الانتقال إلى المحتوى الرئيسي

الإدارة الطبية

هدف فريق الإدارة الطبية لدينا هو تعزيز الرعاية الفعالة من حيث التكلفة التي تساعد الأعضاء على التمتع بصحة جيدة قدر الإمكان. وهذا يعني العمل مع مقدمي الخدمة لتقييم الظروف وإنشاء خطط الرعاية وتنسيق الموارد والتحقق من التقدم.

إدارة الرعاية

إدارة الرعاية

تهدف برامج إدارة الرعاية لدينا إلى تحسين النتائج الصحية للأعضاء. إنهم يوفرون تنسيق الرعاية اللازمة في البيئة الأكثر ملاءمة وبتنسيق ملائم ثقافيًا وسهل الوصول إليه .

هل لديك عضو قد يحتاج إلى مساعدة إضافية في إدارة رعايته؟ توفر Mercy Care إدارة الرعاية كميزة. فيما يلي بعض الحقائق حول إدارة الرعاية:

  • يبقى الأعضاء الحادون في البرنامج حتى يحققوا أهدافهم أو ينسحبوا.  

  • نقوم بتعيين جميع أعضاء Mercy Care Advantage وDCS CHP لرعاية موظفي الإدارة في مستوى معين من الرعاية، اعتمادًا على احتياجاتهم الفريدة.

  • يختلف هذا البرنامج عن برنامج خدمات الرعاية الطويلة الأجل في أريزونا (ALTCS).

 

مديرو الرعاية هم ممرضون أو متخصصون في الصحة السلوكية يقومون بوضع خطط رعاية تساعد الأعضاء على تحقيق أهدافهم. فهي تساعد الأعضاء على تعلم كيفية إدارة حالاتهم الصحية وتلبية احتياجات الرعاية الصحية الخاصة بهم. 

الأهداف الأساسية لإدارة الرعاية هي:

  • دعم الأعضاء الذين يحتاجون إلى تنسيق الرعاية

  • نقل الأعضاء بشكل فعال من مستوى رعاية إلى آخر

  • تبسيط خطط الرعاية ومراقبتها وتعديلها بناءً على التقدم والنتائج 

  • تقليل حالات دخول المستشفى والاستخدام غير الضروري لقسم الطوارئ وخدمات الأزمات

  • تأكد من أن الأعضاء لديهم الأدوات المناسبة لإدارة الرعاية الذاتية حتى يتمكنوا من العيش والعمل والاندماج في المجتمع بأمان

  • تقييم المحددات الاجتماعية لاحتياجات الصحة (SDOH) وإجراء الإحالات حسب الحاجة 

الهدف المحدد لأعضائنا الذين يعانون من مرض عقلي خطير (SMI) هو تحديد الأشخاص الموجودين في المستوى الأعلى من المخاطر والتكلفة العالية. نريد تحديد أي من هؤلاء الأعضاء سيستفيد من المستوى المكثف لإدارة الرعاية في برنامج رعاية صحية متكامل تمامًا.

لا يحتاج جميع الأعضاء إلى إدارة رعاية معقدة، لذلك قمنا بوضع معايير لتحديد من يمكنه الاستفادة أكثر. 

تحقق من هذه المعايير:

  • هل يستخدمون غرفة الطوارئ بشكل متكرر بدلاً من زيارة مكتبك لحل المشكلات المستمرة؟

  • هل خضعوا مؤخرًا للعديد من حالات العلاج في المستشفى أو تحويلات الرعاية؟

  • هل يواجهون مشكلة في الحصول على المزايا الطبية التي طلبتها؟

  • هل يتعاملون بشكل سيء مع الحالات المرضية المزمنة؟

  • هل تم تشخيص إصابتهم بقصور القلب الاحتقاني أو مرض السكري أو الربو أو مرض الانسداد الرئوي المزمن، ومع ذلك لا يلتزمون بالعلاج الموصى به؟

  • هل يحتاجون إلى مساعدة في التقدم بطلب للحصول على ALTCS؟

  • هل لديهم فيروس نقص المناعة البشرية؟

  • هل هم حامل في ظروف شديدة الخطورة؟

  • هل هم مراهقة حامل؟

  • هل هم حامل وعمرهم أكبر من 35 عامًا؟

  • هل تلقوا إحالة إلى أخصائي، ولكنهم غير متأكدين من الخطوات التالية؟

  • هل هم أعضاء في Mercy Care ACC-RBHA مع SMI ويحتاجون إلى مساعدة خاصة وفقًا لقسم خدمات الصحة السلوكية ومكتب حقوق الإنسان ودليل مقدم خدمة Mercy Care ؟

أكمل النموذج الصحيح وأرسله إلينا عبر البريد الإلكتروني بناءً على نوع العضو أو الخطة:


ماذا يحدث بعد الإحالة

بعد إجراء الإحالة، يقوم طاقم فرز إدارة الرعاية في Mercy Care بمراجعة الحالة ويقرر ما إذا كان سيتم تعيين مدير رعاية أم لا. يمكنهم أيضًا إحالة العضو إلى منطقة أخرى للحصول على المساعدة. نظرًا لأننا غير قادرين على توفير إدارة الرعاية للجميع، فإننا نستخدم برامج النمذجة التنبؤية للمساعدة في تحديد الحاجة.

لأعضاء Mercy Care ACC-RBHA مع SMI 

يعمل مديرو الرعاية مباشرة مع مقدمي الرعاية الأعضاء لتنسيق الرعاية. سيقوم مدير الرعاية بإكمال مراجعة شاملة لتحليل الحالة (CAR) تتضمن ما يلي:

  • مراجعة المخطط الطبي لتحديد الحالة الصحية الحالية للعضو، واستخدام خدمة المزود الحالي والفجوات المحددة في الرعاية

  • التشاور مع فريق علاج العضو

  • مراجعة البيانات الإدارية بما في ذلك بيانات المطالبات واللقاءات

  • البيانات الديموغرافية وبيانات خدمة العملاء

  • تحليل السبب الجذري فيما يتعلق بالإفراط أو النقص في استخدام الخدمات

  • مراجعة الأدوية، بما في ذلك تحديث قائمة الأدوية الخاصة بالعضو

  • مراجعة المواضع، بما في ذلك تحديث سجل مواضع الأعضاء

يستخدم مديرو الرعاية المعلومات من CAR لتطوير خطة رعاية مبسطة تتمحور حول الأعضاء وتدعم ما يلي:

  • الصحة الجسدية والسلوكية

  • احتياجات الخدمة الاجتماعية والمجتمعية

  • أهداف التنسيب والتفضيلات والحواجز

لجميع أعضاء Medicaid الآخرين

يتصل مديرو الرعاية بالأعضاء لتحديد موعد لإجراء التقييم. يسألون الأعضاء عن صحتهم، وكذلك الموارد التي يستخدمونها. تمنح هذه الإجابات مديري الرعاية فهمًا أفضل لما يحتاجه الأعضاء أكثر من مساعدة.

بعد ذلك، يعمل الأعضاء ومديرو الرعاية معًا لوضع خطة رعاية. يقوم مدير الرعاية أيضًا بتثقيف الأعضاء حول كيفية الحصول على الرعاية التي يحتاجون إليها. وقد يتحدثون أيضًا مع مقدمي الرعاية الصحية للأعضاء لتنسيق الرعاية. بمجرد تحقيق الأعضاء لأهداف خطة الرعاية الخاصة بهم، فإنهم يكملون إدارة الرعاية. إذا كانوا بحاجة إلى إدارة الرعاية في المستقبل، فيمكننا إعادة فتح البرنامج لهم.

يتصل 2-1-1في أريزونا أو 1-877-211-8661(الهاتف النصي 711 أو1-800-367-8939 ) من أي مكان لمساعدة الأعضاء في الحصول على الطعام والسكن والوظائف وركوب الخيل وموارد المجتمع الأخرى.

أو قم بزيارة 2-1-1 أريزونا .

 

إدارة الأمراض المزمنة

إدارة الأمراض المزمنة

تساعد برامج إدارة الأمراض لدينا الأعضاء على تحسين صحتهم. يتعلمون عن الأمراض وكيفية البقاء بصحة جيدة من خلال العمل مع مقدم الخدمة الخاص بهم. تساعد البرامج أيضًا في الاتصالات المنتظمة والتوعية المستهدفة والتعليم المركّز. يمكننا مساعدة الأعضاء على إدارة الحالات الصحية مثل:

  • الربو

  • اضطراب الانسداد الرئوي المزمن 

  • مرض القلب الاحتقاني

  • الاكتئاب

  • مرض السكري

  • ضغط الدم المرتفع

هل لديك عضو سيستفيد من هذا البرنامج؟ ما عليك سوى إرسال إحالة إدارة الرعاية الحادة عبر البريد الإلكتروني.

 

إدارة الاستخدام (UM)

إدارة الاستخدام (UM)

الغرض من UM هو إدارة استخدام موارد الرعاية الصحية لضمان حصول الأعضاء على الرعاية الصحية الأكثر ملاءمة طبيًا وفعالية من حيث التكلفة. الهدف؟ تحسين النتائج الصحية الطبية والسلوكية. 

يساعدك فريق UM على:

  • أكمل طلبات الترخيص المقدمة عبر الفاكس أو من خلال بوابة المزود الخاصة بك

  • مراجعة الإرشادات السريرية وطلبات المراجعات من نظير إلى نظير

  • تحديد خطط الخروج للأعضاء الذين يغادرون المستشفى أو المنشأة

 

إدارة الجودة (QM)

إدارة الجودة (QM)

الهدف الرئيسي من هذا البرنامج هو تحسين الحالة الصحية للأعضاء. يستخدم برنامج إدارة الجودة لدينا العديد من المكونات التنظيمية واللجان وأنشطة تحسين الأداء لإيجاد فرص للنجاح. وهذا يسمح لنا بما يلي:

  • تقييم الممارسات الحالية في كل من المجالات السريرية وغير السريرية

  • تحديد مجالات التحسين

  • اختر التدخلات الأكثر فعالية

  • تقييم وقياس نجاح التدخلات المنفذة، وتحسينها حسب الضرورة

تعد مجموعة بيانات ومعلومات فعالية الرعاية الصحية (HEDIS®) أداة لتحسين الأداء تستخدم على نطاق واسع. قم بزيارة صفحة HEDIS الخاصة بنا لمزيد من المعلومات.

 

لدينا برنامج شامل ومستمر لإدارة الجودة وتحسين الأداء (QM/PI) والذي:

  • يركز على جودة الرعاية والخدمات السريرية المقدمة لأعضائنا

  • يساعد على ضمان حصول الأعضاء على الرعاية الصحية الوقائية في الوقت المناسب 

  • يوفر خدمات إدارة الرعاية للأشخاص ذوي احتياجات الرعاية الصحية الخاصة 

  • يلتزم بمتطلبات الولاية والمتطلبات الفيدرالية 

  • ويشرف عليها مجلس الإدارة ولجان مراقبة الجودة  

يعد تحسين الأداء وقياسه أمرًا أساسيًا لبرنامج إدارة الجودة/PI. لا يمكننا تحسين ما لا نقيسه. لذلك، نقوم بتحليل بيانات اللقاء لتحديد الفجوات في الرعاية والتوصية بفرص التحسين. نرحب بمشاركتك وملاحظاتك وتوصياتك لتحسين تقديم الرعاية والخدمات. فقط اتصل بنا .

 

HEDIS® هي علامة تجارية مسجلة للجنة الوطنية لضمان الجودة (NCQA).

تواصل معنا

تحقق من دليل المزود الخاص بك لمعرفة المزيد. أو اتصل بنا