الصيدلية

Mail order pharmacy services
Your patients don't have to leave their homes to get their medications. They can get their medications mailed to them. Or, if they prefer, they can get the medications mailed to their provider's office. They can start the mail-order process by completing a mail-order request form or signing up online. 

By mail
They can call Mercy Care RBHA Member Services at 1-800-564-5465; (TTY/TDD 711) to request a mail-order form. Or, download a mail-order service form here: English | Spanish

Online
They can also register for mail order with CVS Caremark at www.caremark.com. Once they've registered, they can order refills, renew prescriptions and check their orders.

Prescription Drug Benefits Pharmacy Network Changes effective February 3, 2020

Effective February 3, 2020, Mercy Care Medicaid members will be transitioned to a network with CVS Caremark that continues to meet member access requirements but may offer fewer pharmacy providers.

As of February 3, 2020, Walgreens Pharmacy will no longer be in Mercy Care’s Medicaid pharmacy network. Mercy Care network pharmacies include:

  • Any CVS Pharmacy® (including those inside Target® stores), Walmart, Safeway, Fry’s, Albertson’s and Sam’s Club
  • Most local neighborhood pharmacies
  • Many hospital pharmacies

Our Medicaid pharmacy network directory is available on our website at www.mercycareaz.org.
Click on “Find a Provider/Pharmacy”. Please be aware that Walgreens pharmacies will still show in the directory until February 2. Members may also contact Mercy Care Member Services for assistance in locating a pharmacy near them.

What this means to you:

  • If you electronically transmit or call in prescriptions for members, please be sure the pharmacy is not a Walgreens pharmacy on or after February 3, 2020.

If you have questions or require more information, please contact your Provider Relations representative.

IMPORTANT: Read this notice regarding pharmacy network changes

Learn more about member drug benefits, view formularies and formulary updates. Help your patients get the prescription drugs they need in an easy and cost effective way. 

تتمتع الآن بالقدرة على استخدام أداة البحث في كتيب الوصفات الجديدة لمعرفة الأدوية الموجودة في قوائم أدوية كتيب الوصفات. يمكنك البحث حسب اسم الدواء أو فئته. ستوضح أداة البحث حالة كتيب الوصفات والبدائل الجنيسة وما إذا كانت هناك أي متطلبات، مثل التصريح المسبق أو حدود الكمية أو الحدود العمرية. يمكن أن تتغير كتيبات الوصفات.

تنزيل كتيب وصفات خطة Mercy Care

March 2020

طلبات الإضافة:

  • لا شيء

طلبات الإلغاء:

  • Fluoritab Dro 0.125mg
  • Prenatal Without A Vit W/ Fe Fumarate-Folic

التحديثات الأخرى:

  • لا شيء

 

February 2020

طلبات الإضافة:

  • Bimatoprost Sol 0.03% (Step Therapy Required)
  • Ethinyl Estradiol 0.015mg and Etonogestrel 0.12mg Ring
  • Everolimus Tab 2.5mg (PA Required)
  • Everolimus Tab 5mg (PA Required)
  • Everolimus Tab 7.5mg (PA Required)
  • Flebogamma Dif 5% Vial (PA Required)
  • Hydrocortisone 1% Ointment
  • Travoprost Dro 0.004% (PA Required)
  • Triamcinolone 0.05% Ointment

طلبات الإلغاء:

  • Afinitor Tab 2.5mg
  • Afinitor Tab 5mg
  • Afinitor Tab 7.5mg
  • First-Vanco Sol 25mg/ml
  • First-Vanco Sol 50mg/ml
  • Kyleena
  • Methyclothiazide Tab 5mg
  • Mirena
  • NuvaRing 0.12-0.015mg/24hr
  • Phospholine (Echothiophate Iodide) Opth Solution 0.125%
  • Rabeprazole EC 20 Mg Cap
  • Skyla
  • Travatan Z Solution 0.004%

التحديثات الأخرى:

  • Combigan Sol 0.2/0.5% (Added Quantity Level Limit)
  • Ibandronate Inj 3mg/3ml (Added Quantity Level Limit)
  • Levofloxacin Sol 0.5% (Added Quantity Level Limit)
  • Memantine Tab HCl 10mg (Added Quantity Level Limit)
  • Memantine Tab HCl 5mg (Added Quantity Level Limit)
  • Tazarotene Cre 0.1% (Added Step Therapy Required)

 

January 2020

طلبات الإضافة:

  • Anusol-HC Cream 2.5%
  • Calc Acetate Tab 667mg
  • Clobetasol Gel 0.05% (Quantity Level Limit)
  • Derma-Smoothe/FS Oil 0.01% Body
  • Derma-Smoothe/FS Oil 0.01% Scalp
  • Eszopiclone Tab 1mg (Age Limit, Quantity Level Limit)
  • Eszopiclone Tab 2mg (Age Limit, Quantity Level Limit)
  • Eszopiclone Tab 3mg (Age Limit, Quantity Level Limit)
  • Imitrex Spr 20mg/ACT (Quantity Level Limit)
  • Imitrex Spr 5mg/ACT (Quantity Level Limit)
  • Metoprolol Tab 37.5mg
  • Sevelamer Tab 800mg
  • Zomig Spr 2.5mg (Quantity Level Limit)
  • Zomig Spr 5mg (Quantity Level Limit)

طلبات الإلغاء:

  • Calc Acetate Tab 668mg
  • Clobetasol Lot 0.05%
  • Fluocinolone Acet Oil 0.01% Body
  • Fluocinolone Acet Oil 0.01% Sc
  • Nadolol Tab 20mg
  • Nadolol Tab 40mg
  • Nadolol Tab 80mg
  • Nadolol/Bend Tab 40-5mg
  • Renagel Tab 800mg
  • Renagel Tab 400mg
  • Renvela Tab 800mg
  • Scalpicin Sol 1%
  • Sumatriptan Inj 6mg/0.5
  • Sumatriptan  Spr 20mg/Act
  • Sumatriptan  Spr 5mg/Act
  • Verapamil Cap 360mg Sr

التحديثات الأخرى:

  • لا شيء

 

November 2019

طلبات الإضافة:

  • Aminocaproic Acid Sol 0.25gm/ml

طلبات الإلغاء:

  • Amicar Sol 0.25gm/ml

التحديثات الأخرى:

  • لا شيء

 

December 2019

طلبات الإضافة:

  • Synagis Inj 100mg/ml (Age Limit, Quantity Level Limit)
  • Synagis Inj 50mg/0.5ml (Age Limit, Quantity Level Limit)

طلبات الإلغاء:

  • Benzoyl Peroxide Liq 7%

التحديثات الأخرى:

  • لا شيء

 

November 2019

طلبات الإضافة:

  • Aminocaproic Acid Sol 0.25gm/ml

طلبات الإلغاء:

  • Amicar Sol 0.25gm/ml

التحديثات الأخرى:

  • لا شيء

 

October 2019

طلبات الإضافة:

  • Aimovig Inj 70mg/ml (Prior Authorization Required)
  • Aquadeks Chw
  • Aquadeks Dro
  • Budesonide Sus 1mg/2ml (Age Limit)
  • Bupren/Nalox Sub 2-0.5mg Tab
  • Bupren/Nalox Sub 8-2mg Tab
  • Dekas Cap Essential
  • Dekas Liq Essential
  • Dekas Plus Chw
  • Dekas Plus Liq
  • Dexmethylph Tab 10mg (Age Limit, Quantity Level Limit)
  • Dexmethylph Tab 2.5mg (Age Limit, Quantity Level Limit)
  • Dexmethylph Tab 5mg (Age Limit, Quantity Level Limit)
  • Dyanavel XR Sus 2.5mg/ml (Age Limit, Quantity Level Limit)
  • Emgality Inj 120mg/ml (Prior Authorization Required)
  • Emgality Inj 120mg/ml (Prior Authorization Required)
  • Multivitamin Chw Children
  • Mvw Complete Chw
  • Mvw Complete Chw
  • Otezla Tab 10/20/30 (Prior Authorization Required)
  • Otezla Tab 30mg (Prior Authorization Required)
  • Pifeltro Tab 100mg
  • Sofos/Velpat Tab 400-100 (Prior Authorization Required)
  • Sublocade Inj 100/0.5 (Prior Authorization Required)
  • Sublocade Inj 300/1.5 (Prior Authorization Required)
  • Symjepi Inj 0.15mg (Quantity Level Limit)
  • Symjepi Inj 0.3mg (Quantity Level Limit)
  • Tudorza Pres Aer 400/Act (Quantity Level Limit)
  • Vitamax Chw
  • Vitamax Ped Dro
  • Xarelto Tab 2.5mg (Quantity Level Limit)
  • Xeljanz Tab 10mg (Prior Authorization Required)
  • Xeljanz Tab 5mg (Prior Authorization Required)

طلبات الإلغاء:

  • Advair Disku Aer 100/50
  • Advair Disku Aer 250/50
  • Advair Disku Aer 500/50
  • Aripiprazole Sol 1mg/ml
  • Aripiprazole Tab 10mg ODT
  • Aripiprazole Tab 15mg ODT
  • Dextroamphet Cap 10mg ER
  • Dextroamphet Cap 15mg ER
  • Dextroamphet Cap 5mg ER
  • Epinephrine Inj 0.15mg (Generic Adrenaclick)
  • Focalin Tab 10mg
  • Focalin Tab 2.5mg
  • Focalin Tab 5mg
  • Pulmicort Sus 1mg/2ml
  • Saphris Sub 10mg
  • Saphris Sub 2.5mg
  • Saphris Sub 5mg

التحديثات الأخرى:

  • لا شيء

 

September 2019

طلبات الإضافة:

  • Febuxostat Tab (Quantity Level Limit, Step Therapy)
  • Multiple Vitamin
  • Pediatric Multiple Vitamin
  • Pregabalin Cap (Prior Authorization Required)
  • Pregabalin Sol (Prior Authorization Required)

طلبات الإلغاء:

  • Uloric Tab
  • Lyrica Cap
  • Lyrica Sol

التحديثات الأخرى:

  • لا شيء

 

August 2019

طلبات الإضافة:

  • Adcirca – Brand only (Prior Authorization Required)
  • Alendronate Sodium Soln
  • Bicillin L-A 1200000 Unit/2ml
  • Bicillin L-A 2400000 Unit/4ml
  • Bicillin L-A 600000 Unit/ml
  • Bivigam (Prior Authorization Required)
  • Carimune NF Nanofiltered (Prior Authorization Required)
  • Cerdelga (Prior Authorization Required)
  • Elelyso (Prior Authorization Required)
  • Farxiga (Prior Authorization Required)
  • Flebogamma Dif (Prior Authorization Required)
  • Fulphila (Prior Authorization Required)
  • Gamastan S-D (Prior Authorization Required)
  • Gammagard S-D (Prior Authorization Required)
  • Gleevec – Brand only (Prior Authorization Required)
  • Hizentra (Prior Authorization Required)
  • Imbruvica Tablets (Prior Authorization Required)
  • Invokana (Prior Authorization Required)
  • Letairis – Brand only (Prior Authorization Required)
  • Leukeran (Prior Authorization Required)
  • Lidocaine Patch 4% (Quantity Level Limit)
  • Lorcaserin HCl Tab ER 24hr 20mg (Prior Authorization Required, Quantity Level Limit)
  • Miglustat (Prior Authorization Required)
  • Nplate (Prior Authorization Required)
  • ProAir – Brand only
  • Retacrit (Prior Authorization Required)
  • Revatio solution – Brand only (Prior Authorization Required for age > 12)
  • Tracleer – Brand only (Prior Authorization Required)
  • Udenyca (Prior Authorization Required)
  • Vpriv (Prior Authorization Required)

طلبات الإلغاء:

  • Arcapta Neohaler
  • Bosentan Tab For Oral Susp 32mg
  • Bupropion HCl Tab EERr 24hr 450mg
  • Butalbital-Acetaminophen-Caffeine Cap 50-300-40mg
  • Butalbital-Acetaminophen-Caffeine Cap 50-325-40mg
  • Desvenlafaxine Succinate ER
  • Emsam
  • Epinastine HCl Ophth Soln 0.05%
  • Epogen
  • Erythromycin Ethylsuccinate For Susp
  • Escitalopram Oxalate Soln
  • Etidronate Disodium
  • Etodolac Tab ER 24hr
  • Fluoxetine DR
  • Fluvoxamine Maleate ER
  • Glipizide-Metformin
  • Iclusig
  • Imatinib
  • Isocaboxazid
  • Jakafi
  • Marplan
  • Melphalan
  • Nefazodone HCl
  • Neulasta
  • Ofloxacin Otic
  • Olopatadine HCl Ophth Soln 0.2%
  • Opsumit
  • Paroxetine ER
  • Paxil Sus 10mg/5ml
  • Pexeva
  • Phenelzine Sulfate
  • Prefest
  • Procrit
  • Purixan Solution
  • Riomet
  • Segluromet
  • Steglatro
  • Striverdi Respimat
  • Tasigna
  • Thalomid
  • Tranylcypromine Sulfate
  • Tymlos
  • Tyvaso
  • Ventavis
  • Ventolin HFA
  • Viibryd
  • Zolinza

التحديثات الأخرى:

  • Azelastine Ophth Soln 0.2% (Added Quantity Level Limit)
  • Baraclude Oral Soln 0.05 mg/ml (Prior Authorization Required)
  • Butalbital-Acetaminophen-Caffeine Tab 50-325-40mg (Added Quantity Level Limit)
  • Calcipotriene Soln 0.005%, Calcipotriene cream 0.005%, Calcipotriene Oint 0.005% (Prior Authorization Required)
  • Citalopram Hydrobromide Oral Soln 10mg/5ml (Added Age Limit)
  • Evotaz Tablet 300-150mg (Added Quantity Level Limit)
  • Fluoxetine HCl Solution 20mg/5ml (Added Age Limit)
  • Sertraline HCl Oral Concentrate for Solution 20mg/ml (Added Age Limit)

 

July 2019

طلبات الإضافة:

  • Avastin Inj
  • Cefixime Cap 400mg (Quantity Level Limit)
  • Erlotinib Tab 150mg (Prior Authorization Required)
  • Herceptin Inj
  • Mesalamine Cap 400mg DR (Quantity Level Limit)
  • Penicillamine Capsule
  • Sildenafil Sus 10mg/ml (Prior Authorization Required)

طلبات الإلغاء:

  • Benziq Wash Liq 5.25%
  • Bio-Statin Cap 1000000
  • Bio-Statin Cap 500000 U
  • Bio-Statin Pow
  • Bocasal Pow
  • Calcium Carb Pow Ppt/Heav
  • Cuprimine Capsule
  • Delzicol Cap 400mg DR
  • Ergocal Cap 2500unit
  • Fluorabon Dro
  • Fluoroplex Cre 1%
  • Flura-Drops Dro 4drp=1mg
  • Gentamicin Pow Sulfate
  • Homatropine Sol 5% Op
  • Nature-Throi Tab 2gr
  • Revatio Sus 10mg/ml
  • Sod Fluoride Tab 0.5mg F
  • Sod Fluoride Tab 1mg F
  • Suprax Cap 400mg
  • Tarceva Tab 150mg

التحديثات الأخرى:

  • لا شيء


June 2019

طلبات الإضافة:

  • Docosanol Cream 10%
  • Melatonin Tab 1 Mg
  • Melatonin Tab 3 Mg
  • Melatonin Tab 5 Mg

طلبات الإلغاء:

  • Abreva Cream 10%

التحديثات الأخرى:

  • لا شيء

 

May 2019

طلبات الإضافة:

  • Concerta Tab ER (Age Limit, Quantity Level Limit)
  • Erythrom Eth Sus 400/5ml
  • Ranolazine Tab 1000mg ER (Prior Authorization Required)
  • Sirolimus Sol 1mg/ml

طلبات الإلغاء:

  • EryPed 400 Sus 400/5ml
  • Methylphenidate Tab ER
  • Methylphenidate Tab ER
  • Ranexa Tab 1000mg ER
  • Rapamune Sol 1mg/ml

التحديثات الأخرى:

  • لا شيء

 

April 2019

طلبات الإضافة:

  • Ranolazine Tab ER 500mg (Prior Authorization Required)
  • Ritalin LA Cap 20mg, 30mg, 40mg (Age Limit, Quantity Level Limit)
  • Treprostinil Sol 1mg/mL, 2.5mg/mL, 5mg/mL, 10mg/mL (Prior Authorization Required)

طلبات الإلغاء:

  • Ranexa Tab ER 500mg
  • Remodulin Sol 1mg/mL, 2.5mg/mL, 5mg/mL, 10mg/mL

 

March 2019

طلبات الإضافة:

  • Aminocaproic 500mg, 1000mg Tab
  • Carbidopa 25mg Tab
  • Cinacalcet HCL 30mg, 60mg, 90mg Tab added with PA
  • Mesalamine Supp 1000mg added with QL 30/30 days
  • Toremifene Citrate 60mg Tab added with PA

طلبات الإلغاء:

  • Amicar 500mg, 1000mg Tab
  • Canasa 1000mg Supp
  • Fareston 60mg Tab
  • Norethin Ace & Estrad-FE (24)
  • Sensipar 30mg, 60mg, 90mg Tab

تتطلب بعض الوصفات تصريحًا مسبقًا من Mercy Care قبل إمكانية صرفها. ستتم مراجعة طلبات الحصول على الأدوية التي تستلزم التصريح المسبق (PA) استنادًا إلى معايير/إرشادات التصريحات المسبقة لهذا الدواء.

الأدوية التي لا تحتوي على إرشاد تصريح مسبق محدد ستتبع إرشاد الأدوية غير الموجودة في كتيب الوصفات. قد تكون المعلومات الإضافية مطلوبة على حسب الحالة للسماح بالمراجعة الكافية.

تتطلب Mercy Care تصريحًا مسبقًا لأدوية معيّنة في قائمة الأدوية المفضلة ولجميع طلبات الأدوية غير الموجودة في كتيب الوصفات.

يمكنك الآن طلب تصريح مسبق من خلال الاتصال بالرقم 602-263-3000 أو الرقم المجاني 1-800-624-3879، أو يمكنك طباعة نموذج التصريح المسبق المطلوب أدناه وإرساله بالفاكس إلى جانب الملاحظات السريرية الداعمة إلى 1-800-854-7614.

If the drug you are requesting is not listed, please use the Non-Formulary PA request form. Most drugs will require use of the Non-Formulary PA form. If you would like a prior authorization request form faxed to you, please contact the Mercy Care Pharmacy Prior Authorization team at 602-263-3000 or toll free 1-800-624-3879.

هذه نماذج الفاكسات للأدوية الموجودة في برنامج التصريح المسبق لدينا. حدد اسم الدواء لتنزيل نموذج طلب التصريح المسبق.

We are committed to making sure our providers receive the best possible information, and the latest technology and tools available.

We have partnered with CoverMyMeds® and SureScripts to provide you a new way to request a pharmacy prior authorization through the implementation of Electronic Prior Authorization (ePA) program.

With Electronic Prior Authorization (ePA), you can look forward to:

  • Time saving
    • Decreasing paperwork, phone calls and faxes for requests for prior authorization
  • Quicker Determinations
    • Reduces average wait times, resolution often within minutes
  • Accommodating & Secure
    • HIPAA compliant via electronically submitted requests Getting started is easy. Choose ways to enroll:
    • No cost required! Let us help get you started!

Billing Information:

BIN: 610591

PCN: ADV

Group: RX8805

كيفية طلب أدوية متخصصة للمرضى توفر صيدلية CVS Caremark المتخصصة أدوية لا تتوفر كثيرًا في الصيدليات المحلية لمجموعة متنوعة من الحالات، مثل السرطان والهيموفيليا ونقص المناعة والتصلب المتعدد والتهاب المفاصل الروماتويدي.

تتطلب الأدوية المتخصصة تصريحًا مسبقًا قبل إمكانية صرفها وتوصيلها. يمكن توصيل هذه الأدوية إلى مكتب مقدم الخدمات أو منزل العضو أو المواقع الأخرى على النحو المطلوب.

بالنسبة لمقدمي الخدمات الذين يفضلون شراء الدواء المتخصص وإرسال الفاتورة من خلال التأمين الطبي للعضو:

  • اتصل بالرقم 602-263-3000 أو الرقم المجاني على 1-800-624-3879 لبدء تصريح مسبق للدواء المتخصص المطلوب. 

 بالنسبة لمقدمي الخدمات الذين يفضلون إرسال فاتورة إلى تأمين صيدلية العضو مباشرة: 

Complete the applicable Pharmacy Prior Authorization form and fax it to 1-800-854-7614.

Click here for the Specialty Drug List.

CVS/Coram pharmacy enrollment form

تعمل مع المرضى كل يوم وقد تكون هناك أوقات عندما تعتقد أنه يجب علينا إضافة دواء إلى كتيب الوصفات. إذا أردت طلب إجراء تغيير على قائمة الأدوية المفضلة (PDL) في Mercy Care، فقم بتضمين المعلومات التالية في طلبك:

  • معلومات المنتج الأساسية
  • دواعي الاستعمال
  • الميزة العلاجية
  • ما الدواء (الأدوية) الذي سيحل محله في قائمة الأدوية المفضلة (PDL) الحالية
  • أي كتابات داعمة من مجلات طبية

قد تتم دعوة الطبيب مقدم الطلب لحضور اجتماع لجنة الصيدلة والعلاجات لدعم طلب الإضافة بخصوص قائمة الأدوية المفضلة (PDL) والإجابة على الأسئلة.

يجب إرسال الطلبات إلى: Aetna Corporate Pharmacy Director 4500 E. Cotton Center Blvd. Phoenix, AZ 85040

برنامج مراقبة المواد ذات الشواهد الموصوفة طبيًا (CSPMP) هو برنامج تم تطويره لتعزيز الصحة العامة والرفاهية من خلال اكتشاف تحويل وإساءة استعمال وإساءة استخدام الأدوية الموصوفة المصنّعة كمواد ذات شواهد.  كل طبيب يمتلك DEA، يتعين عليه التسجيل لامتلاك التسجيل في CSPMP.

  • الخطوة 1: تسجيل
    • التسجيل في CSPMP.  انقر فوق "التسجيل الآن" وقم بتعبئة معلومات "تسجيل جديد".
  • الخطوة 2: تحقق
    • بعد قيامك بإرسال نموذج التسجيل، ستتلقى رسالة التحقق بالبريد الإلكتروني مع رقم معرّف CSPMP ورمز التحقق.
    • اتبع ارتباط البريد الإلكتروني لإثبات عنوان بريدك الإلكتروني.
  • الخطوة 3: تسجيل الدخول
    • بمجرد تسجيل الدخول، ستتمكن من إكمال ملف تعريف التسجيل من خلال معرّف CSPMP ورقم DEA.

قم بتعبئة "تفاصيل التسجيل" وصدّق على أن الطبل مكتمل ودقيق، ثم "طباعة الشهادة".