المطالبات

معلومات المطالبات

لدينا تحديثها دليل العناية رحمة تجهيز المطالبات متاح لمساعدتك في أي مطالبات أو أسئلة الفواتير قد تكون لديكم الآن. 

من المهم ملاحظة أن توازن الأجور للأعضاء ممنوع بموجب كافة خطط Mercy Care الصحية.

بموجب خطة Mercy Care

AHCCCS (نظام احتواء تكلفة الرعاية الصحية بولاية أريزونا) هو برنامج Medicaid Managed Care التابع لولاية أريزونا. Mercy Care‏ متعاقدة مع AHCCCS لتقديم خدمات ومزايا Medicaid المغطاة لأعضاء Mercy Care. يتعين على مقدمي الخدمات التسجيل في برنامج AHCCCS ليكونوا مؤهلين لتحصيل المدفوعات. يوافق مقدمو الخدمات المسجّلون على الالتزام بقوانين الولاية وكذلك على قبول مدفوعات Medicaid على مستوى الولاية كسداد للمبلغ بالكامل.يحظر قانون ولاية أريزونا وعقد مقدم خدمات Mercy Care الخاص بك توازن الأجور لأعضاء MC لمزايا وخدمات Medicaid المغطاة.

راجع دليل مقدمي الخدمات للحصول على معلومات أكثر تفصيلاً.

يمكن لمقدمي التعاقد العثور على معلومات السداد في عقود الرعاية الرحمة بهم. يمكن لمزودي غير تعاقدت-الرجوع إلى جدول الرسوم AHCCCS للحصول على معلومات السداد.

حدد نموذج المطالبة المناسب (ارجع إلى الجدول أدناه):

الخدمات المهنية والطبية

نموذج CMS 1500


خدمات المرضى الداخليين بالمستشفى والمرضى الخارجيين وخدمات التمريض الحاذقة وغرفة الطوارئ

نموذج CMS UB-04


خدمات الأسنان العامة

نموذج مطالبة ADA 2012


خدمات الأسنان التي تُعتبر خدمات طبية (جراحة الفم، التخدير)

نموذج CMS 1500

 

العنوان البريدي للمطالبات:

الطبية

Mercy Care Claims Department 
P. O. Box 52089
Phoenix, AZ 85072-2089

If a claim is a resubmission or a corrected claim, please send to the above address, Attention:  Resubmissions.  

الإرسال الإلكتروني* من خلال غرفة المقاصة الإلكترونية


عنوان مطالبات خدمات الأسنان:  

لجميع مجالات الأعمال باستثناء Mercy Care RBHA:

DentaQuest of Arizona, LLC
Attention: Claims Department
P. O. Box 2906
Milwaukee, WI 53201-2906 

بالنسبة Mercy Care RBHA:

Mercy Care RBHA Dental Claims
P. O. Box 62978
Phoenix, AZ 85082-2979 

الإرسال الإلكتروني* من خلال غرفة المقاصة الإلكترونية


استرداد الأموال

Mercy Care Finance
P.O. Box 90640
Phoenix, AZ 85066

الإرسال الإلكتروني*: لا ينطبق

يمكن العثور على تعليمات حول كيفية تعبئة نماذج المطالبات على عناوين مواقع ويب AHCCCS التالية:

إكمال نموذج المطالبة.

  1. أ) يتعين أن تكون المطالبات واضحة ومناسبة للتصوير و/أو التصوير في المايكروفيلم للاحتفاظ بالسجلات نهائيًا. أكمل جميع الحقول المطلوبة وقم بتضمين الوثائق الإضافية عند الضرورة.
  2. ب) قد يتم إرجاع نموذج المطالبة غير معالج (غير مقبول) إذا تم تقديم نُسخ ذات جودة غير مقروءة أو سيئة أو كانت المستندات المطلوبة مفقودة. قد يؤدي هذا إلى رفض المطالبة بسبب عدم التقديم في الوقت المناسب.

إرسال النُسخ الأصلية للمطالبات إلكترونيًا أو من خلال البريد (وليس عبر الفاكس)

لتضمين الوثائق الداعمة، مثل السجلات الطبية للأعضاء، يجب وصفها بشكل واضح وإرسالها إلى قسم المطالبات على العنوان الصحيح.

أ) غرفة المقاصة الإلكترونية

مقدمو الخدمات المتعاقدون مع Mercy Care يمكنهم استخدام برامج الفوترة الإلكترونية. تضمن الفوترة الإلكترونية معالجة أسرع وسدادًا للمطالبات والحد من تكلفة إرسال أوراق المطالبات والسماح بتعقب كل مطالبة يتم إرسالها والحد من أخطاء إدخال البيانات الكتابية. علاوة على ذلك، يتم تقديم تقرير من المستوى الثاني إلى المورّد الخاص بك، وهو الدليل المقبول الوحيد لتعبئة المطالبات الإلكترونية في الوقت المناسب.

مورّدو EDI الذين نستخدمهم هم:

  • Change Healthcare
  • SPSI
  • SSI

اتصل بمورّد البرامج مباشرة لطرح أسئلة حول الفوترة الإلكترونية.

اتصل بممثل علاقات مقدمي الخدمات لمزيد من المعلومات حول الفوترة الإلكترونية.

يجب إرسال جميع الوثائق المقدمة إلكترونيًا وفقًا للقانون المعمول به بما في ذلك لوائح HIPAA وسياسات وإجراءات Mercy Care.

ب) من خلال البريد إلى العنوان المناسب:

يمكن العثور على معلومات إضافية فيما يتعلق بعمليات إرسال المطالبات في دليل مقدمي الخدمات.

نزاع المطالبة هو نزاع يتضمن سداد مطالبة أو رفض مطالبة أو فرض عقوبة أو إعادة تأمين. يمكن لمقدم الخدمات تقديم نزاع مطالبة استنادًا إلى:

  • رفض المطالبة
  • التعويض
  • عدم الرضا عن دفع المطالبات

قبل بدء مقدم الخدمات في نزاع المطالبات، يجب حدوث ما يلي:

  • يجب استخدام عملية نزاع المطالبات فقط بعد فشل المحاولات الأخرى لحل الموضوع.
  • يجب على مقدم الخدمات التواصل مع إدارة شبكة و/أو مطالبات MC لطلب الحصول على معلومات إضافية قبل بدء نزاع مطالبة.
  •  يتعين على مقدم الخدمات اتباع كل القوانين المعمول بها والسياسات والمتطلبات التعاقدية عند التقديم.
  • وفقًا لقانون أريزونا المنقح وقانون أريزونا الإداري وإرشادات AHCCCS، يتعين تقديم جميع نزاعات المطالبات المتعلقة بالمطالبة بالخدمات المغطاة بالنظام خطيًا واستلامها من قِبل الإدارة أو مقدم الخدمات الذي يتم الدفع له مسبقًا على أساس عدد الأشخاص المحدد أو متعهد البرنامج:

o خلال 12 شهرًا بعد تاريخ الخدمة.

o خلال 12 شهرًا بعد تاريخ نشر الأهلية.

o أو خلال 60 يومًا بعد تاريخ رفض إرسال المطالبة في الوقت المناسب، أيهما أبعد.

 

يمكنك إرسال نزاع المطالبة خطيًا من خلال البريد أو إرساله إلكترونيًا إلينا عبر الفاكس. ليس لدينا الآن القدرة على تلقي النزاعات عن طريق الفاكس فحسب، بل يمكننا أيضًا الرد على مقدمي الخدمات لدينا عبر الفاكس، مما يتيح لك تلقي قرارات أسرع. إذا اخترت الإرسال عبر الفاكس، فيرجى إرسال النزاعات عبر الفاكس إلى ‎602 351-2300.

يتعين إرسال نزاعات المطالبات الخطية إلى قسم الالتماسات في MC. يرجى تضمين كل الوثائق الداعمة مع إرسال نزاع المطالبة الأولي. يتعين أن يذكر نزاع المطالبة على وجه التحديد الأساس الواقعي والقانوني للإغاثة المطلوبة، إلى جانب نُسخ من أي وثائق داعمة، مثل إشعار (إشعارات) التحويلات أو السجلات الطبية أو المطالبات. وقد يؤدي عدم ذكر الأساس الواقعي والقانوني على وجه التحديد إلى رفض نزاع المطالبة.

 

سوف تقر MC طلب نزاع المطالبة في غضون خمسة (5) أيام عمل بعد الاستلام. إذا لم يستلم مقدم الخدمات خطاب إقرار في غضون خمسة (5) أيام عمل، فيتعين عليه الاتصال بقسم الالتماسات. بمجرد استلامه، ستتم مراجعة نزاع المطالبة، وسيتم إصدار القرار في غضون 30 يومًا بعد الاستلام. قد تطلب MC تمديدًا لمدة تصل إلى 45 يومًا، إذا لزم الأمر. إذا كنت ترسل عبر البريد، فيجب إرسال نزاع المطالبة، بما في ذلك كل الوثائق الداعمة، إلى:

 

Mercy Care Grievance System Department
4500 E. Cotton Center Blvd.
Phoenix, AZ 85040

 

في حالة عدم موافقة مقدم خدمات على إخطار القرار الخاص بخطة MC، يمكن لمقدم الخدمات طلب عقد جلسة استماع عادلة على مستوى الولاية. يتعين تقديم طلب عقد جلسة الاستماع العادلة على مستوى الولاية خطيًا في موعد لا يتجاوز 30 يومًا بعد استلام إخطار القرار. يرجى ذكر "طلب عقد جلسة الاستماع العادلة على مستوى الولاية" بوضوح في مراسلاتك. يتعين إرسال جميع طلبات عقد جلسة الاستماع العادلة على مستوى الولاية خطيًا إلى العنوان التالي:

 

Mercy Care Grievance System Department

Attention: Hearing Coordinator
4500 E. Cotton Center Blvd.
Phoenix, AZ 85040

مورّدو EDI الذين نستخدمهم هم:

  • Change Healthcare
  • SPSI
  • Relay Health

 

المورّد: Southwestern Provider Services (SPSI)‎

CMS 1500 رقم معرّف الدافع - MCP1

UB-04 Payer ID - MCPU

معلومات الاتصال:

www.spsi-edi.com

817-684-8500

 


المورّد: Change Healthcare

CMS 1500 و UB-04 الدافع ID -86052

معلومات الاتصال:

www.changehealthcare.com/‎

877-363-3666، الخيار 1 لمبيعات


المورّد: Relay Health

CMS 1500 و UB-04 الدافع ID - 86052

معلومات الاتصال:

www.relayhealth.com/‎ 

866-RELAY-ME (866-735-2963 تحويلة. 2)

 

  • اتصل بمورّد البرامج مباشرة لطرح أسئلة حول الفوترة الإلكترونية.
  • اتصل بممثل علاقات مقدمي الخدمات لمزيد من المعلومات حول الفوترة الإلكترونية.
  • يجب إرسال جميع الوثائق المقدمة إلكترونيًا وفقًا للقانون المعمول به بما في ذلك لوائح HIPAA وسياسات وإجراءات Mercy Care.
  • يمكن العثور على معلومات إضافية فيما يتعلق بعمليات إرسال المطالبات في دليل مقدمي الخدمات.

عند بدء مقدم الرعاية الأولية لخدمات إدارة الدواء لعلاج اضطراب متعلق بالصحة السلوكية، ويُحدد لاحقًا من قِبل مقدم الرعاية الأولية أو MC أنه يجب نقل العضو إلى طبيب واصف بـ RBHA للتقييم وتقديم خدمات إدارة الدواء المستمرة، فإن مقدم الرعاية الأولية يحتاج إلى تنسيق نقل الرعاية.

يرجى مراجعة مجموعات الأدوات في موقع AHCCCS للمساعدة في تحديد احتياجات العضو:

قد يكون من الضروري في بعض الأحيان الشروع في إجراءات الالتزام المدني عندما يكون بسبب معاناة العضو من اضطراب عقلي، فإن هذا الشخص يكون غير قادر أو غير راغب في المشاركة في العلاج لضمان سلامة العضو أو سلامة الأشخاص الآخرين.

في ولاية أريزونا، يمكن طلب حضور الأفراد من قِبل المحاكم للمشاركة في علاج الصحة السلوكية إذا وُجد أنهم:

  1. خطر على أنفسهم
  2. خطر على الآخرين
  3. معاق إعاقة شديدة بشكل مستمر (PAD) و/أو
  4. معاق بشكل خطير

التعريفات

خطر على الذات (DTS) (أ) السلوك الذي يشكّل، نتيجة لاضطراب عقلي، خطر إلحاق ضرر بدني جسيم بالذات، بما في ذلك محاولة الانتحار أو التهديد الخطير بالانتحار، إذا كان التهديد من هذا القبيل، عندما يُنظر إليه في ضوء سياقه وفي ضوء الأفعال السابقة للفرد، فإنه يدعم بشكل كبير المتوقع بأنه سيتم تنفيذ التهديد. (ب) السلوك الذي، نتيجة لاضطراب عقلي، سيؤدي، دون دخول المستشفى، إلى ضرر جسدي خطير أو مرض خطير للشخص، إلا أن هذا التعريف لا يشمل السلوك الذي يحدد فقط حالة المصابين بإعاقة خطيرة.

خطر على الآخرين (DTO) الحكم على شخص مصاب باضطراب عقلي ويعاني من إعاقة شديدة لدرجة أنه غير قادر على فهم حاجته للعلاج، ونتيجة لاضطرابه العقلي، ويمكن توقع أن يؤدي سلوكه المستمر بشكل معقول، على أساس رأي طبي مختص، إلى إلحاق ضرر جسدي خطير للآخرين.

معاق إعاقة شديدة أو بشكل مستمر (PAD) اضطراب عقلي خطير يلبي المعايير التالية: (أ) إذا لم تتم معالجته، فستكون لديه احتمالية كبيرة للتسبب في أن يعاني الشخص أو يستمر في المعاناة من ضرر بدني أو عاطفي أو جسدي شديد وغير طبيعي يضعف بشكل كبير الحكم أو العقل أو السلوك أو القدرة على التعرف على الواقع. (ب) يضعف بشكل كبير قدرة الشخص على اتخاذ قرار مستنير بشأن العلاج، وهذه الإعاقة تؤدي إلى عدم قدرة الشخص على الفهم والتعبير عن فهم مزايا وعيوب قبول العلاج والفهم والتعبير عن فهم بدائل العلاج الخاص المقدم بعد شرح مزايا وعيوب وبدائل ذلك لهذا الشخص.

معاق بشكل خطير (GD) حالة يتضح فيها السلوك الذي من المحتمل أن يتسبب فيه الشخص، نتيجة لاضطراب عقلي، في حدوث ضرر جسدي خطير أو مرض خطير لأنه غير قادر على توفير احتياجاته البدنية الأساسية.

تقديم التماس التماس طارئ، يطلبه أحد الأطراف المسؤولة عندما يكون شخص ما (1) خطرًا على نفسه و/أو (2) خطرًا على الآخرين، ويتعين تقديمه شخصيًا من قِبل طرف مسؤول، في أحد المرافق التالية:

Connections of AZ, 602-416-7600
903 N. 2nd Street
Phoenix

أو

Recovery Innovations, 602-650-1212
11361 N. 99th Ave, #402
Peoria

في مقاطعة Pima (بيما):  التماس غير طارئ، يتم تقديمه من قِبل طرف مسؤول عن فرد، ويتم استخدامه عندما يكون الشخص (1) معاقًا إعاقة شديدة بشكل مستمر (PAD) و/أو (2) معاقًا بشكل خطير.  يقدّم أحد المسؤولين عن الشخص الالتماس.  ويمكن طلبه من خلال الاتصال بقسم خدمات أعضاء Mercy Care على الرقم ‎1-800-564-5465.