018 

بروتوكول تعاوني لتنسيق الرعاية مع برامج Children's Rehabilitative Services‏ (CRS) الخاصة بـ UnitedHealthcare تاريخ المستند:  06/05/2018   

بروتوكول تعاوني مع Department of Child Safety (دائرة سلامة الطفل) تاريخ المستند:  06/05/2018   

بروتوكول تعاوني مع Department of Economic Security/Division of Developmental Disabilities (قسم إعاقات النمو/دائرة الأمن الاقتصادي، DES/DDD) - الأطفال والبالغون  تاريخ المستند:  06/05/2018 

بروتوكول تعاوني مع Juvenile Probation Department (دائرة مراقبة الأحداث) في مقاطعة Maricopa (ماريكوبا) تاريخ المستند:  06/05/2018   

بروتوكول تعاوني مع Phoenix VA Health Care System‏ (PVAHCS)   تاريخ المستند:  06/05/2018 

البروتوكولات التعاونية 2020 على مستوى الولاية AHCCCS و ADES-RSA   تاريخ المستند:  09/09/2020 

بروتوكول تعاوني مع Arizona Department of Corrections (دائرة الإصلاحيات بولاية أريزونا)تاريخ المستند:  06/05/2018  

بروتوكول تعاوني مع Veterans Administration Health Care System‏   تاريخ المستند:  11/07/2018  

خدمات التدخل في الأزمات التي تُقدم في أقسام الطوارئ تاريخ المستند:  06/11/2018 

معايير الضرورة الطبية للمعالجة بالصدمة الكهربائية (ECT) تاريخ المستند:  06/11/2018 

نموذج تحويل Mercy RBHA إلى شيك تاريخ المستند:  06/11/2018 

نموذج تحويل Mercy RBHA إلى تحويل الأموال الإلكتروني (EFT) تاريخ المستند:  06/11/2018 

دليل التقارير المالية ل Mercy RBHAتاريخ المستند:  09/29/2014

مرفق دليل التقارير المالية ل Mercy RBHA التاريخ المستند:  09/29/2014

تكافؤ الدورة التدريبية لمقدمي الخدمات تاريخ المستند:  06/11/2018 

تسليمات مقدمي الخدماتتاريخ المستند:  06/11/2018 

أخصائي دعم الأقران لمنجزات مقدمي الخدمات/قائمة تعيينات أخصائيي دعم التعافي تاريخ المستند:  06/11/2018 

معايير الضرورة الطبية للاختبارات الطبية النفسية والعصبية النفسيةتاريخ المستند:  06/11/2018 

معلومات اتصال منسق مقدمي الخدمات وخطة صحة الحالات الحادة T/RBHA تاريخ المستند:  06/11/2018 

نموذج أداة فحص معايير إنهاء ACT التاريخ:  06/13/2018 

نموذج تنسيق إحالة ACT-RBHA RSA/VR    التاريخ:  06/13/2018 

الفريق السكني لـ ACT/الرعاية المرنة/CLP مع النموذج التكميلي لوسائل دعم ACT الخارجية     التاريخ:  06/13/2018 

مراجعة 60 يوم ADCS تاريخ المستند:  11/04/2019

نماذج ADCS تاريخ المستند:  11/04/2019

تقرير تقييم مرضى ADCS الداخليين تاريخ المستند:  11/04/2019

تقرير تقييم مرضى ADCS الخارجيين تاريخ المستند:  11/04/2019

بيان ADCS من المدير الطبي تاريخ المستند:  11/04/2019

طلب تقديم HCTC للبالغين التاريخ:  06/13/2018 

نموذج التوجيهات المسبقة (الإنكليزية) التاريخ:  06/13/2018 

نموذج التوجيهات المسبقة (الإسبانية) التاريخ:  06/13/2018 

تطبيق AzAHP Organization-Facility Application التاريخ:  08/05/2021 جديد

AzAHP Practitioner Data Form Date:  08/16/2021  جديد

نموذج قائمة مقدمي الخدمات في AzAHP التاريخ:  09/04/2019   

قائمة تدقيق عملية علاج حشرات الفراش  التاريخ:  06/12/2018   

تذكرة خدمة علاج حشرات الفراش    التاريخ:  06/12/2018   

طلب تصريح علاجي أو حجز سرير للمستوى I RTC    التاريخ:  06/12/2018 

طلب تنظيف الخطر البيولوجي التاريخ:  06/12/2018 

طلب تقديم في برنامج Bridge to Permanency Housing  التاريخ:  06/20/2018

قائمة تدقيق خطة إدارة الحوادث واستمرارية العمل   التاريخ:  06/20/2018

شهادة الحاجة (CON)   تاريخ المستند:  10/02/2019   

مراجعة سريرية لمدة 45 يومًا للأطفال والمراهقين للمرافق السكنية السابقة المستمرة التاريخ:  06/20/2018

مراجعة سريرية لمدة 60 يومًا للأطفال والمراهقين للتصريح السابق للإقامة المستمرة لـ HCTC   التاريخ:  06/20/2018

طلب تقديم للعيش في المجتمع التاريخ:  06/20/2018

نموذج مراجعة الحالات المعقدة    التاريخ:  06/20/2018

الموافقة على التقييم لمستوى الرعاية (الإنكليزية) التاريخ:  06/20/2018

الموافقة على التقييم لمستوى الرعاية (الإسبانية) التاريخ:  06/20/2018

الموافقة على المعالجة بالصدمة الكهربائية (ECT) التاريخ:  06/20/2018

الموافقة على الإفصاح عن المعلومات الصحية المحمية (PHI) (الإنكليزية) التاريخ:  06/22/2018 

الموافقة على الإفصاح عن المعلومات الصحية المحمية (PHI) (الإسبانية) التاريخ:  06/22/2018 

الموافقة على العلاج (الإنكليزية)  التاريخ:  07/01/2018

الموافقة على العلاج (العربية) التاريخ:  06/10/2020  

الموافقة على التعقيم - المرفق "أ"    التاريخ:  06/08/2018

نماذج شبكة الاستجابة للأزمات    التاريخ:  06/11/2018 

نموذج ديموغرافي   التاريخ:  06/22/2018 

نموذج الطلب القياسي للتصريح المسبق للمعدات الطبية المعمرة (DME) التاريخ:  06/22/2018 

نموذج طلب ترخيص مسبق لعلاج بالصدمات الكهربائية ECT التاريخ:  06/22/2018   

نموذج تحويل الأموال الإلكتروني (EFT) التاريخ:  06/28/2021

نموذج إشعار التحويلات الإلكترونية (ERA) تاريخ:  06/16/2021 

نموذج معايير ومتابعة EPSDT  التاريخ:  05/16/2019 

نموذج إحالة إدارة رعاية ACC الخارجي  التاريخ:  04/08/2020  

نموذج الإحالة لبرنامج وصفة الأدوية الطبية الحصري  التاريخ:  10/16/2018 

طلب تقديم في الإسكان الداعم للرعاية المرنة التاريخ:  06/22/2018 

نموذج الموافقة على استئصال الرحم التاريخ:  06/12/2018 

نموذج تحويل عميل PNO بين الوكالات التاريخ:  06/22/2018 

التقييم النفسي للمستوى الثاني في PASRR   التاريخ:  06/22/2018 

نموذج تغيير طلب مقدم الرعاية الأولية الخاص بالعضو التاريخ:  06/22/2018 

إخطار Mercy Care لدخول بالغين BHRF وبالغين BHTH إلى المستشفى  تاريخ المستند:  12/8/2020  

إخطار Mercy Care لدخول أطفال ومراهقين BHIF و BHRT و TFC إلى المستشفى  تاريخ المستند:  12/08/2020  

نموذج طلب كتيب عضو Mercy Care RBHA   التاريخ:  01/15/2019 

نموذج تسجيل مدخل ويب Mercy Careالتاريخ:  06/11/2021 

نموذج تسجيل مدخل ويب Mercy Care (Non-Par) التاريخ:  06/11/2021 

نموذج اتصال Mercy Care RBHA SFTP التاريخ:  05/18/2021  

تذكرة خدمة الوقاية من الإخلاء والانتقال   التاريخ:  06/22/2018   

قائمة تدقيق الوقاية من الإخلاء والانتقال   التاريخ:  06/22/2018   

قائمة تدقيق عملية طلب المساعدة في الانتقال التاريخ:  06/22/2018  

تذكرة خدمة المساعدة في الانتقال   التاريخ:  06/22/2018 

نقل الطلب   التاريخ:  06/22/2018 

نموذج شبكة انتقال التغيير الجوهري في الشبكة    التاريخ:  06/22/2018     

إخطار بالأشخاص المحتاجين إلى مساعدة خاصة (PDF) التاريخ: 06/11/2018 

المكملات الغذائية التجارية عن طريق الفم -للأعضاء من عمر 21 فما فوق   التاريخ:  06/12/2018 

نموذج الفترة المحيطة بالولادة تاريخ المستند:  10/23/2019 

تحديث POC فردي/وكالة/PNO

نموذج الطلب للتصريح المسبق للمعدات الطبية المعمرةالتاريخ:  06/22/2018 

Prior Authorization Form for Substance Use Residential Document Date:  07/20/2021  جديد 

التصريح المسبق: نموذج الطلب القياسي التاريخ:  03/06/2018 

التصريح المسبق لخدمات تنظيم الأسرة

التصريح المسبق لاضطراب الأكل للمرضى الداخليين التاريخ:  06/22/2018 

التصريح المسبق لنموذج طلب العلاج والرعاية الصحية المنزلية التاريخ:  11/13/2020  

بخصوص طلب التصريح المسبق لخدمات ABA  التاريخ:  01/28/2020 

طلب التصريح المسبق ل BHRF و ABHTHتاريخ المستند:  11/27/2020  

نموذج طلب تصريح مسبق لأطفال ومراهقي BHIF و BHRF و HCTC تاريخ المستند:  06/20/2020  

نموذج برنامج مساعدات مقدمي الخدمات   التاريخ:  06/22/2018 

التقرير الشهري للإفراج المشروط لـ GEI/مجلس استعراض الأمان النفسي التاريخ:  06/12/2017 

تقرير إعادة التأهيل النفسي التاريخ:  06/22/2019 

نموذج معلومات الزيارة النفسية التاريخ:  06/22/2018 

التصريح المسبق للاختبارات الطبية النفسية والعصبية النفسية     التاريخ:  06/22/2018 

نموذج تنسيق إحالة RBHA وRSA/VR التاريخ:  06/12/2018   

إعادة إصدار شهادة الحاجة (RON) التاريخ:  06/25/2018 

نموذج الإحالة إلى Recovia  التاريخ:  06/25/2018 

طلب الدعم المباشر أو خدمات مقدمي الخدمات المتخصصين   06/25/2018  

نموذج إعادة الإرسال التاريخ:  06/20/2018

طلب تقديم Scattered Site Housing   التاريخ:  06/25/2018   

نموذج الإبلاغ الفردي عن العزلة والقيود    التاريخ:  06/25/2018   

طلب إذن للبقاء في مرفق الرعاية التمريضية الحاذقة   التاريخ:  06/25/2018 

قائمة تدقيق حزمة تقييم SMI   التاريخ:  06/26/2018 

نموذج الإحالة إلى الأخصائيين   التاريخ:  06/26/2018 

خطة علاج خاصة لتناول الأدوية بشكل قسري   التاريخ:  10/12/2020 

تقرير التقديم الشهري لدار الرعاية الخاضع للإشراف   التاريخ:  06/26/18 

نموذج طلب الفندق للتمديد المؤقت التاريخ:  06/26/2018 

طلب المساعدة المؤقتة بالفندق التاريخ:  06/26/2018   

قائمة تدقيق عملية طلب المساعدة المؤقتة بالفندق   التاريخ:  06/26/2018 

نموذج طلب التصريح المسبق للعلاج والرعاية الصحية المنزلية التاريخ:  06/26/2018 

نموذج طلب رفع تقليل الصرف في الوقت المناسب  التاريخ:  01/18/2019

طلب تقديم التخطيط والسكن الانتقالي  التاريخ:  06/13/2018 

تقرير نصف شهري لتعقب الخدمة خلال واحد وعشرين يومًا مع التعليمات التاريخ:  06/26/2018 

VI-SPDAT

نموذج ملف تعريف النشاط المهني - RS فقط (الإنكليزية) التاريخ:  06/07/2019

نموذج ملف تعريف النشاط المهني - RS فقط (الإسبانية) التاريخ:  06/07/2019   

تنازل عن تحديد الأهلية فيما يتعلق بالمرض العقلي الخطير خلال 3 أيام (الإنكليزية) التاريخ:  06/26/2018 

تنازل عن تحديد الأهلية فيما يتعلق بالمرض العقلي الخطير خلال 3 أيام (الإسبانية)   التاريخ:  06/26/2018

 

تحويل الأموال الإلكتروني

التسجيل لتلقي الأموال إلكترونيًا

توفر Mercy Care مدفوعات الأموال إلكترونيًا مباشرة إلى حسابك البنكي من أجل راحتك. إذا كنت متحمسًا لخيار الدفع هذا، فقم بتنزيل نموذج تحويل الأموال الإلكتروني (EFT). أكمل نموذج EFT بأكمله (بما في ذلك توقعين معتمدين) وأرسله مع شيك ملغي أو خطاب رسمي من مؤسستك البنكية لإثبات صحة الحساب البنكي إلى:

Mercy Care

عناية: التسجيل في برنامج تحويل الأموال الإلكتروني (EFT) من Mercy Care Finance

الفاكس: 0760-237-866-1

يُرجى ملاحظة:  لن يتم قبول نماذج Aetna EFT.