النماذج
نماذج مقدمي خدمات مهمة
*** إخطار مهم *** تم تغيير نماذج تسجيل ERA وEFT. التسجيل من خلال تنزيل النماذج الورقية.
هل تحتاج إلى مساعدة؟ لطرح أسئلة بخصوص النماذج أو للتحقق من حالة التسجيل، يرجى الاتصال بعلاقات مقدمي الخدمات على الرقم 602-263-3000.
يمكنك أيضًا إرسال رسالة لنا عبر موقعنا على الويب باستخدام نموذج الاتصال بنا.
سواء كنت تريد تقديم مطالبة أو إبلاغنا بتغيير في العنوان أو طلب تصريح مسبق لعلاج معين، فإن تعبئة النماذج الضرورية ستساعدنا في الاستجابة لاحتياجاتك بسرعة وكفاءة. ما عليك إلا النقر فوق اسم النموذج المناسب أدناه للبدء
طلب تقديم مرفق الخطط الصحية لجمعية أريزونا AzAHP تاريخ المستند: 02/03/2020
نموذج البيانات المؤسسية الخاص بـ AzAHP تاريخ المستند: 02/03/2020
نموذج بيانات الممارسين الخاص بـ AzAHP تاريخ المستند: 02/03/2020
نموذج قائمة مقدمي الخدمات في AzAHP تاريخ المستند: 09/04/2019
ورقة عمل شهرية لملخص جراحة علاج البدانة تاريخ المستند: 06/20/2018
نموذج إحالة إدارة الرعاية تاريخ المستند: 01/28/2021 جديد
المكملات الغذائية الفموية التجارية (أعضاء الفحص الدوري والمبكر والعلاج التشخيصي EPSDT) تاريخ المستند: 06/20/2018
نموذج مراجعة الحالات المعقدة تاريخ المستند: 06/12/2018
الموافقة على التعقيم تاريخ المستند: 06/12/2018
نموذج الطلب للتصريح المسبق للمعالجة بالصدمة الكهربائية (ECT) تاريخ المستند: 06/20/2018
نموذج تحويل الأموال الإلكتروني (EFT) تاريخ المستند: 01/11/2019
نموذج إشعار التحويلات الإلكترونية (ERA) تاريخ المستند: 06/16/2021
نماذج معايير ومتابعة EPSDTتاريخ المستند: 03/15/2019
نموذج طلب إمداد EPSDT تاريخ المستند: 06/20/2018
نموذج الإحالة لبرنامج وصفة الأدوية الطبية الحصريتاريخ المستند: 10/16/2018
نموذج الموافقة على استئصال الرحم تاريخ المستند: 06/12/2018
نموذج تحويل Mercy Care Complete Care إلى نموذج شيك تاريخ المستند: 06/20/2018
نموذج تحويل Mercy Care Complete Care إلى نموذج تحويل الأموال الإلكتروني (EFT) تاريخ المستند: 06/20/2018
إخطار Mercy Care لدخول بالغين BHRF وبالغين BHTH إلى المستشفى تاريخ المستند: 12/08/2020 جديد
إخطار Mercy Care لدخول أطفال ومراهقين BHIF و BHRT و TFC إلى المستشفى تاريخ المستند: 12/08/2020 جديد
نموذج تسجيل مدخل ويب مقدمي خدمات Mercy Care تاريخ المستند: 04/15/2021 تم التحديث
نموذج تسجيل مدخل ويب مقدمي خدمات Mercy Care (غير المشاركين) تاريخ المستند: 04/15/2021 تم التحديث
المكملات الغذائية الفموية (الأعضاء في سن 21 عامًا وأكبر) تاريخ المستند: 06/12/2018
نموذج طلب تغيير مقدم الرعاية الأولية تاريخ المستند: 06/19/18
نموذج إحالة الفترة المحيطة بالولادةتاريخ المستند: 06/20/2018
التصريح المسبق: نموذج طلب خدمات تنظيم الأسرة في Aetna
التصريح المسبق: نموذج طلب المعدات الطبية المعمرة (DME) تاريخ المستند: 06/19/2018
نموذج الإذن المسبق الخاص بمواد الإدمان للأماكن السكنية تاريخ المستند: 06/07/2021 جديد
التصريح المسبق: نموذج الطلب القياسي تاريخ المستند: 06/19/2018
التصريح المسبق: نموذج طلب العلاج والرعاية الصحية المنزليةتاريخ المستند: 11/13/2020 تم التحديث
بخصوص طلب التصريح المسبق لخدمات ABA تاريخ المستند: 01/28/2020
نموذج طلب تصريح مسبق لبالغي BHRF و ABHTH تاريخ المستند: 11/27/2020 تم التحديث
نموذج طلب تصريح مسبق لأطفال ومراهقي BHIF و BHRT و HCTC تاريخ المستند: 06/19/2020
برنامج مساعدات مقدمي الخدمات تاريخ المستند: 06/19/2018
إحالة للحصول على خدمات الصحة السلوكية
طلب إجراء اختبار نفسي تاريخ المستند: 06/19/2018
نموذج إعادة الإرسال تاريخ المستند: 06/19/2018
نموذج تحويل SA FPS إلى نموذج شيك
نموذج تحويل SA FPS إلى نموذج تحويل الرصيد الإلكتروني
طلب إذن للبقاء في دار الرعاية الماهرة تاريخ المستند: 06/19/2018
نموذج الإحالة إلى الأخصائيين التاريخ: 06/26/2018