نماذج مقدمي الخدمات

*** إخطار مهم *** تم تغيير نماذج تسجيل EFT وERA. التسجيل من خلال تنزيل النماذج الورقية.

هل تحتاج إلى مساعدة؟لطرح أسئلة بخصوص النماذج أو للتحقق من حالة التسجيل، يرجى الاتصال بعلاقات مقدمي الخدمات على الرقم602-263-3000.

سواء كنت تريد تقديم مطالبة أو إبلاغنا بتغيير في العنوان أو طلب تصريح مسبق لعلاج معين، فإن تعبئة النماذج الضرورية ستساعدنا في الاستجابة لاحتياجاتك بسرعة وكفاءة. ما عليك إلا النقر فوق اسم النموذج المناسب أدناه للبدء.

نموذج مقدمي الخدمات لزيارة العافية السنويةتاريخ المستند: 1/4/2019

نموذج تعيين الممثلتاريخ المستند: 1/3/2019

طلب تقديم AzAHP Organizational-Facilityتاريخ المستند: 08/05/2021  جديد

نموذج بيانات الممارسين الخاص بـ AzAHP   تاريخ المستند:  08/16/2021  جديد

نموذج قائمة مقدمي الخدمات في AzAHP تاريخ المستند: 9/4/2019

ورقة عمل شهرية لملخص جراحة علاج البدانة تاريخ المستند: 6/12/2018

نموذج إحالة الصحة السلوكية تاريخ المستند: 6/13/2018

نموذج الطلب للتصريح المسبق للمعالجة بالصدمة الكهربائية (ECT) تاريخ المستند: 6/13/2018

نموذج تحويل الأموال الإلكتروني (EFT) تاريخ المستند: 06/28/2021

نموذج إشعار التحويلات الإلكترونية (ERA)   تاريخ المستند:  6/16/2021

نموذج إحالة إدارة رعاية MCA الخارجي  تاريخ المستند:  04/08/2021  جديد

معلومات رعاية المحتضرين لخطط الجزء "د"تاريخ المستند: 11/18/2019 

طلب موافقة مسبقة على دواء MCA الجزء (ب) أو طلب استثناء العلاج المرحلي  تاريخ المستند:  12/15/2020  جديد

نموذج الإعفاء من المسؤولية في Medicare تاريخ المستند: 6/19/2018

نموذج تحويل Mercy Care Advantage إلى نموذج شيك تاريخ المستند: 6/19/2018

نموذج تحويل Mercy Care Advantage إلى نموذج تحويل الرصيد الإلكتروني (EFT) تاريخ المستند: 6/19/2018

نموذج تسجيل مدخل ويب مقدمي خدمات Mercy Care تاريخ المستند: 04/15/2021 تم التحديث

نموذج تسجيل مدخل ويب مقدمي خدمات Mercy Care (غير المشاركين) تاريخ المستند: 04/15/2021 تم التحديث

سجل المواعيد الفائتة تاريخ المستند: 8/13/2018

نموذج طلب تغيير مقدم الرعاية الأوليةتاريخ المستند: 8/29/2019

التصريح المسبق: نموذج طلب المعدات الطبية المعمرة (DME) تاريخ المستند: 6/19/2018

التصريح المسبق: نموذج الطلب القياسيتاريخ المستند: 6/19/2018

التصريح المسبق: نموذج طلب العلاج والرعاية الصحية المنزليةتاريخ المستند: 11/13/2020تم التحديث

نموذج برنامج مساعدات مقدمي الخدمات تاريخ المستند: 6/19/2018

نموذج طلب إجراء اختبار نفسي تاريخ المستند: 6/19/2018

نموذج إعادة الإرسال تاريخ المستند: 6/19/2018

نموذج طلب إذن للبقاء في دار الرعاية الماهرة تاريخ المستند: 6/19/2018