الانتقال إلى المحتوى الرئيسي

نماذج مقدم الخدمة

هل تحتاج إلى تقديم مطالبة، أو إخبارنا عن تغيير عنوانك، أو طلب تصريح مسبق للعلاج؟ فقط أكمل النموذج الصحيح. وبعد ذلك، يمكننا الاستجابة لاحتياجاتك بسرعة وكفاءة. تأكد من التحقق مرة أخرى هنا للحصول على التحديثات. نقوم بتحديث النماذج بانتظام لتحسين تجربتك.

 

النماذج الخاصة بكل خطة

طلب كتيب الأعضاء

نموذج طلب دليل الأعضاء
 

شكل آخر

أداة تدقيق المخطط السريري للصحة السلوكية من AHCCCS : 3/7/2022 جديد 

تطبيق مرفق منظمة AzAHP (PDF ): 8/5/2021

نموذج بيانات الممارسين في AzAHP (PDF) : 16/8/2021

قالب قائمة مقدمي خدمة AzAHP : 4/9/2019

ورقة عمل الملخص الشهري لجراحة السمنة (PDF) : 20/06/2018

المكملات الغذائية التجارية عن طريق الفم (أعضاء EPSDT) (PDF) : 20/06/2018

نموذج مراجعة الحالة المعقدة (PDF) : 20/06/2018

الموافقة على التعقيم (PDF) : 12/06/2018   

نموذج طلب تصريح مسبق من ECT (PDF) : 20/06/2018

قالب العينة السريرية لـ EPSDT (PDF) : 2/2022

نموذج طلب توريد EPSDT (PDF) : 22/03/2022   

نموذج إحالة برنامج الواصف الحصري (PDF) : 16/10/2018 

نموذج إحالة إدارة الرعاية الخارجية لـ ACC (PDF) : 4/8/2021   

نموذج الموافقة على استئصال الرحم (PDF) : 12/06/2018

إخطار Mercy Care بشأن قبول BHRF للبالغين وBHTH للبالغين (PDF) : 12/8/2020   

إخطار Mercy Care لقبول الأطفال والمراهقين BHIF وBHRT وTFC (PDF) : 2/8/2020   

تنسيق تحويل الرعاية الكاملة من Mercy Care لنموذج الفحص (PDF) : 20/06/2018  

تنسيق تحويل الرعاية الكاملة من Mercy Care لنموذج تحويل الأموال الإلكتروني (PDF) : 20/06/2018   

نموذج التسجيل في البوابة الإلكترونية لموفر Mercy Care (PDF) : 15/04/2021   

نموذج التسجيل في البوابة الإلكترونية لموفر Mercy Care (بدون اسم) (PDF) : 15/04/2021  

سجل المواعيد الفائتة : 8/7/2018

المكملات الغذائية عن طريق الفم (للأعضاء الذين تبلغ أعمارهم 21 عامًا فما فوق) (PDF) : 12/06/2018   

نموذج طلب تغيير PCP (PDF) : 29/8/19 

نموذج الإحالة في الفترة المحيطة بالولادة (PDF) : 23/10/2019   

الترخيص المسبق (PDF): نموذج طلب خدمة تنظيم الأسرة من Aetna (PDF) 11/6/2015

إذن مسبق: نموذج طلب بورصة دبي للطاقة (PDF) : 17/03/2022 تم التحديث  

نموذج الترخيص المسبق لاستخدام المواد في الأغراض السكنية (PDF) : 20/07/2021

إذن مسبق: نموذج الطلب القياسي (PDF) : 19/06/2018 

إذن مسبق: نموذج طلب العلاج والصحة المنزلية (PDF) : تم التحديث بتاريخ 29/07/2022  

طلب الترخيص المسبق لخدمات ABA (PDF) : 28/01/2020  

نموذج طلب تصريح مسبق لـ BHRF وABHTH للبالغين (PDF) : 27/11/2020  

نموذج طلب تصريح مسبق للأطفال والمراهقين BHIF، BHRF، HCTC (PDF) : 19/06/2020   

برنامج مساعدة مقدمي الخدمة (PDF) : 19/06/2018  

الإحالة إلى خدمات الصحة السلوكية (PDF) 21/08/2009

طلب الاختبار النفسي (PDF) : 19/06/2018  

نموذج إعادة التقديم (PDF) : 12/1/2022   

تنسيق تحويل SA FPS لنموذج الشيك (PDF)

تنسيق تحويل SA FPS لنموذج تحويل الأموال الإلكتروني (PDF)

طلب التصريح المستمر بإقامة المهارة (PDF) : 19/06/2018   

نموذج الإحالة المتخصصة (PDF) : 26/06/2018 

قبول التخلص من السموم تحت الحاد (PDF) : 11/10/2021

موارد التوجيهات المتقدمة (الإنجليزية) (PDF) : 4/6/2018

موارد التوجيهات المتقدمة (الإسبانية) (PDF) : 4/6/2018

تنسيق تحويل تنظيم الأسرة AETNA - التحقق (PDF) : 4/6/2018

تنسيق تحويل تنظيم الأسرة AETNA - تحويل الأموال الإلكتروني (PDF) : 4/6/2018

الخطط الصحية المتعاقد عليها مع AHCCCS منسقو الصحة السلوكية (PDF) : 4/6/2018 

شهادة التدريب السنوي المتعلق بالتوظيف في RBHA IHH/BHH (PDF) : 15/06/2022 جديد 

معايير الترخيص للمنشأة السكنية للصحة السلوكية للبالغين (PDF) : 4/6/2018

معايير الترخيص للمنشأة السكنية للصحة السلوكية للأطفال والمراهقين (PDF) : 4/6/2018

نموذج إحالة إدارة الرعاية (PDF) : 28/1/2021 جديد 

البروتوكول التعاوني مع مراقبة البالغين (PDF) : 6/5/2018

البروتوكول التعاوني لتنسيق الرعاية مع برامج خدمات إعادة تأهيل الأطفال (CRS) التابعة لشركة UnitedHealthcare (PDF): 6/5/2018

بروتوكول التعاون مع إدارة سلامة الطفل (PDF) : 6/5/2018 

بروتوكول التعاون مع إدارة الأمن الاقتصادي/قسم الإعاقات النمائية (DES/DDD) - الأطفال والكبار (PDF): 6/5/2018

بروتوكول التعاون مع إدارة مراقبة الأحداث في مقاطعة ماريكوبا (PDF) : 6/5/2018 

بروتوكول التعاون مع نظام الرعاية الصحية فينيكس فيرجينيا (PVAHCS) (PDF) : 6/5/2018

البروتوكولات التعاونية 2021 AHCCCS وADES-RSA على مستوى الولاية (PDF) : 22/12/2021 جديد

بروتوكول التعاون مع إدارة الإصلاحيات في ولاية أريزونا (PDF) : 6/5/2018

بروتوكول التعاون مع نظام الرعاية الصحية لإدارة المحاربين القدامى (PDF) : 11/7/2018

خدمات التدخل في الأزمات المقدمة في أقسام الطوارئ (PDF) : 11/06/2018

العلاج بالصدمات الكهربائية (ECT) معايير الضرورة الطبية (PDF) : 11/06/2018

تنسيق تحويل Mercy RBHA للشيك (PDF) : 11/06/2018

تنسيق تحويل Mercy RBHA للتحويل الإلكتروني (PDF) : 11/06/2018

مزود معادلة الدورة (PDF) : 11/06/2018

تسليمات المزود (PDF) : 11/06/2018

تسليمات مقدم الخدمة أخصائي دعم الأقران/قائمة المهام المتخصصة في دعم الاسترداد (PDF) : 11/06/2018

معايير الضرورة الطبية للاختبارات النفسية والعصبية (PDF) : 11/06/2018

خطة الصحة الحادة T/RBHA ومعلومات الاتصال بمنسق مقدم الخدمة (PDF) : 11/06/2018

طلب كتيب الأعضاء

نموذج طلب دليل الأعضاء

أشكال أخرى

تقرير التأهيل النفسي لـ ACC: 15/06/2022  جديد  

شهادة التسليم الخاصة بتقارير إعادة التأهيل النفسي التابعة لـ ACC (PDF) : 15/06/2022 جديد 

نموذج أداة فحص معايير الخروج من ACT (PDF) : 13/06/2018

ACT-RBHA RSA/VR تنسيق الإحالة (PDF) : 13/06/2018

يدعم فريق ACT Team Residential/Flex Care/CLP مع ACT الخارجي النموذج التكميلي (PDF) : 13/06/2018

مراجعة ADCS لمدة 60 يومًا (PDF) : 11/4/2019

نماذج ADCS (PDF) : 11/4/2019

تقرير تقييم المرضى الداخليين لـ ADCS (PDF) : 11/4/2019

تقرير تقييم العيادات الخارجية لـ ADCS (PDF) : 11/4/2019

بيان ADCS من المدير الطبي (PDF) : 11/4/2019

تطبيق HCTC للبالغين (PDF) : 13/06/2018

نموذج التوجيه المتقدم (الإنجليزية) (PDF): 13/06/2018

نموذج التوجيه المتقدم (الإسبانية) (PDF) : 13/06/2018

أداة تدقيق المخطط السريري للصحة السلوكية من AHCCCS : 7/3/2022

تطبيق مرفق منظمة AzAHP (PDF) : 8/5/2021 

نموذج بيانات الممارسين في AzAHP (PDF) : 16/8/2021 

قالب قائمة مقدمي خدمة AzAHP : 4/9/2019 

حجز السرير أو طلب الإجازة العلاجية للمستوى الأول RTC (PDF) : 12/06/2018

تطبيق الجسر إلى السكن الدائم (PDF) : 20/06/2018

قائمة مراجعة خطة استمرارية الأعمال وإدارة الحوادث (PDF) : 20/06/2018

شهادة الحاجة (CON) (PDF) : 10/2/2019  

المراجعة السريرية للأطفال والمراهقين لمدة 45 يومًا لاستمرار المرافق السكنية السابقة (PDF) : 20/06/2018

مراجعة سريرية لمدة 60 يومًا للأطفال والمراهق للحصول على إذن مسبق بالإقامة المستمرة من HCTC (PDF)

تطبيق الحياة المجتمعية (PDF): 20/06/2018

نموذج مراجعة الحالة المعقدة (PDF) : 20/06/2018

الموافقة على تقييم مستوى الرعاية (الإنجليزية) (PDF) : 20/06/2018

الموافقة على تقييم مستوى الرعاية (الإسبانية) (PDF) : 20/06/2018

الموافقة على العلاج بالصدمات الكهربائية (ECT) (PDF) : 20/06/2018

الموافقة على العلاج (الإنجليزية) (PDF) : 7/1/2018

الموافقة على العلاج (عربي) (PDF) : 10/06/2020 

الموافقة على التعقيم - المرفق أ (PDF) : 8/06/2018

نماذج شبكة الاستجابة للأزمات (PDF) : 11/06/2018

النموذج الديموغرافي (PDF) : 22/06/2018

نموذج طلب معيار الترخيص المسبق من بورصة دبي للطاقة (PDF) : 22/06/2018

طلب تصريح مسبق من ECT (PDF) : 22/06/2018  

قالب العينة السريرية EPSDT : 2/2022

نموذج طلب توريد EPSDT (PDF) : 22/03/2022

نموذج طلب الإخلاء والانتقال والمرافق (PDF) : 18/07/2022 جديد

نموذج إحالة إدارة الرعاية الخارجية لـ ACC (PDF) : 8/4/2020 

نموذج إحالة برنامج الواصف الحصري (PDF) : 16/10/2018

طلب تمديد المساعدة الفندقية (PDF) : 18/07/2022 جديد

طلب مساعدة الفندق (PDF) : 18/07/2022 جديد

نموذج الموافقة على استئصال الرحم (PDF) : 12/06/2018

نموذج نقل عميل PNO بين الوكالات (PDF) : 22/06/2018

التقييم النفسي من المستوى الثاني PASRR (PDF) : 22/06/2018

نموذج طلب تغيير PCP الخاص بالعضو (PDF) : 22/06/2018

إخطار Mercy Care بشأن قبول BHRF للبالغين وBHTH للبالغين (PDF) : 12/8/2020 

إخطار Mercy Care لقبول الأطفال والمراهقين BHIF وBHRT وTFC (PDF): 12/8/2020  

نموذج التسجيل في بوابة الويب الخاصة بـ Mercy Care (PDF) : 11/06/2021

نموذج التسجيل في بوابة الويب الخاصة بـ Mercy Care (غير مكافئ) (PDF) : 11/06/2021

نموذج اتصال Mercy Care RBHA SFTP (PDF) : 30/06/2022 جديد

سجل المواعيد الفائتة (PDF) : 13/8/2018

طلب المساعدة في التنقل (PDF) : 18/07/2022 جديد

قالب الشبكة الانتقالية لتغيير مواد الشبكة (PDF) : 22/06/2018  

المكملات الغذائية عن طريق الفم - الأعضاء بعمر 21 عامًا فما فوق (PDF) : 12/06/2018

نموذج الفترة المحيطة بالولادة (PDF) : 23/10/2019

PNO/الوكالة/POC Up (PDF)

نموذج طلب تصريح مسبق من بورصة دبي للطاقة (PDF) : 17/03/2022 

نموذج الترخيص المسبق لاستخدام المواد في الأغراض السكنية (PDF) : 20/07/2021  

نموذج طلب معيار الترخيص المسبق (PDF) : 17/03/2022 

تصريح مسبق لتنظيم الأسرة (PDF)

تصريح مسبق لعلاج اضطراب الأكل لدى المرضى الداخليين (PDF) : 22/06/2018

نموذج طلب تصريح مسبق للعلاج والصحة المنزلية (PDF) : تم التحديث بتاريخ 29/07/2022

طلب الترخيص المسبق لخدمات ABA (PDF) : 28/01/2020

طلب الترخيص المسبق لـ BHRF وABHTH (PDF) : 27/11/2020 

نموذج طلب تصريح مسبق للأطفال والمراهقين BHIF، BHRF، HCTC (PDF) : 20/06/2020 

نموذج برنامج مساعدة مقدمي الخدمة (PDF) : 22/06/2018

مجلس مراجعة الأمن النفسي/التقرير الشهري للإصدار المشروط لمبادرة التعليم العالمية (PDF) : 12/06/2017

نموذج معلومات زيارة الطبيب النفسي (PDF) : 22/06/2018

الترخيص المسبق للاختبار النفسي العصبي (PDF) : 22/06/2018

نموذج تنسيق الإحالة RBHA وRSA/VR (PDF) : 12/06/2018  

شهادة التأهيل النفسي من RBHA (PDF) : 14/06/2022 

تقرير إعادة التأهيل النفسي RBHA : 14/06/2022 

إعادة شهادة الحاجة (RON) (PDF) : 25/06/2018

نموذج إحالة ريكوفيا (PDF) : 25/06/2018

طلب الدعم المباشر أو خدمات مقدمي الخدمات المتخصصة (PDF) : 25/06/2018 

نموذج إعادة التقديم (PDF) : 12/1/2022

طلب إسكان المواقع المتفرقة (PDF) : 25/06/2018  

نموذج الإبلاغ الفردي عن العزل والتقييد (PDF) : 25/06/2018  

تفويض طلب الخدمة: تراخيص تنظيم الأسرة (PDF)

طلب استمرار الترخيص لمنشأة التمريض الماهرة (PDF) : 25/06/2018

قائمة مراجعة حزمة تقييم SMI (PDF) : 26/06/2018

نموذج الإحالة المتخصصة (PDF) : 26/06/2018

خطة العلاج الخاصة للإعطاء القسري للأدوية (PDF) : 12/10/2020

نموذج قبول التخلص من السموم تحت الحاد (PDF) : 11/10/2021 

تقرير التقدم الشهري لدار الرعاية الإشرافية (PDF) : 26/06/2018

نموذج طلب تصريح مسبق للعلاج والصحة المنزلية (PDF) : 26/06/2018

تقديم نموذج طلب التنازل في الوقت المناسب (PDF) : 18/01/2019

تطبيق المعيشة والتخطيط الانتقالي (PDF) : 13/06/2018

تقرير نصف شهري لتتبع الخدمة لمدة واحد وعشرين يومًا مع التعليمات (PDF) : 26/06/2018

VI-SPDA (PDF) 30/04/18

نموذج ملف تعريف النشاط المهني -RS فقط (الإنجليزية) (PDF) : 7/06/2019

نموذج ملف تعريف النشاط المهني -RS فقط (الإسبانية) (PDF) : 7/06/2019  

التنازل عن تحديد أهلية SMI لمدة 3 أيام (الإنجليزية) (PDF) : 26/06/2018

التنازل عن تحديد أهلية SMI لمدة 3 أيام (بالإسبانية) (PDF) : 26/06/2018

أداة تدقيق المخطط السريري للصحة السلوكية من AHCCCS : 3/7/2022 جديد 

تطبيق المنشأة التنظيمية لـ AzAHP (PDF) : 8/5/2021 

نموذج بيانات الممارسين في AzAHP (PDF) : 16/8/2021

ورقة عمل الملخص الشهري لجراحة السمنة (PDF) :  20/06/2018 

المكملات الغذائية التجارية عن طريق الفم (أعضاء EPSDT) (PDF) : 20/06/2018

نموذج مراجعة الحالة المعقدة (PDF) : 20/06/2018 

الموافقة على التعقيم (PDF) : 12/06/2018

نموذج طلب تصريح مسبق من ECT (PDF) : 4/9/2021 

قالب العينة السريرية EPSDT : 2/2022

نموذج طلب توريد EPSDT (PDF) : 22/03/2022

نموذج إحالة برنامج الواصف الحصري (PDF) : 16/10/2018

نموذج إحالة إدارة الرعاية الخارجية لـ DCS CHP (PDF) : 4/8/2021

نموذج الموافقة على استئصال الرحم (PDF) : 12/06/2018

إخطار Mercy Care بشأن قبول BHRF للبالغين وBHTH للبالغين (PDF) : 12/8/2020 

إخطار Mercy Care لقبول الأطفال والمراهقين BHIF وBHRT وTFC (PDF) : 12/8/2020 

تنسيق تحويل الرعاية الكاملة من Mercy Care لنموذج الفحص (PDF) :  20/06/2018 

تنسيق تحويل الرعاية الكاملة من Mercy Care لنموذج تحويل الأموال الإلكتروني (PDF) : 20/06/2018

نموذج التسجيل في البوابة الإلكترونية لموفر Mercy Care (PDF) : 15/04/2021 

نموذج التسجيل في البوابة الإلكترونية لموفر Mercy Care (بدون اسم) (PDF) : 15/04/2021 

سجل المواعيد الفائتة (PDF) : 8/7/2018

المكملات الغذائية عن طريق الفم (للأعضاء الذين تبلغ أعمارهم 21 عامًا فما فوق) (PDF) : 12/06/2018 

نموذج طلب تغيير PCP (PDF) : 29/8/2019

نموذج الإحالة في الفترة المحيطة بالولادة (PDF) : 23/10/2019

إذن مسبق: التجارب السريرية :  5/1/2023 

نموذج طلب تصريح مسبق من بورصة دبي للطاقة (PDF) : 17/3/2022 محدث 

نموذج الترخيص المسبق لاستخدام المواد في الأغراض السكنية (PDF) : 20/07/2021

نموذج طلب معيار الترخيص المسبق (PDF) : 17/3/2022 محدث

نموذج طلب تصريح مسبق للعلاج والصحة المنزلية (PDF) : تم التحديث بتاريخ 29/07/2022

طلب الترخيص المسبق لخدمات ABA (PDF) : 4/9/2021 

نموذج طلب تصريح مسبق لـ BHRF وABHTH للبالغين (PDF) : 27/11/2020

نموذج طلب تصريح مسبق للأطفال والمراهقين BHIF، BHRF، HCTC (PDF) : 19/06/2020

نموذج طلب تصريح مسبق لاستخدام المواد في الأغراض السكنية (PDF) : 20/07/2021

برنامج مساعدة مقدمي الخدمة (PDF) : 19/06/2018

الإحالة إلى خدمات الصحة السلوكية (PDF)

طلب الاختبار النفسي (PDF) : 19/06/2018

نموذج إعادة التقديم (PDF) : 19/06/2018 

تنسيق تحويل SA FPS لنموذج الشيك (PDF)

تنسيق تحويل SA FPS لنموذج تحويل الأموال الإلكتروني (PDF)

طلب التصريح المستمر بإقامة المهارة (PDF) : 19/06/2018

نموذج الإحالة المتخصصة (PDF) : 26/06/2018

 

ملفات شبكة الموفر


يمكنك الوصول إلى ملفات JSON الخاصة بمقدمي خدمات Mercy Care DCS CHP (مايو 2022) . يمكنك تنزيلها لمراجعة البيانات.

أداة تدقيق المخطط السريري للصحة السلوكية من AHCCCS : 3/7/2022 جديد 

تطبيق مرفق منظمة AzAHP (PDF) : 8/5/2021 جديد 

 نموذج بيانات الممارسين في AzAHP (PDF) : 16/8/2021 جديد

قالب قائمة مقدمي خدمة AzAHP : 4/9/2019

ورقة عمل الملخص الشهري لجراحة السمنة (PDF) : 20/06/2018

نموذج إحالة إدارة الرعاية (PDF) : 28/1/2021 جديد 

المكملات الغذائية التجارية عن طريق الفم (أعضاء EPSDT) (PDF) :20/06/2018

نموذج مراجعة الحالة المعقدة (PDF) : 12/06/2018 

الموافقة على التعقيم (PDF) : 12/06/2018

نموذج طلب تصريح مسبق من ECT (PDF) : 20/06/2018

قالب العينة السريرية EPSDT : 2/2022 

نموذج طلب توريد EPSDT (PDF) : 22/03/2022

نموذج إحالة برنامج الواصف الحصري (PDF) : 16/10/2018

نموذج الموافقة على استئصال الرحم (PDF) : 12/06/2018

تنسيق تحويل الرعاية الكاملة من Mercy Care لنموذج الفحص (PDF) : 20/06/2018

تنسيق تحويل الرعاية الكاملة من Mercy Care لنموذج تحويل الأموال الإلكتروني (PDF) : 20/06/2018 

إخطار Mercy Care بشأن قبول BHRF للبالغين وBHTH للبالغين (PDF) : 12/0/2020 جديد 

إخطار Mercy Care لقبول الأطفال والمراهقين BHIF وBHRF وTFC (PDF) : 12/0/2020 جديد 

نموذج التسجيل في البوابة الإلكترونية لموفر Mercy Care (PDF) : 15/04/2021 محدث

 نموذج التسجيل في البوابة الإلكترونية لموفر Mercy Care (بدون اسم) (PDF) : 15/04/2021 محدث 

سجل المواعيد الفائتة (PDF) : 13/8/2018 

المكملات الغذائية عن طريق الفم (للأعضاء الذين تبلغ أعمارهم 21 عامًا فما فوق) (PDF) : 12/06/2018

نموذج طلب تغيير PCP (PDF) : 19/06/18

نموذج الإحالة في الفترة المحيطة بالولادة (PDF) : 20/06/2018

إذن مسبق: نموذج طلب بورصة دبي للطاقة (PDF) : 20/07/2021 جديد 

نموذج الترخيص المسبق لاستخدام المواد في الأغراض السكنية (PDF) : 17/3/2022 محدث

إذن مسبق: نموذج الطلب القياسي (PDF) : تم التحديث بتاريخ 29/07/2022

إذن مسبق: نموذج طلب العلاج والصحة المنزلية (PDF) : 28/1/2020

طلب تصريح مسبق لخدمات ABA (PDF)

نموذج طلب تصريح مسبق للبالغين BHRF وABHTH (PDF) : تم التحديث في 27/11/2020

نموذج طلب تصريح مسبق للأطفال والمراهقين BHIF، BHRT، HCTC (PDF) : 19/06/2020

برنامج مساعدة مقدمي الخدمة (PDF) : 19/06/2018 

الإحالة إلى خدمات الصحة السلوكية (PDF)

طلب الاختبار النفسي (PDF) : 19/06/2018 

نموذج إعادة التقديم (PDF) : 12/1/2022 

تنسيق تحويل SA FPS لنموذج الشيك (PDF)

تنسيق تحويل SA FPS لنموذج تحويل الأموال الإلكتروني (PDF)

طلب التصريح المستمر بإقامة المهارة (PDF) : 19/06/2018

نموذج إحالة متخصص (PDF) :26/06/2018 

نموذج قبول التخلص من السموم تحت الحاد (PDF) : 11/10/2021 جديد 

أداة تدقيق مخطط الصحة السلوكية AHCCCS : 3/7/2022 جديد 

تطبيق مرفق منظمة AzAHP (PDF) : 8/5/2021 جديد 

نموذج بيانات الممارسين في AzAHP (PDF) : 16/8/2021 جديد 

قالب قائمة مقدمي خدمة AzAHP : 4/9/2019

ورقة عمل الملخص الشهري لجراحة السمنة (PDF) : 20/06/2018

المكملات الغذائية التجارية عن طريق الفم (أعضاء EPSDT) (PDF) : 20/06/2018

نموذج طلب حالة معقدة (PDF) : 12/06/2018

الموافقة على التعقيم (PDF) : 12/06/2018 

نموذج طلب تصريح مسبق من ECT (PDF) : 20/06/2018

قالب العينة السريرية EPSDT : 2/2022

نموذج طلب توريد EPSDT (PDF) : 22/03/2022

نموذج إحالة برنامج الواصف الحصري (PDF) : /16/2018

نموذج إحالة إدارة الرعاية الخارجية لـ ACC (PDF) : 8/4/2021 جديد 

نموذج الموافقة على استئصال الرحم (PDF) : 12/06/2018

تنسيق تحويل الرعاية الكاملة من Mercy Care لنموذج الفحص (PDF) : 20/06/2018

تنسيق تحويل الرعاية الكاملة من Mercy Care لنموذج تحويل الأموال الإلكتروني (PDF) : 20/06/2018

إخطار Mercy Care بشأن قبول BHRF للبالغين وBHTH للبالغين (PDF) : 12/0/2020 جديد 

إخطار Mercy Care لقبول الأطفال والمراهقين BHIF وBHRT وTFC (PDF) : 12/0/2020 جديد 

نموذج التسجيل في البوابة الإلكترونية لموفر Mercy Care (PDF) : 15/04/2021 محدث

نموذج التسجيل في البوابة الإلكترونية لموفر Mercy Care (بدون اسم) (PDF) : 15/04/2021 محدث

سجل المواعيد الفائتة (PDF) : 8/7/2018

المكملات الغذائية عن طريق الفم (للأعضاء الذين تبلغ أعمارهم 21 عامًا فما فوق) (PDF) : 12/06/2018

نموذج طلب تغيير PCP (PDF) : 19/06/18

نموذج الإحالة في الفترة المحيطة بالولادة (PDF) : 20/06/2018

إذن مسبق: نموذج طلب خدمة تنظيم الأسرة من Aetna (PDF)

إذن مسبق: نموذج طلب بورصة دبي للطاقة (PDF) : 19/06/2018  

نموذج الترخيص المسبق لاستخدام المواد في الأغراض السكنية (PDF) : 20/07/2021 جديد

إذن مسبق: نموذج الطلب القياسي (PDF) : 17/3/2022 محدث  

إذن مسبق: نموذج طلب العلاج والصحة المنزلية (PDF) : تم التحديث بتاريخ 29/07/2022

طلب الترخيص المسبق لخدمات ABA (PDF) : 28/01/2020

نموذج طلب تصريح مسبق للبالغين BHRF وABHTH (PDF) : تم التحديث في 27/11/2020 

نموذج طلب تصريح مسبق للأطفال والمراهقين BHIF، BHRF، HCTC (PDF) : 19/06/2020

برنامج مساعدة مقدمي الخدمة (PDF) : 19/06/2018

الإحالة إلى خدمات الصحة السلوكية (PDF)

طلب الاختبار النفسي (PDF) : 19/06/2018

نموذج إعادة التقديم (PDF) : 12/06/2022

تنسيق تحويل SA FPS لنموذج الشيك (PDF)

تنسيق تحويل SA FPS لنموذج التحويل الإلكتروني (PDF)

طلب التصريح المستمر بإقامة المهارة (PDF) : 19/06/2018

نموذج الإحالة المتخصصة (PDF) : 26/06/2018 

نموذج قبول التخلص من السموم تحت الحاد (PDF) : 11/10/2021 جديد

نموذج زيارة الصحة السنوية (PDF) : 1/4/2019

نموذج تعيين ممثل (PDF) : 1/3/2019 

تطبيق مرفق منظمة AzAHP (PDF) : 8/5/2021 جديد

نموذج بيانات الممارسين في AzAHP (PDF) : 16/8/2021 جديد 

قالب قائمة مقدمي خدمة AzAHP : 4/9/2019

ورقة عمل الملخص الشهري لجراحة السمنة (PDF) : 12/06/2018 

نموذج إحالة الصحة السلوكية (PDF) : 13/06/2018

نموذج طلب تصريح مسبق من ECT (PDF) : 13/06/2018 

نموذج إحالة إدارة الرعاية الخارجية لـ MCA (PDF) : 8/4/2021 جديد

معلومات رعاية المسنين لخطط الجزء د (PDF) : 18/11/2019 

نموذج التنازل عن مسؤولية Medicare (PDF) : 19/06/2018

تنسيق تحويل Mercy Care Advantage لنموذج الشيك (PDF) : 19/06/2018 

تنسيق تحويل Mercy Care Advantage لنموذج التحويل الإلكتروني (PDF) : 19/06/2018

نموذج التسجيل في البوابة الإلكترونية لموفر Mercy Care (PDF) : 15/04/2021 محدث 

نموذج التسجيل في البوابة الإلكترونية لموفر Mercy Care (بدون اسم) (PDF) : 15/04/2021 محدث

سجل المواعيد الفائتة (PDF) : 13/8/2018 

نموذج طلب تغيير PCP (PDF) : 29/8/2019

إذن مسبق: نموذج طلب بورصة دبي للطاقة (PDF) : 17/3/2022 محدث 

إذن مسبق: نموذج الطلب القياسي (PDF) : 17/3/2022 محدث

إذن مسبق: نموذج طلب العلاج والصحة المنزلية (PDF) : 29/07/2022 محدث 

نموذج برنامج مساعدة مقدمي الخدمة (PDF) : 19/06/2018

طلب نموذج الاختبار النفسي (PDF) : 19/06/2018 

نموذج إعادة التقديم (PDF) : 12/1/2022

نموذج طلب استمرار تصريح إقامة المهارة (PDF) : 19/06/2018 

هل لديك أي أسئلة؟

تحقق من دليل المزود الخاص بك للحصول على الإجابات. أو اتصل بنا .