نماذج مقدمي الخدمات

*** Important notice *** ERA and EFT enrollment process has changed. 

هل تحتاج إلى مساعدة؟ لطرح أسئلة بخصوص النماذج أو للتحقق من حالة التسجيل، يرجى الاتصال بعلاقات مقدمي الخدمات على الرقم 602-263-3000.

سواء كنت تريد تقديم مطالبة أو إبلاغنا بتغيير في العنوان أو طلب تصريح مسبق لعلاج معين، فإن تعبئة النماذج الضرورية ستساعدنا في الاستجابة لاحتياجاتك بسرعة وكفاءة. ما عليك إلا النقر فوق اسم النموذج المناسب أدناه للبدء

AHCCCS Behavioral Health Clinical Chart Audit Tool   

AzAHP Non-Delegated Roster (Please scroll to the bottom of the AzAHP web page to access this roster.)

AzAHP Organization-Facility Application   

نموذج معلومات الممارس في الخطط الصحية لجمعية أريزونا AzAHP  

AzAHP Practitioner Practice Change Form  

Bariatric Surgery Monthly Summary Worksheet PDF  

Behavioral Health Service Referral Form PDF 

Care Management Referral Form  

المكملات الغذائية الفموية التجارية (أعضاء الفحص الدوري والمبكر والعلاج التشخيصي EPSDT)     

Complex Case Review Form PDF  

الموافقة على التعقيم  

نموذج طلب ترخيص مسبق لعلاج بالصدمات الكهربائية ECT

نموذج تحويل الأموال الإلكتروني (EFT)  

نموذج إشعار التحويلات الإلكترونية (ERA)  

قالب العينات السريرية ضمن EPSDT 

نموذج طلب دعم EPSDT   

Exclusive Prescriber Program Referral Form 

Fitbit Request Form

نموذج الموافقة على استئصال الرحم

Mercy Care Notification of Adult BHRF & Adult BHTH Admission

Mercy Care Notification of Child and Adolescent BHIF, BHRT & TFC Admission 

Mercy Care Medicaid Remit Format for Check Form  

Mercy Care Medicaid Remit Format for EFT Form  

Mercy Care Provider Financial Guide  (Document)

Attachment A - Quarterly Certification Statement (.csv)

Attachment B - Statement of Financial Position (.csv)

Attachment C - Mercy Care Disclosures Statement (.csv)

Attachment D - Mercy Care Statement of Activities (.csv)

Attachment E - Statement of Cash Flows (.csv)

Attachment F - Financial Ratio Analysis Comparison (.csv)

Attachment G - Conflict of Interest Disclosure (.csv)

Attachment H - Agency Cost Allocation Plan (.csv)

Attachment I - Provider Financial Reporting Request for Extension (.csv)

Attachment J - SABG and MHBG Funding and Expenses (.csv)

Attachment K - Fee Schedule Exception Template (.csv)

Mercy Care Provider Web Portal Registration Form

Mercy Care Provider Web Portal Registration Form (Non-Par)

سجل المواعيد الفائتة

Notification of Subacute Detox Admission

المكملات الغذائية عن طريق الفم (للأعضاء من عمر 21 فما فوق)

نموذج تغيير طلب PCP

Perinatal Referral Form

التصريح المسبق: نموذج طلب خدمات تنظيم الأسرة في Aetna

التصريح المسبق: Clinical Trials

التصريح المسبق: نموذج طلب المعدات الطبية المعمرة (DME)

التصريح المسبق: SUD Residential Form

التصريح المسبق: نموذج الطلب القياسي

التصريح المسبق: نموذج طلب العلاج والرعاية الصحية المنزلية

Prior Authorization Request for ABA Services

Prior Authorization Request Form for Adult BHRF and ABHTH

Prior Authorization Request Form for Children and Adolescents BHIF, BHRF, HCTC

برنامج مساعدات مقدمي الرعاية

طلب إجراء فحوصات نفسية

Resubmission Form

نموذج تحويل SA FPS إلى نموذج شيك

نموذج تحويل SA FPS إلى نموذج تحويل الرصيد الإلكتروني

SFTP Request Form

طلب إذن للبقاء في دار الرعاية الماهرة  

Specialist Referral Form

Subacute Detox Admission Form

Traditional Healing Request Form

 

 

JSON - Mercy Care CC/DD Provider Directory