النماذج

نماذج مقدمي خدمات مهمة

*** إخطار مهم *** تم تغيير نماذج تسجيل ERA وEFT. التسجيل من خلال تنزيل النماذج الورقية.

هل تحتاج إلى مساعدة؟ لطرح أسئلة بخصوص النماذج أو للتحقق من حالة التسجيل، يرجى الاتصال بعلاقات مقدمي الخدمات على الرقم 602-263-3000.

يمكنك أيضًا إرسال رسالة لنا عبر موقعنا على الويب باستخدام نموذج الاتصال بنا.

سواء كنت تريد تقديم مطالبة أو إبلاغنا بتغيير في العنوان أو طلب تصريح مسبق لعلاج معين، فإن تعبئة النماذج الضرورية ستساعدنا في الاستجابة لاحتياجاتك بسرعة وكفاءة. ما عليك إلا النقر فوق اسم النموذج المناسب أدناه للبدء

طلب تقديم AzAHP Organizational-Facilityتاريخ المستند:  08/05/2021   جديد

نموذج بيانات الممارسين الخاص بـ AzAHP   تاريخ المستند:  08/16/2021  جديد  

نموذج قائمة مقدمي الخدمات في AzAHP تاريخ المستند:  09/04/2019 

ورقة عمل شهرية لملخص جراحة علاج البدانة   تاريخ المستند:  06/20/2018

نموذج إحالة إدارة الرعاية   تاريخ المستند:  01/28/2021  جديد

المكملات الغذائية الفموية التجارية (أعضاء الفحص الدوري والمبكر والعلاج التشخيصي EPSDT)   تاريخ المستند:  06/20/2018

نموذج مراجعة الحالات المعقدة تاريخ المستند:  06/12/2018

الموافقة على التعقيم   تاريخ المستند:  06/12/2018 

نموذج الطلب للتصريح المسبق للمعالجة بالصدمة الكهربائية (ECT)   تاريخ المستند:  06/20/2018

نموذج تحويل الأموال الإلكتروني (EFT)   تاريخ المستند:  06/28/2021 

نموذج إشعار التحويلات الإلكترونية (ERA)   تاريخ المستند:  06/16/2021 

نماذج معايير ومتابعة EPSDTتاريخ المستند:  03/15/2019 

نموذج طلب إمداد EPSDT   تاريخ المستند:  06/20/2018

نموذج الإحالة لبرنامج وصفة الأدوية الطبية الحصريتاريخ المستند:  10/16/2018 

نموذج الموافقة على استئصال الرحم   تاريخ المستند:  06/12/2018 

نموذج تحويل Mercy Care Complete Care إلى نموذج شيك تاريخ المستند:  06/20/2018

نموذج تحويل Mercy Care Complete Care إلى نموذج تحويل الأموال الإلكتروني (EFT)   تاريخ المستند:  06/20/2018

إخطار Mercy Care لدخول بالغين BHRF وبالغين BHTH إلى المستشفى  تاريخ المستند:  12/08/2020  جديد

إخطار Mercy Care لدخول أطفال ومراهقين BHIF و BHRT و TFC إلى المستشفى  تاريخ المستند:  12/08/2020  جديد

نموذج تسجيل مدخل ويب مقدمي خدمات Mercy Care  تاريخ المستند:  04/15/2021  تم التحديث  

نموذج تسجيل مدخل ويب مقدمي خدمات Mercy Care (غير المشاركين) تاريخ المستند:  04/15/2021  تم التحديث 

المكملات الغذائية الفموية (الأعضاء في سن 21 عامًا وأكبر)  تاريخ المستند:  06/12/2018 

نموذج طلب تغيير مقدم الرعاية الأولية  تاريخ المستند:  06/19/18

نموذج إحالة الفترة المحيطة بالولادةتاريخ المستند:  06/20/2018

التصريح المسبق: نموذج طلب خدمات تنظيم الأسرة في Aetna

التصريح المسبق: نموذج طلب المعدات الطبية المعمرة (DME)  تاريخ المستند:  06/19/2018

Prior Authorization Form for Substance Use Residential Document Date:  07/20/2021  جديد 

التصريح المسبق: نموذج الطلب القياسي  تاريخ المستند:  06/19/2018   

التصريح المسبق: نموذج طلب العلاج والرعاية الصحية المنزليةتاريخ المستند:  11/13/2020   تم التحديث

بخصوص طلب التصريح المسبق لخدمات ABA تاريخ المستند:  01/28/2020  

نموذج طلب تصريح مسبق لبالغي BHRF و ABHTH تاريخ المستند:  11/27/2020   تم التحديث

نموذج طلب تصريح مسبق لأطفال ومراهقي BHIF و BHRT و HCTC تاريخ المستند:  06/19/2020  

برنامج مساعدات مقدمي الخدمات  تاريخ المستند:  06/19/2018 

إحالة للحصول على خدمات الصحة السلوكية

طلب إجراء اختبار نفسي  تاريخ المستند:  06/19/2018 

نموذج إعادة الإرسال تاريخ المستند:  06/19/2018

نموذج تحويل SA FPS إلى نموذج شيك

نموذج تحويل SA FPS إلى نموذج تحويل الرصيد الإلكتروني

طلب إذن للبقاء في دار الرعاية الماهرة   تاريخ المستند:  06/19/2018  

نموذج الإحالة إلى الأخصائيين   التاريخ: 06/26/2018