التظلمات وقرارات التغطية والالتماسات

بصفتك عضوًا في Mercy Care Advantage لديك حقوق إذا كنت تواجه مشكلة أو شكوى حول الرعاية الطبية التي تلقيتها. اطلع على القائمة أدناه لمعرفة المزيد حول هذه العمليات. إذا كان لديك أي أسئلة، اتصل بخدمات الأعضاء على الرقم ‎602-586-1730 أو ‎1-877-436-5288 (الهاتف النصي 711)، من الساعة 8:00 صباحًا حتى الساعة 8:00 مساءً، 7 أيام في الأسبوع لمزيد من المعلومات.

نموذج شكوى Medicare

يمكنك إرسال ملاحظات حول خطة Medicare الخاصة بك مباشرة إلى CMS.  لتقديم شكوى عبر الإنترنت، تفضل بزيارة موقع Medicare على الويب.

لمزيد من المعلومات حول قرارات التغطية والالتماسات والتظلمات، يرجى الرجوع إلى الفصل 9 من دليل التغطية لعام 2021.

إذا كنت بحاجة لمساعدة بخصوص قرار تغطية أو التماس، فيمكنك مطالبة شخص ما بالتصريف نيابة عنك من خلال تحديد شخص آخر للتصرف نيابة عنك "كممثلك". من المحتمل وجود شخص ما مخول قانونيًا كي يحل محلك بموجب قانون الولاية. إن كنت ترغب في تعيين صديق أو قريب أو أي شخص آخر كممثل لك، يتعين عليك توفير نموذج "تعيين ممثل" (AOR) مكتمل. تتوفر نسخة من نموذج تعيين ممثل (AOR) أدناه للتنزيل والطباعة أو يمكنك التواصل مع خدمات الأعضاء وطلب إرسال نموذج تعيين ممثل لك بالبريد. يمكنك التواصل مع خدمات الأعضاء على الرقم 602-586-1730 أو 1-877-436-5288 ، (الهاتف النصي 711، من الساعة 8:00 صباحًا إلى 8:00 مساءً، 7 أيام في الأسبوع.

يتعين إكمال النموذج وتوقيعه من قِبَلك ومن قِبَل الشخص الآخر المطلوب توكيله بالتصرف نيابة عنك. يكون النموذج المكتمل والموقّع صالحًا لسنة واحدة.  لست مطالبًا باستخدام تعيين الممثل، ويمكنك أيضًا توفير إخطار خطي يحتوي على المعلومات أدناه:

  1. اسم المسجل وعنوان المسجل ورقم هاتفه؛
  2. رقم مُعرف Medicare للمسجّل
  3. اسم وعنوان ورقم هاتف الشخص الذي يتم تعيينه؛
  4. بيان يصرّح للممثل بالتصرف نيابة عنك للمطالبة (المطالبات) محل الخلاف وبيان يصرّح بالإفصاح عن معلومات تحديد الهوية الفردية لممثلك؛
  5. يتعين توقيعه وتأريخه من قِبل المسجّل الذي يحدد الموعد؛ و
  6. يتعين توقيعه وتأريخه من قِبل الفرد المعين كممثل لك ويرافقه بيان بأن الشخص يقبل الموعد.

بشأن الرعاية الطبية، يمكن لطبيبك أن يطلب إصدار قرار التغطية، أو التماسًا من المستوى الأول نيابة عنك. في حالة رفض التماس من المستوى الأول، سيتم تصعيده تلقائيًا إلى المستوى الثاني.  لطلب تقديم أي التماس من أي مستوى أعلى من المستوى الثاني، يلزم تعيين طبيب كممثل لك.

للأدوية الموصوفة الخاصة بالجزء "د"، على طبيبك أو أي طبيب آخر قام بكتابة الوصفة الطبية طلب قرار بالتغطية أو تقديم التماس من المستوى الأول أو الثاني نيابة عنك. لطلب تقديم التماس من أي مستوى أعلى من المستوى الثاني، يلزم تعيين طبيبك أو واصف الأدوية الآخر كممثل لك.

نموذج تعيين الممثل (English‏ | Español)

تقديم تظلم لديك الحق في تقديم شكوى إذا كانت لديك مشكلة أو مخاوف. التظلم عبارة عن شكوى حول الرعاية أو الخدمات التي تلقيتها. يتم استخدام عملية تقديم الشكاوى لأنواع معينة من المشاكل فقط. هذا يتضمن المشاكل المتعلقة بجودة الرعاية الطبية وفترات الانتظار وخدمة العملاء التي تتلقاها. إذا كنت تواجه أيًا من الشكاوى أو المشاكل الموضحة أدناه، فيمكنك "تقديم شكوى". وهذه بعض الأمثلة:

  • تعتقد أنه يجب أن تكون ساعات عمل خدمة العملاء بخطتك مختلفة.
  • تعتقد أنه لا يوجد عدد كافٍ من الأخصائيين في الخطة لتلبية احتياجاتك.
  • ترسل لك الخطة المواد التي لم تطلب الحصول عليها والتي لا تتعلق بالخطة.
  • لم تتخذ الخطة قرارًا حول إعادة النظر ضمن الإطار الزمني المطلوب.
  • لم تقدم الخطة الإخطارات المطلوبة.
  • إخطارات الخطة لم تتبع قواعد Medicare.

تعليمات مفصلة: تقديم شكوى

الخطوة 1: تواصل معنا فورًا - سواء على الهاتف أو كتابة

  • سواء اتصلت أو راسلت، يجب عليك الاتصال بقسم خدمات الأعضاء مباشرة.  يتعين تقديم الشكوى في غضون 60 يومًا بعد مواجهتك للمشكلة التي تريد تقديم شكوى بشأنها.  إذا كنت بحاجة إلى مترجم فوري، فيمكن توفيره لك مجانًا.  يرجى تقديم شكاوى خطية إلى العنوان الموضح أدناه أو إرسالها بالفاكس إلى 602-351-2300.

  Mercy Care Advantage
  Attn: Grievance Department
  4500 E. Cotton Center Blvd.
  Phoenix, AZ 85040

  • عادة ما تكون خطوة الاتصال بخدمات الأعضاء هي أول خطوة. إذا كان هناك أي شيء آخر تحتاج إلى القيام به، فسوف يخبرك قسم خدمات الأعضاء. يمكنك الاتصال بخدمات الأعضاء على الرقم ‎602-586-1730 أو 1-877-436-5288 (الهاتف النصي 711)، من الساعة 8:00 صباحًا حتى 8:00 مساءً، 7 أيام في الأسبوع.
  • إن لم ترغب في الاتصال (أو اتصلت ولم تشعر بعدها بالرضى)، فيمكنك تقديم شكواك كتابة وإرسالها إلينا. إذا فعلت هذا الأمر، فإن ذلك يعني أننا سنستخدم الإجراء الرسمي للرد على التظلمات. إليك كيفية العمل:
  • إذا طلبت ردًا مكتوبًا، أو قدمت تظلمًا مكتوبًا، أو كانت شكواك بخصوص جودة الرعاية، فسنقوم بالرد عليك كتابيًا.
  • إذا لم تتمكن من حل مشكلتك عبر الهاتف، فسنرد على شكواك خلال 30 يومًا تقويميًا.
  • سواء اتصلت أو راسلت، يجب عليك الاتصال بقسم خدمات الأعضاء مباشرة. يتعين تقديم الشكوى في غضون 60 يومًا بعد مواجهتك للمشكلة التي تريد تقديم شكوى بشأنها.
  • إذا طلبت من خطتنا منحك "استجابة سريعة" لالتماس أو قرار تغطية، وكان ردنا بأننا لن نقدم ذلك، فيمكنك وقتها تقديم شكوى. يتعين علينا أيضًا مراجعة شكوى سريعة إذا قمنا بتمديد الإطار الزمني للمراجعة لاتخاذ قرار بخصوص الالتماس. إذا قدمت شكوى "سريعة"، فهذا يعني أننا سوف نوافيك بالرد في غضون 24 ساعة.

الخطوة 2: سننظر في أمر شكواك ونقوم بالرد عليك

يمكنك أيضًا تقديم شكاوى بشأن جودة الرعاية التي حصلت عليها إلى مؤسسة تحسين الجودة
يمكنك تقديم شكوى بشأن جودة الرعاية التي حصلت عليها إلى خطتنا من خلال استخدام العملية التفصيلية الموضحة أعلاه.

عندما تكون شكواك بشأن جودة الرعاية، فيكون لديك أيضًا خياران إضافيان:

  • يمكنك تقديم شكواك لمؤسسة تحسين الجودة. إذا كنت تفضل ذلك، فيمكنك تقديم شكوى بشأن جودة الرعاية التي تلقيتها مباشرة إلى هذه المؤسسة (دون تقديم شكوى إلى خطتنا). في حال تقديمك شكوى إلى هذه المؤسسة، فسنتعاون معها لحل شكواك.
  • يمكنك تقديم شكواك إلى كليهما في نفس الوقت. إذا كنت ترغب، فيمكنك أيضًا تقديم شكوى بشأن جودة الرعاية إلى خطتنا وإلى مؤسسة تحسين الجودة أيضًا.

Livanta هي مؤسسة تحسين الجودة في ولاية أريزونا. يمكنك التواصل مع Livanta على الرقم
1-877-588-1123 أو من خلال مراسلة:

Livanta LLC
BFCC-QIO
10820 Guilford Road, Suite 202
Annapolis Junction, MD 20701-1105
1-877-588-1123 الهاتف النصي: 6668-887-855-1

الفاكس:
1-833-868-4063

راجع الفصل 9 للحصول على معلومات حول الشكاوى والتظلمات في دليل التغطية.

إذا أردت معرفة عدد الالتماسات والتظلمات والاستثناءات التي عالجتها خطة Mercy Care Advantage، فيرجى التواصل مع ممثلينا على الرقم 602-586-1730 أو 1-877-436-5288، (الهاتف النصي 711)، من الساعة 8:00 صباحًا حتى 8:00 مساءً، 7 أيام في الأسبوع.

قرارات الخدمة
عندما تطلب أنت أو طبيبك أو ممثلك تصريحًا لخدمة أو لميزة، فإن MCA ستخطرك بقرارنا عبر البريد في موعد أقصاه 14 يومًا تقويميًا بعد تلقينا طلبك. إذا طلبت أنت أو طبيبك إجراء مراجعة (عاجلة) سريعة ووافقنا على أن انتظار الإطار الزمني القياسي البالغ 14 يومًا سيؤثر تأثيرًا سلبيًا شديدًا على حياتك أو صحتك أو قدرتك على أداء الحد الأقصى للأداء الوظيفي، فإننا سنخطرك عبر الهاتف بقرارنا في موعد أقصاه 72 ساعة من بعد تلقينا طلبك. إذا لم نوافق على أن المراجعة السريعة مطلوبة، فإننا سنخطرك وننقل طلبك تلقائيًا إلى عملية المراجعة القياسية. إذا كان قرارنا ليس في صالحك، فيمكنك أنت أو ممثلك تقديم التماس لقرارنا.

إذا كان طلبك يتعلق بوصفة طبية من Medicare الجزء (ب)، سوف نعطيك ردًا في غضون 72 ساعة من تلقينا لالتماسك القياسي.  إذا كان طلبك يتعلق بوصفة طبية من Medicare الجزء (ب)، سوف نعطيك ردًا في غضون 24 ساعة من تلقينا لالتماسك العاجل. لا يمكننا أخذ وقت إضافي لاتخاذ قرار إذا كان طلبك للحصول على دواء موصوف من Medicare الجزء (ب).  إذا تم الموافقة على طلبك، فيجب أن نسمح بتقديم أو تزويد وصفة دواء طبية من الجزء (ب) ضمن الإطار الزمني المعمول به..  إذا رفضنا طلبك يتعلق بوصفة طبية من Medicare الجزء (ب)، لديك الحق في تقديم التماس.

قرارات الدفع
عندما تتلقى رعاية صحية من مقدمي الخدمات، فيتعين عليهم تقديم مطالبة بهذه الخدمات. ويتم سداد المطالبات استنادًا إلى المعلومات التي يوفرها مقدم الخدمات ومزاياك بموجب Mercy Care Advantage. إذا تم رفض سداد مطالبة واعتقدنا أنك ربما تكون مسؤولاً عن الدفع، فإننا سنرسل لك خطابًا يوضح سبب عدم سدادنا للخدمات. ولديك الحق أنت أو ممثلك في التماس القرار.

يمكنك طلب الحصول على تغطية لبند أو خدمة طبية تشعر أنه يجب تغطيتها من قِبل Mercy Care Advantage من خلال الاتصال بخدمات الأعضاء على:  

Mercy Care Advantage
602-586-1730
أو
1-877-436-5288
مستخدمي الهاتف النصي:711
من الساعة 8:00 صباحًا حتى 8:00 مساءً، 7 أيام في الأسبوع

رقم الفاكس:602-351-2313

للاتصال بنا عبر البريد:
Mercy Care Advantage
Attn: Grievance Department
4500 E. Cotton Center Blvd.
Phoenix, AZ 85040

 

تعيين الممثل
إذا كنت بحاجة لمساعدة بخصوص قرار تغطية أو التماس، يمكنك مطالبة شخص ما بالتصريف نيابة عنك من خلال تحديد شخص آخر للتصرف نيابة عنك "كممثلك".  يرجى الانتقال إلى قائمة تعيين ممثل في هذه الصفحة لمعرفة المزيد والحصول على نسخة من النموذج.

الالتماسات
باعتبارك عضوًا في Mercy Care Advantage يحق لك تقديم التماس (يُعرف باسم "إعادة النظر") إلينا إذا تلقيت إخطارًا بأي مما يلي:

  • رفضت Mercy Care Advantage الدفع لخدمات غسيل الكلى التي تلقيتها بينما كنت خارج منطقة خدمات Mercy Care Advantage مؤقتًا
  • رفضت Mercy Care Advantage الدفع لخدمات الطوارئ أو الرعاية بعد استقرار الحالة أو الخدمات المطلوبة العاجلة التي تلقيتها بينما كنت خارج منطقة خدمات Mercy Care Advantage مؤقتًا
  • رفضت Mercy Care Advantage الدفع لأي خدمات صحية أخرى يتم تقديمها من قِبل مقدم خدمات وتعتقد أنه يجب تغطيتها
  • رفضت Mercy Care Advantage التصريح لك بالخدمات أو تقديمها أو تسديد تكلفتها لك، كليًا أو جزئيًا، وتعتقد أنه يجب تغطيتها
  • أخفقت Mercy Care Advantage في اعتماد أو تقديم أو ترتيب أو توفير الدفع لخدمات الرعاية الصحية في الوقت المناسب

بمجرد تلقي إخطار خطي، يمكنك تقديم التماس خلال 60 يومًا من تاريخ خطاب الإخطار. يمكنك الاتصال أو إرسال خطاب إلى Mercy Care Advantage لتقديم التماس. سيراجع فريق خاص التماسك لتحديد ما إذا كنا قد اتخذنا القرار الصحيح. بالنسبة لقرارات التصريحات، سنخطرك خطيًا بنتائج إعادة النظر في موعد أقصاه 30 يومًا تقويميًا من تاريخ تلقي التماسك. بالنسبة لقرارات الدفع، سنخطرك خطيًا في موعد أقصاه 60 يومًا تقويميًا.

يمكن تقديم طلبات الالتماس الشفوية من خلال الاتصال بالرقم 1-877-436-5288 أو 602-586-1719, (الهاتف النصي 711).

أرسل التماسك بالبريد إلى:

Mercy Care Advantage
Attn: Appeals Department
4500 E. Cotton Center Blvd.
Phoenix, AZ 85040

You can also fax your appeal to: 602-351-2300

إذا كانت هناك حاجة لمزيد من الوقت لجمع سجلات طبية من أطبائك، يمكننا تقديم طلب بالتمديد لمدة 14 يومًا. ويمكنك أيضًا أن تقدم طلبًا بالتمديد إذا كنت تحتاج إلى وقت إضافي لجمع الأدلة لدعم التماسك. وسنخطرك خطيًا إذا كان التمديد مطلوبًا.

عملية (إعادة التقرير) الالتماسات العاجلة
يمكنك تقديم طلب التماس عاجل إذا كنت تعتقد أن التقديم لعملية الالتماسات القياسية قد يعرّض صحتك للخطر. إذا قررت Mercy Care Advantage أن الإطار الزمني للعملية القياسية قد يعرّض حياتك أو صحتك أو قدرتك على استعادة الحد الأقصى للأداء الوظيفي للخطر، فإن مراجعة طلبك ستكون عاجلة.

1. يمكنك أنت أو ممثلك المعيّن أو طبيبك طلب تقديم التماس عاجل. يمكن تقديم الطلب العاجل شفهيًا أو خطيًا إلى Mercy Care Advantage وقد يحتاج طبيبك إلى تقديم دعم شفهي أو خطي لطلبك من أجل الالتماس العاجل.

2. يتعين على Mercy Care Advantage تقديم التماس عاجل إذا تحدد أن تطبيق الإطار الزمني القياسي لاتخاذ قرار قد يعرّض حياتك أو صحتك أو قدرتك على استعادة الحد الأقصى للأداء الوظيفي للخطر.

3. سيكون الطلب الصادر أو المدعوم من قِبل طبيبك عاجلاً إذا أخبرنا أن تطبيق الإطار الزمني القياسي لاتخاذ قرار قد يعرّض حياتك أو صحتك أو قدرتك على استعادة الحد الأقصى للأداء الوظيفي للخطر.

هناك خمسة مستويات لعملية التماسات Medicare Advantage للدفع والخدمات المرفوضة:

مستويات الالتماس

1. إعادة النظر من قِبل Mercy Care Advantage

 

إعادة النظر بتضمين الأدوية الموصوفة للجزء (ب)

2. إعادة النظر من قِبل كيان المراجعة المستقل (IRE)

3. قاضي المحكمة الإدارية (ALJ)

4. مجلس التماسات Medicare‏ (MAC)

5. قاضي المقاطعة الفيدرالية

المراجعة القياسية

عند تلقي التماسك، فإن Mercy Care Advantage سترسل لك خطابًا لتأكيد أساس الالتماس. وسيتم تقييم إعادة النظر من قِبل أخصائي الالتماسات الذي يتمتع بالخبرة في العلاج السريري عند الضرورة. ستخطرك Mercy Care Advantage خلال أقل من 30 يومًا تقويميًا بطلبات الخدمة (إضافة إلى 14 يومًا في حالة تقديم طلب بالتمديد) أو خلال أقل من 60 يومًا تقويميًا لإعادة النظر في عمليات الدفع.

بالنسبة للالتماسات القياسية المتعلقة بوصفة طبية من Medicare الجزء (ب)، بستخطرك Mercy Care Advantage بقرار إعادة النظر في أسرع وقت تقتضيه حالتك على ألا تتجاوز المدة 7 يومًا تقويميًا من تاريخ تلقي الالتماس.  لا يمكننا أخذ وقت إضافي لاتخاذ قرار إذا كان طلبك للحصول على دواء موصوف من Medicare الجزء (ب).

في حالة موافقة Mercy Care Advantage على قرار الرفض الأصلي، كليًا أو جزئيًا، تتم إحالة الملف تلقائيًا لإعادة النظر إلى كيان المراجعة المستقل (IRE). سيراجع كيان المراجعة المستقل (IRE) الالتماس ويخطرك بقراره خلال 30 يومًا لطلبات الخدمة و60 يومًا لطلبات الدفع من تاريخ تلقيها من قِبل كيان المراجعة المستقل (IRE).

إذا كان طلبك يتعلق بالأدوية الموصوفة الجزء (ب) من Medicare، يجب أن تقدم لك مؤسسة المراجعة ردًا على التماس المستوى الثاني في غضون 7 يومًا تقويميًا من تاريخ حصولها على الالتماس الخاص بك.  لا يمكن أن تستغرق منظمة المراجعة المستقلة وقت إضافي لاتخاذ قرار إذا كان طلبك للحصول على دواء موصوف من Medicare الجزء (ب).

إذا لم يكن قرار كيان المراجعة المستقل (IRE) في صالحك وكان المبلغ محل النزاع يلبي العتبة المناسبة، يمكنك طلب جلسة استماع مع قاضي المحكمة الإدارية (ALJ). يتعين عليك اتباع التعليمات الواردة في الإخطار القادم من كيان المراجعة المستقل (IRE).

إذا لم يكن قرار قاضي المحكمة الإدارية (ALJ) في صالحك، يمكنك تقديم التماس إلى MAC، الذي يعمل ضمن Department of Health and Human Services (وزارة الصحة والخدمات الإنسانية)، ويراجع قرارات قاضي المحكمة الإدارية (ALJ).

إذا قررت عدم قبول القرار، فيمكنك المواصلة إلى المستوى التالي من عملية المراجعة. ويعتمد ذلك على موقفك. عندما يرفض المراجع التماسك، فسيخبرك الإخطار الذي تحصل عليه بما إذا كانت القوانين تسمح لك بالمواصلة إلى مستوى آخر من الالتماس. إذا سمحت لك القواعد بالاستمرار، فسيحتوي الإخطار المكتوب على معلومات للتواصل مع الجهة التي ستتعامل معها للاستمرار في الالتماس.

المراجعة العاجلة (السريعة)

متاحة فقط لحالات إعادة النظر للخدمات التي لم يتم تلقيها بعد. تخضع لمعايير المراجعة العاجلة. ستخطرك Mercy Care Advantage في حالة عدم تلبية الالتماس لمعايير المراجعة العاجلة. ستخطرك Mercy Care Advantage بقرار إعادة النظر في أسرع وقت تقتضيه حالتك على ألا تتجاوز المدة 72 ساعة من تاريخ تلقي الالتماس.

بالنسبة للالتماسات العاجلة المتعلقة بوصفة طبية من Medicare الجزء (ب)، ستخطرك Mercy Care Advantage بقرار إعادة النظر في أسرع وقت تقتضيه حالتك على ألا تتجاوز المدة 72 ساعة من تاريخ تلقي الالتماس.  لا يمكننا أخذ وقت إضافي لاتخاذ قرار إذا كان طلبك للحصول على دواء موصوف من Medicare الجزء (ب).

في حالة موافقة Mercy Care Advantage على قرار الرفض الأصلي، كليًا أو جزئيًا، تتم إحالة ملفك تلقائيًا إلى كيان المراجعة المستقل (IRE) لإعادة النظر خلال 24 ساعة. سيراجع كيان المراجعة المستقل (IRE) التماسك ويخطرك بقراره خلال 72 ساعة من تلقي ملف الالتماس من Mercy Care Advantage.

إذا كان طلبك يتعلق بالأدوية الموصوفة الجزء (ب) من Medicare، يجب أن تقدم لك مؤسسة المراجعة ردًا على التماس المستوى الثاني في غضون 72 ساعة من تاريخ حصولها على الالتماس الخاص بك.  لا يمكن أن تستغرق منظمة المراجعة المستقلة وقت إضافي لاتخاذ قرار إذا كان طلبك للحصول على دواء موصوف من Medicare الجزء (ب).

نفس الشيء بالنسبة للالتماس القياسي.

نفس الشيء بالنسبة للالتماس القياسي.

نفس الشيء بالنسبة للالتماس القياسي.

تعيين الممثل

إذا كنت بحاجة لمساعدة بخصوص قرار تغطية أو التماس، فيمكنك مطالبة شخص ما بالتصريف نيابة عنك من خلال تحديد شخص آخر للتصرف نيابة عنك "كممثلك".  يرجى الانتقال إلى قائمة تعيين ممثل في هذه الصفحة لمعرفة المزيد والحصول على نسخة من النموذج.

راجع الفصل 9 لمزيد من المعلومات حول قرارات التغطية والالتماسات في دليل التغطية.

 

Mercy Care Advantage
Appeals Department
4755 S. 44th Place
Phoenix, AZ 85040
الهاتف: 602-586-1719 أو 1-877-436-5288
الفاكس: 602-351-2300

If you would like to learn how many appeals, grievances and exceptions MCA has processed, please contact our representatives at 602-586-1730 or 1-877-436-5288 (TTY 711), 8:00 a.m. - 8:00 p.m., 7 days a week.

كُتيب الوصفات (قائمة الأدوية المغطاة)


2021 Formulary Updated 09/2021

أو

ابحث في كتيب الوصفات لعام 2021 الخاص بنا عبر الإنترنت

هل توجد أي قيود مفروضة على تغطية الأدوية الخاصة بي؟ نعم، تتطلب بعض الأدوية المغطاة فرض المزيد من الشروط أو القيود على عملية التغطية. قد تشتمل هذه المتطلبات والحدود على:

2021 Prior Authorization Criteria Updated 09/2021
Mercy Care Advantage requires you (or your physician) to get prior authorization for some drugs. يعني هذا أنك بحاجة للحصول على اعتماد من Mercy Care Advantage قبل صرف وصفاتك الطبية. في حالة عدم حصولك على الاعتماد، ربما لا تغطي Mercy Care Advantage الخدمات.

2021 Step Therapy Criteria No changes made since 10/2020
Sometimes Mercy Care Advantage needs you first to try certain drugs to treat your medical condition before it covers another drug for that condition. على سبيل المثال، في حال معالجة الدواء (أ) والدواء (ب) لحالتك الطبية، فإن Mercy Care Advantage قد لا تغطي الدواء (ب) ما لم تجرّب الدواء (أ) أولاً. في حالة عدم عمل الدواء (أ)، يمكنك مطالبة Mercy Care Advantage بتغطية الدواء (ب).

كمستفيد من برنامج Medicare، فإنك تتمتع بحقوق بموجب مزايا الأدوية الموصوفة التابعة للجزء (د). ستوضح المعلومات الموجودة في خيارات القائمة الموضحة أدناه مزايا الأدوية الموصوفة التابعة للجزء (د) المتوفرة لك وحقوقك كعضو في خطة Mercy Care Advantage.  يحق لك أنت أو ممثلك المفوض أو طبيبك طلب قرار تغطية أو استثناء لدواء ما تعتقد أنه يجب أن يكون مشمولاً بالتغطية أو أن نقوم بتسديد المبلغ الذي دفعته بالفعل مقابل دواء موصوف.  للحصول على معلومات كاملة بخصوص عملية قرار التغطية أو عملية الالتماسات، اعرض قائمة قرار التغطية أدناه أو ارجع إلى دليل التغطية في هذه الصفحة

الالتماسات
إذا تم إخطارك برفض قرار التغطية من قِبل Mercy Care Advantage، فيمكنك أنت أو ممثلك المعين تقديم طلب إعادة التقرير (المستوى الأول من الالتماس) خلال 60 يومًا تقويميًا من تاريخ الإخطار الخطي. يمكنك تقديم التماس بعد هذا الإطار الزمني إذا كان لديك سبب وجيه.

يمكنك تقديم طلب إعادة تقرير من خلال الاتصال بخطة Mercy Care Advantage أو إرسال طلب خطيًا. يمكنك أنت أو طبيبك طلب تقديم التماس سريع (عاجل) إذا كان يُعتقد أن تطبيق الإطار الزمني القياسي سيؤثر تأثيرًا خطيرًا على صحتك. إذا لم توافق Mercy Care Advantage، فسيتم إخطارك وسيتم نقل إعادة التقرير تلقائيًا إلى العملية القياسية.

نموذج طلب إعادة التقرير:

لتقديم طلب إعادة تحديد قرار التغطية، اتصل برقم 602-586-1730 أو 1-877-436-5288 (الهاتف النصي 711)، من الساعة 8:00 صباحًا حتى 8:00 مساءً، 7 أيام في الأسبوع.

أرسل طلب إعادة تحديد قرار التغطية إلى:
Mercy Care Advantage
Attn: Part D Appeals
Pharmacy Department
4500 E. Cotton Center Blvd.
Phoenix, AZ 85040

يمكنك أيضًا إرسال طلب إعادة تحديد قرار التغطية عبر الفاكس إلى:1-855-230-5544

عندما تطلب أنت أو ممثلك إعادة التقرير، فإن فريقًا خاصًا سيراجع طلبك ويجمع الدليل والنتائج التي كان يستند إليها الرفض وأي دليل إضافي منك أو من أطبائك. ستتم بعد ذلك مراجعة الحالة من قِبل طبيب مختلف عن الطبيب الذي أصدر القرار الأصلي. ستخطرك Mercy Care Advantage أنت وطبيبك بقرار إعادة البت، متبعة الإطارات الزمنية الموضحة أدناه.

إذا أخفقت Mercy Care Advantage في إصدار قرار إعادة البت وفي إخطارك خلال الإطار الزمني، فيتعين على Mercy Care Advantage إرسال ملف حالة إعادة البت الخاص بك إلى كيان المراجعة المستقل (IRE) للمراجعة. ستخطرك Mercy Care Advantage إذا كان ينبغي حدوث هذا الإجراء. لديك الحق في إعادة البت في الوقت المناسب (انظر الجدول أدناه) ويمكنك تقديم تظلم عاجل إذا لم نخطرك بقرارنا خلال هذا الإطار الزمني (انظر التظلمات).

إذا أخطرتك Mercy Care Advantage بقرار ليس في صالحك، ولم توافق عليه، يمكنك تقديم طلب بإعادة البت (التماس من المستوى الثاني) إلى كيان المراجعة المستقل. سيتم تضمين تعليمات إضافية في الإخطار الخطي.

الوصف

1. إعادة التقرير من قِبل Mercy Care Advantage

2. إعادة النظر من قِبل كيان المراجعة المستقل (IRE)

3. جلسة استماع مع قاضي المحكمة الإدارية (ALJ)

4. المراجعة من قِبل مجلس التماسات Medicare‏ (MAC)

5. قاضي المقاطعة الفيدرالية

التماس قياسي

عند تلقي التماسك (إعادة التقرير)، سيجمع منسق وحدة الالتماسات الدليل على أساس رفض الدواء الموصوف التابع للجزء (د) والدليل الإضافي منك أو من ممثلك وطبيبك الواصف.

سيتم تقييم التماسك من قِبل خبير في العلاج السريري.

ستقوم خطة Mercy Care Advantage بإبلاغك عبر الهاتف في أقرب وقت يقتضيه وضعك الصحي على ألا تتجاوز المدة 7 أيام تقويمية من تاريخ استقبال الالتماس.

في حالة تأييد Mercy Care Advantage للرفض الأصلي لدوائك الموصوف، قد ترسل التماسك إلى كيان المراجعة المستقل (IRE) المتعاقد مع CMS خلال 60 يومًا تقويميًا من إخطار Mercy Care Advantage. سيراجع كيان المراجعة المستقل (IRE) التماسك ويتخذ القرار خلال 7 أيام تقويمية.

إذا لم يكن قرار كيان المراجعة المستقل (IRE) في صالحك وكان المبلغ محل النزاع يلبي المتطلبات، يمكنك طلب جلسة استماع مع قاضي المحكمة الإدارية (ALJ). يتعين عليك اتباع التعليمات الواردة في الإخطار القادم من كيان المراجعة المستقل (IRE).

إذا لم يكن قرار قاضي المحكمة الإدارية (ALJ) في صالحك، يمكنك تقديم التماس إلى MAC، الذي يعمل ضمن Department of Health and Human Services (وزارة الصحة والخدمات الإنسانية). يشرف MAC على قرارات قاضي المحكمة الإدارية (ALJ).

إذا قررت عدم قبول القرار، فيمكنك تقديم التماس من مستوى أعلى كي تتم عملية المراجعة. ويعتمد ذلك على موقفك. عندما يرفض المراجع التماسك، فسيخبرك الإخطار الذي تحصل عليه بما إذا كانت القوانين تسمح لك بالمواصلة إلى مستوى آخر من الالتماس. إذا سمحت لك القواعد بالاستمرار، فسيحتوي الإخطار المكتوب على معلومات للتواصل مع الجهة التي ستتعامل معها للاستمرار في الالتماس.

الالتماس العاجل

قد تطلب أنت أو طبيبك من Mercy Care Advantage تعجيل التماسك إذا ساد الاعتقاد بأن الانتظار للإطار الزمني القياسي سيسبب لك ضررًا جسيمًا.

ستقوم خطة Mercy Care Advantage بإبلاغك عبر الهاتف في أقرب وقت يقتضيه وضعك الصحي على ألا تتجاوز المدة عن 72 يومًا من تاريخ استقبال الاستئناف.

في حالة عدم موافقة Mercy Care Advantage على أن التماسك يتطلب مراجعة سريعة، فسيتم إخطارك بأنه سيتم تطبيق الإطار الزمني القياسي.

يمكنك تقديم التماس سريع إلى كيان المراجعة المستقل (IRE) إذا كنت تعتقد أنت أو طبيبك أن الانتظار للإطار الزمني القياسي سيتسبب لك في ضرر جسيم. سيراجع كيان المراجعة المستقل (IRE) التماسك ويخطرك إذا كان لا يوافق على أن التماسك يتطلب مراجعة سريعة وسيعمل على تطبيق الإطار الزمني القياسي. في حالة موافقة كيان المراجعة المستقل (IRE)، سيخطرك بقراره خلال 72 ساعة من وقت تلقي التماسك.

نفس الشيء بالنسبة للالتماس القياسي.

نفس الشيء بالنسبة للالتماس القياسي.

نفس الشيء بالنسبة للالتماس القياسي.

مزيد من المعلومات حول الالتماسات.

عملية (إعادة التقرير) الالتماسات العاجلة بخصوص تغطية الأدوية الموصوفة
يمكنك تقديم طلب التماس عاجل لتغطية دواء إذا كنت تعتقد أن تطبيق عملية الالتماسات القياسية قد يعرّض صحتك للخطر. إذا قررت Mercy Care Advantage أن الإطار الزمني للعملية القياسية قد يعرّض حياتك أو صحتك أو قدرتك على استعادة الحد الأقصى للأداء الوظيفي للخطر، فإن مراجعة طلبك ستكون عاجلة.

  1. يمكنك أنت أو ممثلك المعيّن أو طبيبك أو طبيب واصف آخر طلب تقديم التماس عاجل. يمكن تقديم الطلب العاجل شفهيًا أو خطيًا إلى Mercy Care Advantage ويمكن لطبيبك أو الواصف الآخر تقديم دعم شفهي أو خطي لطلبك من أجل الالتماس العاجل.
  2. يتعين على Mercy Care Advantage تقديم التماس عاجل إذا تحدد أن تطبيق الإطار الزمني القياسي لاتخاذ قرار قد يعرّض حياتك أو صحتك أو قدرتك على استعادة الحد الأقصى للأداء الوظيفي للخطر.
  3. سيكون الطلب الصادر أو المدعوم من قِبل طبيبك أو الواصف الآخر عاجلاً إذا أخبرنا أن تطبيق الإطار الزمني القياسي لاتخاذ قرار قد يعرّض حياتك أو صحتك أو قدرتك على استعادة الحد الأقصى للأداء الوظيفي للخطر.

تعيين الممثل
إذا كنت بحاجة لمساعدة بخصوص قرار تغطية أو التماس، يمكنك مطالبة شخص ما بالتصريف نيابة عنك من خلال تحديد شخص آخر للتصرف نيابة عنك "كممثلك". يرجى الانتقال إلى قائمة تعيين ممثل في هذه الصفحة لمعرفة المزيد والحصول على نسخة من النموذج.

نموذج قرار التغطية:

يرجى مراجعة القسم 7 من الفصل 9 من دليل التغطية في هذه الصفحة لمزيد من المعلومات عن طلبات الالتماس وقرارات تغطية الأدوية الموصوفة في الجزء (د).

إذا أردت معرفة عدد الالتماسات والتظلمات والاستثناءات التي عالجتها خطة Mercy Care Advantage، فيرجى التواصل مع ممثلينا على الرقم 602-586-1730 أو 1-877-436-5288، (الهاتف النصي711)، من الساعة 8:00 صباحًا حتى 8:00 مساءً، 7 أيام في الأسبوع.

كعضو في خطة Mercy Care Advantage، يحق لك أنت أو ممثلك المفوض أو طبيبك طلب قرار تغطية أو استثناء لدواء ما تعتقد أنه يجب أن يكون مشمولاً بالتغطية أو دفع مقابل دواء موصوف اشتريتُه بالفعل. إذا أخبرك الصيدلي بأنه تم رفض مطالبة الدواء الموصوف الخاصة بك، فسيتم إرسال إخطار خطي يوضح كيف يمكنك طلب استثناء أو قرار التغطية. يتم توضيح هذه المعلومات أيضًا في الفصل 9 من دليل التغطية.

تحتوي Mercy Care Advantage على قائمة بأدوية وصفات الجزء (د) المغطى والتي تُعرف باسم "كتيب الوصفات". سيقوم طبيب شبكتك بالرجوع إلى كتيب الوصفات وصف دواء من كتيب الوصفات الذي يلبي احتياجاتك الطبية. لا يتم تضمين جميع الأدوية الموصوفة في كتيب وصفات Mercy Care Advantage وبعض الأدوية المغطاة بموجب كتيب الوصفات لدينا قد تتطلب تصريحًا مسبقًا أو علاجًا مرحليًا أو تحتوي على حدود الكمية التي تنطبق. يمكنك عرض كتيب الوصفات ونموذج التفويض المسبق ومعايير العلاج المرحلي في قائمة كتيب الوصفات في هذه الصفحة.

قرار التغطية عبارة عن أي قرار (بالموافقة أو الرفض) يقدمه Mercy Care Advantage للأسباب التالية:

1. قرار بخصوص ما إذا كان سيتم تقديم أو تسديد دواء تابع للجزء (د) (بما في ذلك قرار بعدم الدفع) وذلك لأنه:

  • لا يتم إدراج الدواء في كتيب وصفات الخطة
  • عدم تحديد الدواء على أنه ضروري طبيًا
  • توفر الدواء من صيدلية من خارج الشبكة
  • تحديد Mercy Care Advantage استبعاد الدواء حسب القسم 1862(أ) من القانون (إذا انطبق على الجزء د في Medicare) لاعتقاد المسجل بأنه ستتم تغطيته في الخطة

2. الإخفاق في تقديم قرار التغطية في الموعد المناسب، وعندما يؤثر التأخير سلبًا على صحة المسجل؛

3. قرار متعلق بطلب استثناء متعلق بالطبقات؛

4. قرار متعلق بطلب استثناء كتيب الوصفات؛

5. قرار حول مبلغ تقاسم تكلفة دواء ما؛ أو

6. قرار فيما لو استوفى المسجل أو لم يستوفِ متطلبات التصريح المسبق أو إدارة الاستخدام الأخرى.

قد تكون هناك أوقات تود أنت أو ممثلك المفوض أو طبيبك طلب قرار التغطية أو استثناء. ويتعين على Mercy Care Advantage مراجعة ومعالجة الطلب في غضون إطارات زمنية عاجلة (خلال 24 ساعة) أو قياسية (خلال 72 ساعة) مطلوبة من Medicare.

لكي نتمكن من تغطية الوصفات الطبية استثنائيًا، يجب أن يقدم طبيبك بيانًا يفيد بأنك جربت بدائل الوصفات في نفس فئة الأدوية ولم تكن نافعة معك، أو سببًا طبيًا لعدم تمكنك من تجربة بدائل الوصفات في نفس فئة الأدوية.

وفي حال موافقتنا على الطلب، سيتم إبلاغك وتزويدك بالدواء أو المدفوعات.

وفي حال رفضنا الطلب، سيتم إبلاغك وتسليمك إشعارًا خطيًا يوضح سبب الرفض وكيف يمكنك التماس هذا القرار. قد يكون القرار الذي ليس بصالحك سببه أن الدواء غير متوفر ضمن كتيب الوصفات أو تم استبعاده من تغطية الجزء (د) أو تقرر أنه ليس ضروريًا من الناحية الطبية أو أنك لم تجرّب دواءً مشابهًا له مدرجًا في كتيب الوصفات. وقد يستند أيضًا إلى ما إذا كنت قد قمت بتلبية متطلبات التصريح المسبق أم لا. في معظم الحالات، لا يمكن تطبيق هذه العملية على أي أدوية مستبعدة من الجزء (د) بموجب القانون الفيدرالي (على سبيل المثال، الأدوية المتاحة بدون وصفة طبية).

وقد يتم تقديم طلبات قرارات التغطية خطيًا أو عبر الهاتف أو الفاكس. ويمكن للأعضاء الاتصال بخدمات الأعضاء لخطة Mercy Care Advantage على الأرقام الموجودة في الأسفل لطلب قرار التغطية أو استثناء. كما يمكنك استخدام نموذج طلب قرار التغطية لتقديم طلبك.

نموذج قرار التغطية:

نموذج قرار التغطية: إرسال عبر الإنترنت
نموذج قرار التغطية:التنزيل والطباعة

يمكن لمقدمي الخدمات الاتصال أو إرسال قرار التغطية أو طلب الاستثناء بالفاكس إلى Mercy Care Advantage على الأرقام الموضحة أدناه. يحتاج طلب الاستثناء لتضمين بيان داعم من طبيبك لتقديم الأسباب الطبية للدواء المطلوب.

قرارات التغطية للأدوية الموصوفة في الجزء (د)

أعضاء Mercy Care Advantage:
602-586-1730 أو 1-877-436-5288 الهاتف النصي:711  
من الساعة 8:00 صباحًا حتى 8:00 مساءً، 7 أيام في الأسبوع

رقم الفاكس:
Mercy Care Advantage
Part D Coverage Determination
الفاكس:1-855-230-5544

مراسلة:
Mercy Care Advantage 
Part D Coverage Determination Pharmacy Department 
‎4500 E. Cotton Center Blvd.‎ 
Phoenix, AZ 85040

إذا أردت معرفة عدد الالتماسات والتظلمات والاستثناءات التي عالجتها خطة Mercy Care Advantage، فيرجى التواصل مع ممثلينا على الرقم 602-586-1730 أو 1-877-436-5288، (الهاتف النصي711)، من الساعة 8:00 صباحًا حتى 8:00 مساءً، 7 أيام في الأسبوع.

 

الوصف الإطار الزمني
لقرارات التغطية النموذجية
الإطار الزمني
لقرارات التغطية المستعجلة
طلب استيفاء شرط الترخيص المسبق (PA) أو إدارة الاستخدام (UM)

يجب على MCA إبلاغ المسجّل (والطبيب المعالج أو معالج آخر مشارك، عند الاقتضاء) بقرار الخطة في أسرع قدر يتطلبه وضعك الصحي بمدة لا تتجاوز 72 ساعة من استلام الطلب.

يجب على MCA إبلاغ المسجّل (والطبيب المعالج أو معالج آخر مشارك، عند الاقتضاء) بقرار الخطة في أسرع قدر يتطلبه وضعك الصحي بمدة لا تتجاوز 24 ساعة بعد استلام الطلب.

طلب التنازل عن شرط الترخيص المسبق (PA) أو إدارة الاستخدام (UM) - طلب استثناء كتيب الوصفات

في حال طلب المسجل أو الطبيب المعالج الخاص بالمسجل أو معالج آخر من MCA التنازل عن شرط التصريح المسبق (PA) أو متطلبات إدارة الاستخدام (UM) وذلك لشعور الطبيب أو المعالج الآخر بأنه سيؤثر ذلك سلبًا على المريض فيما لو اشترط استيفاء شرط التصريح المسبق (PA)، حيث يعتبر هذا طلب استثناء.ويجب على الطبيب المعالج أو المعالج الآخر تقديم بيان يدعم فيه نوع الطلب هذا.

يجب على MCA إبلاغ المسجّل (والطبيب المعالج أو معالج آخر مشارك، عند الاقتضاء) بقرار الخطة في أسرع قدر يتطلبه وضعك الصحي بمدة لا تتجاوز 72 ساعة بعد استلام بيان دعم الطبيب أو معالج آخر لحالات عادية.

 

في حال طلب المسجل أو الطبيب المعالج الخاص بالمسجل أو معالج آخر من MCA التنازل عن شرط التصريح المسبق (PA) أو متطلبات إدارة الاستخدام (UM) وذلك لشعور الطبيب أو المعالج الآخر بأنه سيؤثر ذلك سلبًا على المريض فيما لو اشترط استيفاء شرط التصريح المسبق (PA)، حيث يعتبر هذا طلب استثناء.ويجب على الطبيب المعالج أو المعالج الآخر تقديم بيان يدعم فيه نوع الطلب هذا.

يجب على MCA إبلاغ المسجّل (والطبيب المعالج أو معالج آخر مشارك، عند الاقتضاء) بقرار الخطة في أسرع قدر يتطلبه وضعك الصحي بمدة لا تتجاوز 24 ساعة بعد استلام بيان دعم الطبيب أو معالج آخر لحالات عادية.

طلب تسديد تكاليف دواء مستلم مسبقًا حيث يتضمن التنازل عن شرط الترخيص مسبق (PA) أو إدارة الاستخدام (UM) - طلب الاستثناء في حال طلب المسجل استرداد تكاليف الدواء الذي تم شراؤه والذي يتطلب من MCA التنازل عن شرط التصريح المسبق (PA) أو متطلبات إدارة الاستخدام (UM) وذلك لشعور الطبيب أو المعالج الآخر بأنه سيؤثر ذلك سلبًا على المريض فيما لو اشترط استيفاء شرط التصريح المسبق (PA)، حيث يعتبر هذا طلب استثناء.ويجب على الطبيب المعالج أو المعالج الآخر تقديم بيان يدعم فيه الطلب.

يجب على MCA إبلاغ المسجّل (والطبيب المعالج أو معالج آخر مشارك، عند الاقتضاء) بقرار الخطة (وتسديد الدفعات عند الاقتضاء) بمدة لا تتجاوز 14 يومًا بعد استلام الطلب.

لا تؤهلك طلبات تسديد التكاليف لتجهيز الطلب المستعجل.
طلب تصنيف الاستثناء - لم يستلم الدواء بعد

في حال أراد المسجل الحصول على تصنيف الاستثناء بخصوص دواء لم يستلم بعد، يجب أن يقدم الطبيب المعالج أو معالج آخر بيان يدعم فيه الطلب لمموّل الخطة.

 

يجب على MCA إبلاغ المسجّل (والطبيب المعالج أو معالج آخر مشارك، عند الاقتضاء) بقرار الخطة في أسرع قدر يتطلبه وضعك الصحي بمدة لا تتجاوز 72 ساعة بعد استلام بيان دعم الطبيب أو معالج آخر.

في حال أراد المسجل الحصول على تصنيف الاستثناء بخصوص دواء لم يستلم بعد، يجب أن يقدم الطبيب المعالج أو معالج آخر بيان يدعم فيه الطلب لمموّل الخطة.

 

يجب على MCA إبلاغ المسجّل (والطبيب المعالج أو معالج آخر مشارك، عند الاقتضاء) بقرار الخطة في أسرع قدر يتطلبه وضعك الصحي بمدة لا تتجاوز 24 ساعة بعد استلام بيان دعم الطبيب أو معالج آخر.

طلب تصنيف استثناء سداد التكاليف

إذا طلب المسجل تسديد التكاليف فيما يتعلق باستثناء متعلق بالطبقات. ويجب على الطبيب المعالج أو المعالج الآخر تقديم بيان يدعم فيه الطلب.

 

يجب على MCA إبلاغ المسجّل (والطبيب المعالج أو معالج آخر مشارك، عند الاقتضاء) بقرار الخطة (وتسديد الدفعات عند الاقتضاء) بمدة لا تتجاوز 14 يومًا بعد استلام الطلب.

لا تؤهلك طلبات تسديد التكاليف لتجهيز الطلب المستعجل.

تعيين الممثل
إذا كنت بحاجة لمساعدة بخصوص قرار تغطية أو التماس، يمكنك مطالبة شخص ما بالتصريف نيابة عنك من خلال تحديد شخص آخر للتصرف نيابة عنك "كممثلك". يرجى الانتقال إلى قائمة تعيين ممثل في هذه الصفحة لمعرفة المزيد والحصول على نسخة من النموذج.

 

كيفية تقديم شكوى
لديك الحق في تقديم شكوى (تُعرف أيضًا باسم "تظلم") إذا كانت لديك مشكلة أو مخاوف. التظلم هو أي شكوى أو نزاع غير تلك التي تنطوي على قرار تغطية أو قرار بخصوص إعانة الدخل المنخفض (LIS) أو غرامة التسجيل المتأخر (LEP) يعبّر عن عدم الرضا فيما يتعلق بأي جانب من العمليات أو الأنشطة أو سلوك راعي خطة الجزء (د)، بصرف النظر عما إذا كان الإجراء التصحيحي مطلوبًا أم لا. يتم استخدام عملية تقديم الشكاوى لأنواع معينة من المشاكل فقط. هذا يتضمن المشاكل المتعلقة بجودة الرعاية الطبية وفترات الانتظار وخدمة العملاء التي تتلقاها.

يمكنك تقديم تظلم إذا كنت تواجه مشكلة مع Mercy Care Advantage أو أحد مقدمي الخدمات التابعين للشبكة أو الصيدليات. تشتمل بعض أمثلة الأسباب التي قد تدفعك إلى تقديم شكوى/تظلم على:

  • تعتقد أنه يجب أن تكون ساعات عمل خدمة العملاء بخطتك مختلفة.
  • يتعين عليك الانتظار لفترة طويلة جدًا للحصول على وصفتك.
  • ترسل لك الخطة المواد التي لم تطلب الحصول عليها والتي لا تتعلق بخطة الدواء.
  • لم تتخذ الخطة القرار في الوقت المناسب بخصوص قرار تغطية في المستوى الأول ولم ترسل حالتك إلى كيان المراجعة المستقل (IRE).
  • لا توافق على قرار الخطة فيما يتعلق بإقرار طلبك بخصوص قرار تغطية عاجل (سريع) أو التماس من المستوى الأول (يُعرف باسم "إعادة البت").
  • لم تقدم الخطة الإخطارات المطلوبة.
  • لا تتبع إخطارات الخطة قواعد Medicare.

قد نستخدم نوع شكواك لتتبع الاتجاهات وتحديد مشاكل الخدمة. يرجى الاطلاع على الفصل 9 في دليل التغطية في هذه الصفحة للحصول على المعلومات التفصيلية والجداول الزمنية فيما يخص تقديم التظلم.

إذا أردت تقديم تظلم، فتواصل معنا فورًا - سواء على الهاتف أو كتابة. عادة ما تكون خطوة الاتصال بخدمات الأعضاء هي أول خطوة. إذا كان هناك أي شيء آخر تحتاج إلى القيام به، فسوف يخبرك قسم خدمات الأعضاء. يمكنك التواصل مع خدمات الأعضاء على الرقم 602-586-1730 أو 1-877-436-5288 ، (الهاتف النصي 711)، من الساعة 8:00 صباحًا إلى 8:00 مساءً، 7 أيام في الأسبوع.

إن لم ترغب في الاتصال (أو اتصلت ولم تشعر بعدها بالرضى)، فيمكنك تقديم شكواك كتابة وإرسالها إلينا. إذا فعلت هذا الأمر، فإن ذلك يعني أننا سنستخدم الإجراء الرسمي للرد على التظلمات. إليك كيفية العمل:

  • إذا طلبت ردًا مكتوبًا، أو إذا قدمت تظلمًا مكتوبًا أو لديك شكوى بخصوص جودة الرعاية، فسنقوم بالرد عليك كتابيًا.
  • إذا لم تتمكن من حل مشكلتك عبر الهاتف، فسنرد على شكواك خلال 30 يومًا تقويميًا.

سواء اتصلت أو راسلت، يجب عليك الاتصال بقسم خدمات الأعضاء مباشرة. يتعين تقديم الشكوى في غضون 60 يومًا بعد مواجهتك للمشكلة التي تريد تقديم شكوى بشأنها. إذا كنت بحاجة إلى مترجم فوري، فيمكن توفيره لك مجانًا. يرجى تقديم شكاوى خطية إلى العنوان الموضح أدناه أو إرسالها بالفاكس إلى 602-351-2300.

Mercy Care Advantage
Attn: Grievance Department
4500 E. Cotton Center Blvd.
Phoenix, AZ 85040

يمكنك تقديم طلب "شكوى سريعة" (تظلم مستعجل) إذا كنت تعارض على قرارنا بعدم السماح بـ "رد سريع" للحصول على قرار تغطية أو استئناف. إذا طلبت شكوى سريعة، فيتعين أن نوافيك بالرد في غضون 24 ساعة.

إذا كانت لديك مشكلة بخصوص جودة الرعاية، فيمكنك تقديم تظلم إلى الخطة من خلال الاتصال بخدمات الأعضاء وتقديم الشكوى عبر الهاتف. سيعمل فريق الجودة بالخطة على البحث عن المشكلة وإرسال استجابة لك. يمكنك أيضًا تقديم تظلم إلى Livanta مؤسسة تحسين الجودة في ولاية أريزونا على1-877-588-1123.

Livanta LLC
BFCC-QIO
10820 Guilford Road, Suite 202
Annapolis Junction, MD 20701-1105
1-877-588-1123 الهاتف النصي: 6668-887-855-1

الفاكس:
1-833-868-4063

إذا أردت معرفة عدد الالتماسات والتظلمات والاستثناءات التي عالجتها خطة Mercy Care Advantage، فيرجى التواصل مع ممثلينا على الرقم 602-586-1730 أو 1-877-436-5288، (الهاتف النصي 711)، من الساعة 8:00 صباحًا حتى 8:00 مساءً، 7 أيام في الأسبوع.




 

H5580_20_010
آخر تحديث: 9/1/2021