التظلمات وقرارات التغطية والالتماسات

As a Mercy Care Advantage member you have rights if you have a problem or complaint about the medical care you have received. View the menus below to learn more about these processes. If you have any questions, call Member Services at 602-586-1730 or 1-877-436-5288 (TTY 711), 8:00 a.m. - 8:00 p.m., 7 days a week for more information.

نموذج شكوى Medicare

يمكنك إرسال ملاحظات حول خطة Medicare الخاصة بك مباشرة إلى CMS.  لتقديم شكوى عبر الإنترنت، تفضل بزيارة موقع Medicare على الويب.

For more information about coverage determinations, appeals, and grievances refer to Chapter 9 of the Evidence of Coverage (updated 12/20/2019).

If you need help with a coverage decision or appeal, you can ask someone to act on your behalf by naming another person to act for you as your “representative.” This may be someone who is already legally authorized to act as your representative under State law. If you want a friend, relative, or other person to be your representative you must provide a completed Appointment of Representative (AOR) form. A copy of the AOR form is available below for download and printing or you can contact Member Services and ask for the Appointment of Representative form to be mailed to you. You can reach Member Services at 602-586-1730 or 1-877-436-5288 (TTY 711), 8:00 a.m. - 8:00 p.m., 7 days a week.

The form must be completed and signed by you and by the person who you would like to act on your behalf. The completed and signed form is valid for one year.  You are not required to use the AOR, you can also provide a written notice that contains the information below:

  1. اسم المسجل وعنوان المسجل ورقم هاتفه؛
  2. رقم مُعرف Medicare للمسجّل
  3. اسم وعنوان ورقم هاتف الشخص الذي يتم تعيينه؛
  4. بيان يصرّح للممثل بالتصرف نيابة عنك للمطالبة (المطالبات) محل الخلاف وبيان يصرّح بالإفصاح عن معلومات تحديد الهوية الفردية لممثلك؛
  5. يتعين توقيعه وتأريخه من قِبل المسجّل الذي يحدد الموعد؛ و
  6. يتعين توقيعه وتأريخه من قِبل الفرد المعين كممثل لك ويرافقه بيان بأن الشخص يقبل الموعد.

بشأن الرعاية الطبية، يمكن لطبيبك أن يطلب إصدار قرار التغطية، أو التماسًا من المستوى الأول نيابة عنك. في حالة رفض التماس من المستوى الأول، سيتم تصعيده تلقائيًا إلى المستوى الثاني.  لطلب تقديم أي التماس من أي مستوى أعلى من المستوى الثاني، يلزم تعيين طبيب كممثل لك.

للأدوية الموصوفة الخاصة بالجزء "د"، على طبيبك أو أي طبيب آخر قام بكتابة الوصفة الطبية طلب قرار بالتغطية أو تقديم التماس من المستوى الأول أو الثاني نيابة عنك. لطلب تقديم التماس من أي مستوى أعلى من المستوى الثاني، يلزم تعيين طبيبك أو واصف الأدوية الآخر كممثل لك.

نموذج تعيين الممثل (English‏ | Español)

تقديم تظلم لديك الحق في تقديم شكوى إذا كانت لديك مشكلة أو مخاوف. التظلم عبارة عن شكوى حول الرعاية أو الخدمات التي تلقيتها. يتم استخدام عملية تقديم الشكاوى لأنواع معينة من المشاكل فقط. هذا يتضمن المشاكل المتعلقة بجودة الرعاية الطبية وفترات الانتظار وخدمة العملاء التي تتلقاها. إذا كنت تواجه أيًا من الشكاوى أو المشاكل الموضحة أدناه، فيمكنك "تقديم شكوى". وهذه بعض الأمثلة:

  • تعتقد أنه يجب أن تكون ساعات عمل خدمة العملاء بخطتك مختلفة.
  • تعتقد أنه لا يوجد عدد كافٍ من الأخصائيين في الخطة لتلبية احتياجاتك.
  • ترسل لك الخطة المواد التي لم تطلب الحصول عليها والتي لا تتعلق بالخطة.
  • لم تتخذ الخطة قرارًا حول إعادة النظر ضمن الإطار الزمني المطلوب.
  • لم تقدم الخطة الإخطارات المطلوبة.
  • إخطارات الخطة لم تتبع قواعد Medicare.

تعليمات مفصلة: تقديم شكوى

الخطوة 1: تواصل معنا فورًا - سواء على الهاتف أو كتابة

  • Whether you call or write, you should contact Member Services right away.  The complaint must be made within 60 days after you had the problem you want to complain about.  If you need an interpreter, one can be provided at no cost to you.  Please submit written complaints to the address below, or by faxing them to 602-351-2300.

  Mercy Care Advantage
  Attn: Grievance Department
  4755 S. 44th Place
  Phoenix, AZ 85040

  • Usually, calling Member Services is the first step. If there is anything else you need to do, Member Services will let you know. You can contact Member Services at 602-586-1730 or 1-877-436-5288 (TTY 711), 8:00 a.m. - 8:00 p.m., 7 days a week.
  • إن لم ترغب في الاتصال (أو اتصلت ولم تشعر بعدها بالرضى)، فيمكنك تقديم شكواك كتابة وإرسالها إلينا. إذا فعلت هذا الأمر، فإن ذلك يعني أننا سنستخدم الإجراء الرسمي للرد على التظلمات. إليك كيفية العمل:
  • إذا طلبت ردًا مكتوبًا، أو قدمت تظلمًا مكتوبًا، أو كانت شكواك بخصوص جودة الرعاية، فسنقوم بالرد عليك كتابيًا.
  • إذا لم تتمكن من حل مشكلتك عبر الهاتف، فسنرد على شكواك خلال 30 يومًا تقويميًا.
  • سواء اتصلت أو راسلت، يجب عليك الاتصال بقسم خدمات الأعضاء مباشرة. يتعين تقديم الشكوى في غضون 60 يومًا بعد مواجهتك للمشكلة التي تريد تقديم شكوى بشأنها.
  • إذا طلبت من خطتنا منحك "استجابة سريعة" لالتماس أو قرار تغطية، وكان ردنا بأننا لن نقدم ذلك، فيمكنك وقتها تقديم شكوى. يتعين علينا أيضًا مراجعة شكوى سريعة إذا قمنا بتمديد الإطار الزمني للمراجعة لاتخاذ قرار بخصوص الالتماس. إذا قدمت شكوى "سريعة"، فهذا يعني أننا سوف نوافيك بالرد في غضون 24 ساعة.

الخطوة 2: سننظر في أمر شكواك ونقوم بالرد عليك

يمكنك أيضًا تقديم شكاوى بشأن جودة الرعاية التي حصلت عليها إلى مؤسسة تحسين الجودة
يمكنك تقديم شكوى بشأن جودة الرعاية التي حصلت عليها إلى خطتنا من خلال استخدام العملية التفصيلية الموضحة أعلاه.

عندما تكون شكواك بشأن جودة الرعاية، فيكون لديك أيضًا خياران إضافيان:

  • يمكنك تقديم شكواك لمؤسسة تحسين الجودة. إذا كنت تفضل ذلك، فيمكنك تقديم شكوى بشأن جودة الرعاية التي تلقيتها مباشرة إلى هذه المؤسسة (دون تقديم شكوى إلى خطتنا). في حال تقديمك شكوى إلى هذه المؤسسة، فسنتعاون معها لحل شكواك.
  • يمكنك تقديم شكواك إلى كليهما في نفس الوقت. إذا كنت ترغب، فيمكنك أيضًا تقديم شكوى بشأن جودة الرعاية إلى خطتنا وإلى مؤسسة تحسين الجودة أيضًا.

Livanta هي مؤسسة تحسين الجودة في ولاية أريزونا. يمكنك التواصل مع Livanta على الرقم
1-877-588-1123 أو من خلال مراسلة:

Livanta LLC
BFCC-QIO
10820 Guilford Road, Suite 202
Annapolis Junction, MD 20701-1105
1-877-588-1123  TTY: 1-855-887-6668

Fax:
1-833-868-4063

See chapter 9 for information about complaints and grievances in the Evidence of Coverage. 

If you would like to learn how many appeals, grievances and exceptions Mercy Care Advantage has processed, please contact our representatives at 602-586-1730 or 1-877-436-5288, (TTY 711), 8:00 a.m. - 8:00 p.m., 7 days a week.

قرارات الخدمة
عندما تطلب أنت أو طبيبك أو ممثلك تصريحًا لخدمة أو لميزة، فإن MCA ستخطرك بقرارنا عبر البريد في موعد أقصاه 14 يومًا تقويميًا بعد تلقينا طلبك. إذا طلبت أنت أو طبيبك إجراء مراجعة (عاجلة) سريعة ووافقنا على أن انتظار الإطار الزمني القياسي البالغ 14 يومًا سيؤثر تأثيرًا سلبيًا شديدًا على حياتك أو صحتك أو قدرتك على أداء الحد الأقصى للأداء الوظيفي، فإننا سنخطرك عبر الهاتف بقرارنا في موعد أقصاه 72 ساعة من بعد تلقينا طلبك. إذا لم نوافق على أن المراجعة السريعة مطلوبة، فإننا سنخطرك وننقل طلبك تلقائيًا إلى عملية المراجعة القياسية. إذا كان قرارنا ليس في صالحك، فيمكنك أنت أو ممثلك تقديم التماس لقرارنا.

If your request is for a Medicare Part B prescription drug, we will give you an answer within 72 hours of receiving your standard request.  If your request requires expedited handling, we will give you an answer within 24 hours of receiving your expedited request  We can't take extra time to make a decision if your request is for a Medicare Part B prescription drug.  If we approve your request, we must authorize or provide the coverage for the Part B prescription drug within the applicable timeframe.  If we deny your request for a Part B prescription drug, you have the right to appeal.

قرارات الدفع
عندما تتلقى رعاية صحية من مقدمي الخدمات، فيتعين عليهم تقديم مطالبة بهذه الخدمات. ويتم سداد المطالبات استنادًا إلى المعلومات التي يوفرها مقدم الخدمات ومزاياك بموجب Mercy Care Advantage. إذا تم رفض سداد مطالبة واعتقدنا أنك ربما تكون مسؤولاً عن الدفع، فإننا سنرسل لك خطابًا يوضح سبب عدم سدادنا للخدمات. ولديك الحق أنت أو ممثلك في التماس القرار.

يمكنك طلب الحصول على تغطية لبند أو خدمة طبية تشعر أنه يجب تغطيتها من قِبل Mercy Care Advantage من خلال الاتصال بخدمات الأعضاء على:  

Mercy Care Advantage
602-586-1730
or
1-877-436-5288
TTY users: 711
8:00 a.m. - 8:00 p.m., 7 days a week

Fax number: 602-351-2313

To contact us by mail:
Mercy Care Advantage
Attn: Grievance Department
4755 S. 44th Place
Phoenix, AZ 85040

 

Appointment of representative
If you need help with a coverage decision or appeal, you can ask someone to act on your behalf by naming another person to act for you as your “representative.”  Please go to the Appointment of Representative menu on this page to learn more and get a copy of the form.

الالتماسات
باعتبارك عضوًا في Mercy Care Advantage يحق لك تقديم التماس (يُعرف باسم "إعادة النظر") إلينا إذا تلقيت إخطارًا بأي مما يلي:

  • رفضت Mercy Care Advantage الدفع لخدمات غسيل الكلى التي تلقيتها بينما كنت خارج منطقة خدمات Mercy Care Advantage مؤقتًا
  • رفضت Mercy Care Advantage الدفع لخدمات الطوارئ أو الرعاية بعد استقرار الحالة أو الخدمات المطلوبة العاجلة التي تلقيتها بينما كنت خارج منطقة خدمات Mercy Care Advantage مؤقتًا
  • رفضت Mercy Care Advantage الدفع لأي خدمات صحية أخرى يتم تقديمها من قِبل مقدم خدمات وتعتقد أنه يجب تغطيتها
  • رفضت Mercy Care Advantage التصريح لك بالخدمات أو تقديمها أو تسديد تكلفتها لك، كليًا أو جزئيًا، وتعتقد أنه يجب تغطيتها
  • أخفقت Mercy Care Advantage في اعتماد أو تقديم أو ترتيب أو توفير الدفع لخدمات الرعاية الصحية في الوقت المناسب

بمجرد تلقي إخطار خطي، يمكنك تقديم التماس خلال 60 يومًا من تاريخ خطاب الإخطار. يمكنك الاتصال أو إرسال خطاب إلى Mercy Care Advantage لتقديم التماس. سيراجع فريق خاص التماسك لتحديد ما إذا كنا قد اتخذنا القرار الصحيح. بالنسبة لقرارات التصريحات، سنخطرك خطيًا بنتائج إعادة النظر في موعد أقصاه 30 يومًا تقويميًا من تاريخ تلقي التماسك. بالنسبة لقرارات الدفع، سنخطرك خطيًا في موعد أقصاه 60 يومًا تقويميًا.

Oral appeal requests can be made by calling 1-877-436-5288 or 602-586-1719, (TTY 711).

أرسل التماسك بالبريد إلى:

Mercy Care Advantage
Attn: Appeals Department
4755 S. 44th Place
Phoenix, AZ 85040

You can also fax your appeal to: 602-351-2300

إذا كانت هناك حاجة لمزيد من الوقت لجمع سجلات طبية من أطبائك، يمكننا تقديم طلب بالتمديد لمدة 14 يومًا. ويمكنك أيضًا أن تقدم طلبًا بالتمديد إذا كنت تحتاج إلى وقت إضافي لجمع الأدلة لدعم التماسك. وسنخطرك خطيًا إذا كان التمديد مطلوبًا.

عملية (إعادة التقرير) الالتماسات العاجلة
يمكنك تقديم طلب التماس عاجل إذا كنت تعتقد أن التقديم لعملية الالتماسات القياسية قد يعرّض صحتك للخطر. إذا قررت Mercy Care Advantage أن الإطار الزمني للعملية القياسية قد يعرّض حياتك أو صحتك أو قدرتك على استعادة الحد الأقصى للأداء الوظيفي للخطر، فإن مراجعة طلبك ستكون عاجلة.

1. يمكنك أنت أو ممثلك المعيّن أو طبيبك طلب تقديم التماس عاجل. يمكن تقديم الطلب العاجل شفهيًا أو خطيًا إلى Mercy Care Advantage وقد يحتاج طبيبك إلى تقديم دعم شفهي أو خطي لطلبك من أجل الالتماس العاجل.

2. يتعين على Mercy Care Advantage تقديم التماس عاجل إذا تحدد أن تطبيق الإطار الزمني القياسي لاتخاذ قرار قد يعرّض حياتك أو صحتك أو قدرتك على استعادة الحد الأقصى للأداء الوظيفي للخطر.

3. سيكون الطلب الصادر أو المدعوم من قِبل طبيبك عاجلاً إذا أخبرنا أن تطبيق الإطار الزمني القياسي لاتخاذ قرار قد يعرّض حياتك أو صحتك أو قدرتك على استعادة الحد الأقصى للأداء الوظيفي للخطر.

هناك خمسة مستويات لعملية التماسات Medicare Advantage للدفع والخدمات المرفوضة:

Appeal level

1. Reconsideration by Mercy Care Advantage

 

Reconsideration involving a Part B prescription drug

2. Reconsideration by the Independent Review Entity (IRE)

3. Administrative Law Judge (ALJ)

4. Medicare Appeals Council (MAC)

5. Federal District Judge

Standard review

عند تلقي التماسك، فإن Mercy Care Advantage سترسل لك خطابًا لتأكيد أساس الالتماس. وسيتم تقييم إعادة النظر من قِبل أخصائي الالتماسات الذي يتمتع بالخبرة في العلاج السريري عند الضرورة. ستخطرك Mercy Care Advantage خلال أقل من 30 يومًا تقويميًا بطلبات الخدمة (إضافة إلى 14 يومًا في حالة تقديم طلب بالتمديد) أو خلال أقل من 60 يومًا تقويميًا لإعادة النظر في عمليات الدفع.

For standard appeals involving a request for a Part B prescription drug Mercy Care Advantage will notify you of the reconsideration decision as fast as your condition requires, but not later than 7 calendar days after receiving your appeal.  We can't take extra time to make a decision if your request is for a Medicare Part B prescription drug.

في حالة موافقة Mercy Care Advantage على قرار الرفض الأصلي، كليًا أو جزئيًا، تتم إحالة الملف تلقائيًا لإعادة النظر إلى كيان المراجعة المستقل (IRE). سيراجع كيان المراجعة المستقل (IRE) الالتماس ويخطرك بقراره خلال 30 يومًا لطلبات الخدمة و60 يومًا لطلبات الدفع من تاريخ تلقيها من قِبل كيان المراجعة المستقل (IRE).

If your request is for a Medicare Part B prescription drug, the review organization must give you an answer to your Level 2 Appeal within 7 calendar days of when it receives your appeal.  The Independent Review Organization can't take extra time to make a decision if your request is for a Medicare Part B prescription drug.

إذا لم يكن قرار كيان المراجعة المستقل (IRE) في صالحك وكان المبلغ محل النزاع يلبي العتبة المناسبة، يمكنك طلب جلسة استماع مع قاضي المحكمة الإدارية (ALJ). يتعين عليك اتباع التعليمات الواردة في الإخطار القادم من كيان المراجعة المستقل (IRE).

إذا لم يكن قرار قاضي المحكمة الإدارية (ALJ) في صالحك، يمكنك تقديم التماس إلى MAC، الذي يعمل ضمن Department of Health and Human Services (وزارة الصحة والخدمات الإنسانية)، ويراجع قرارات قاضي المحكمة الإدارية (ALJ).

إذا قررت عدم قبول القرار، فيمكنك المواصلة إلى المستوى التالي من عملية المراجعة. ويعتمد ذلك على موقفك. عندما يرفض المراجع التماسك، فسيخبرك الإخطار الذي تحصل عليه بما إذا كانت القوانين تسمح لك بالمواصلة إلى مستوى آخر من الالتماس. إذا سمحت لك القواعد بالاستمرار، فسيحتوي الإخطار المكتوب على معلومات للتواصل مع الجهة التي ستتعامل معها للاستمرار في الالتماس.

Expedited (fast) review

متاحة فقط لحالات إعادة النظر للخدمات التي لم يتم تلقيها بعد. تخضع لمعايير المراجعة العاجلة. ستخطرك Mercy Care Advantage في حالة عدم تلبية الالتماس لمعايير المراجعة العاجلة. ستخطرك Mercy Care Advantage بقرار إعادة النظر في أسرع وقت تقتضيه حالتك على ألا تتجاوز المدة 72 ساعة من تاريخ تلقي الالتماس.

For expedited appeals involving a request for a Part B prescription drug Mercy Care Advantage will notify you of the reconsideration decision as fast as your condition requires, but not later than 72 hours after receiving your appeal.  We can't take extra time to make a decision if your request is for a Medicare Part B prescription drug.

في حالة موافقة Mercy Care Advantage على قرار الرفض الأصلي، كليًا أو جزئيًا، تتم إحالة ملفك تلقائيًا إلى كيان المراجعة المستقل (IRE) لإعادة النظر خلال 24 ساعة. سيراجع كيان المراجعة المستقل (IRE) التماسك ويخطرك بقراره خلال 72 ساعة من تلقي ملف الالتماس من Mercy Care Advantage.

If your request is for a Medicare Part B prescription drug, the review organization must give you an answer to your Level 2 Appeal within 72 hours of when it receives your appeal.  The Independent Review Organization can't take extra time to make a decision if your request is for a Medicare Part B prescription drug.

نفس الشيء بالنسبة للالتماس القياسي.

نفس الشيء بالنسبة للالتماس القياسي.

نفس الشيء بالنسبة للالتماس القياسي.

تعيين الممثل

If you need help with a coverage decision or appeal, you can ask someone to act on your behalf by naming another person to act for you as your “representative.”  Please go to the Appointment of Representative menu on this page to learn more and get a copy of the form.

See chapter 9 in the Evidence of Coverage for information about Coverage Determinations and Appeals.

 

Mercy Care Advantage
Appeals Department
4755 S. 44th Place
Phoenix, AZ 85040
Phone: 602-586-1719 or 1-877-436-5288
Fax: 602-351-2300

If you would like to learn how many appeals, grievances and exceptions MCA has processed, please contact our representatives at 602-586-1730 or 1-877-436-5288 (TTY 711), 8:00 a.m. - 8:00 p.m., 7 days a week.

Formulary (List of Covered Drugs)

2020 Formulary  Updated 05/2020

or

Search our online 2020 Formulary

هل توجد أي قيود مفروضة على تغطية الأدوية الخاصة بي؟ نعم، تتطلب بعض الأدوية المغطاة فرض المزيد من الشروط أو القيود على عملية التغطية. قد تشتمل هذه المتطلبات والحدود على:

2020 Prior Authorization Criteria Updated 05/2020: Mercy Care Advantage requires you (or your physician) to get prior authorization for some drugs. This means that you need to get approval from Mercy Care Advantage before you fill your prescriptions. If you don’t, Mercy Care Advantage may not cover the drug.

2020 Step Therapy Criteria No changes made since 10/2019: Sometimes Mercy Care Advantage needs you first to try certain drugs to treat your medical condition before it covers another drug for that condition. For example, if Drug A and Drug B both treat your medical condition, Mercy Care Advantage may not cover Drug B unless you try Drug A first. If Drug A does not work, you can ask Mercy Care Advantage to cover Drug B.

As a Medicare beneficiary, you have rights under your Part D prescription drug benefits. The information in the menu options below will explain the Part D prescription drug benefits available to you and your rights as a Mercy Care Advantage plan member.  You, your authorized representative or your doctor has the right to request a coverage determination or exception for a drug that you feel should be covered for you or to request we pay for a prescription drug you already bought.  For complete information about the coverage determination process or appeal process, view the Coverage Determination menu below or refer to the Evidence of Coverage on this page.

Appeals
If you are notified of a coverage determination denial by Mercy Care Advantage, you or your appointed representative may submit a redetermination request (1st level of appeal) within 60 calendar days from the date of the written notice. You may submit an appeal after this timeframe if you have good cause.

You may submit a redetermination request by calling Mercy Care Advantage or sending a request in writing. You or your physician may request a fast (expedited) appeal if it is believed that applying the standard timeframe could seriously affect your health. If Mercy Care Advantage does not agree, you will be notified and your redetermination will be automatically moved to the standard process.

نموذج طلب إعادة التقرير:

To submit a redetermination request call 602-586-1730 or 1-877-436-5288 (TTY 711), 8:00 a.m. - 8:00 p.m., 7 days a week.

Mail your redetermination request to:
Mercy Care Advantage
Attn: Part D Appeals
Pharmacy Department
4500 E. Cotton Center Blvd.
Phoenix, AZ 85040

You can also fax your redetermination request to: 1-855-230-5544

عندما تطلب أنت أو ممثلك إعادة التقرير، فإن فريقًا خاصًا سيراجع طلبك ويجمع الدليل والنتائج التي كان يستند إليها الرفض وأي دليل إضافي منك أو من أطبائك. ستتم بعد ذلك مراجعة الحالة من قِبل طبيب مختلف عن الطبيب الذي أصدر القرار الأصلي. ستخطرك Mercy Care Advantage أنت وطبيبك بقرار إعادة البت، متبعة الإطارات الزمنية الموضحة أدناه.

إذا أخفقت Mercy Care Advantage في إصدار قرار إعادة البت وفي إخطارك خلال الإطار الزمني، فيتعين على Mercy Care Advantage إرسال ملف حالة إعادة البت الخاص بك إلى كيان المراجعة المستقل (IRE) للمراجعة. ستخطرك Mercy Care Advantage إذا كان ينبغي حدوث هذا الإجراء. لديك الحق في إعادة البت في الوقت المناسب (انظر الجدول أدناه) ويمكنك تقديم تظلم عاجل إذا لم نخطرك بقرارنا خلال هذا الإطار الزمني (انظر التظلمات).

إذا أخطرتك Mercy Care Advantage بقرار ليس في صالحك، ولم توافق عليه، يمكنك تقديم طلب بإعادة البت (التماس من المستوى الثاني) إلى كيان المراجعة المستقل. سيتم تضمين تعليمات إضافية في الإخطار الخطي.

Description

1. إعادة التقرير من قِبل Mercy Care Advantage

2. إعادة النظر من قِبل كيان المراجعة المستقل (IRE)

3. جلسة استماع مع قاضي المحكمة الإدارية (ALJ)

4. المراجعة من قِبل مجلس التماسات Medicare‏ (MAC)

5. قاضي المقاطعة الفيدرالية

Standard Appeal

عند تلقي التماسك (إعادة التقرير)، سيجمع منسق وحدة الالتماسات الدليل على أساس رفض الدواء الموصوف التابع للجزء (د) والدليل الإضافي منك أو من ممثلك وطبيبك الواصف.

سيتم تقييم التماسك من قِبل خبير في العلاج السريري.

ستقوم خطة Mercy Care Advantage بإبلاغك عبر الهاتف في أقرب وقت يقتضيه وضعك الصحي على ألا تتجاوز المدة 7 أيام تقويمية من تاريخ استقبال الالتماس.

If Mercy Care Advantage upholds the original denial for your prescription drug, you may send your appeal to the CMS-contracted IRE within 60 calendar days of the Mercy Care Advantage notice. The IRE will review your appeal and make a decision within 7 calendar days.

If the IRE decision is unfavorable and the amount in dispute meets the requirements, you may request a hearing with the ALJ. You must follow the instructions on the notice from the IRE.

If the ALJ decision is unfavorable, you may appeal to the MAC, which is within the Department of Health and Human Services. The MAC oversees the ALJ decisions.

If you do not want to accept the decision, you might be able to continue to the next level of the review process. It depends on your situation. Whenever the reviewer says no to your appeal, the notice you get will tell you whether the rules allow you to go on to another level of appeal. If the rules allow you to go on, the written notice will also tell you who to contact and what to do next if you choose to continue with your appeal.

Expedited Appeal

قد تطلب أنت أو طبيبك من Mercy Care Advantage تعجيل التماسك إذا ساد الاعتقاد بأن الانتظار للإطار الزمني القياسي سيسبب لك ضررًا جسيمًا.

ستقوم خطة Mercy Care Advantage بإبلاغك عبر الهاتف في أقرب وقت يقتضيه وضعك الصحي على ألا تتجاوز المدة عن 72 يومًا من تاريخ استقبال الاستئناف.

في حالة عدم موافقة Mercy Care Advantage على أن التماسك يتطلب مراجعة سريعة، فسيتم إخطارك بأنه سيتم تطبيق الإطار الزمني القياسي.

You may file a fast appeal with the IRE if you or your doctor believes that waiting for the standard timeframe will cause you serious harm. The IRE will review your appeal and notify you if they do not agree that your appeal requires a fast review, and will apply the standard timeframe. If the IRE agrees, they will notify you of their decision within 72 hours from the time your appeal was received.

Same as standard appeal.

Same as standard appeal.

Same as standard appeal.

More information on appeals

The prescription drug coverage expedited appeals (redetermination) process 
You may file a request for an expedited appeal for drug coverage if you believe that applying the standard appeals process could jeopardize your health. If Mercy Care Advantage decides that the timeframe for the standard process could seriously jeopardize your life, health or ability to regain maximum function, the review of your request will be expedited.

  1. يمكنك أنت أو ممثلك المعيّن أو طبيبك أو طبيب واصف آخر طلب تقديم التماس عاجل. يمكن تقديم الطلب العاجل شفهيًا أو خطيًا إلى Mercy Care Advantage ويمكن لطبيبك أو الواصف الآخر تقديم دعم شفهي أو خطي لطلبك من أجل الالتماس العاجل.
  2. يتعين على Mercy Care Advantage تقديم التماس عاجل إذا تحدد أن تطبيق الإطار الزمني القياسي لاتخاذ قرار قد يعرّض حياتك أو صحتك أو قدرتك على استعادة الحد الأقصى للأداء الوظيفي للخطر.
  3. سيكون الطلب الصادر أو المدعوم من قِبل طبيبك أو الواصف الآخر عاجلاً إذا أخبرنا أن تطبيق الإطار الزمني القياسي لاتخاذ قرار قد يعرّض حياتك أو صحتك أو قدرتك على استعادة الحد الأقصى للأداء الوظيفي للخطر.

Appointment of representative 
If you need help with a coverage decision or appeal, you can ask someone to act on your behalf by naming another person to act for you as your “representative.” Please go to the Appointment of Representative menu on this page to learn more and get a copy of the form.

نموذج قرار التغطية:

Please see Chapter 9, Section 7 of the Evidence of Coverage on this page for more information about Part D prescription drug coverage determinations and appeals.

If you would like to learn how many appeals, grievances and exceptions Mercy Care Advantage has processed, please contact our representatives at 602-586-1730 or 1-877-436-5288 (TTY 711), 8:00 a.m. - 8:00 p.m., 7 days a week.

As a member of Mercy Care Advantage, you, your authorized representative or your doctor have the right to request a coverage determination or exception for a drug that you feel should be covered for you or to pay for a prescription drug you already bought. If your pharmacist tells you that your prescription drug claim was rejected, you will be given a written notice that explains how you can request a coverage determination or exception. This information is also explained in Chapter 9 of the Evidence of Coverage.

Mercy Care Advantage has a list of covered Part D prescription drugs called a “formulary.” Your network doctor will refer to the formulary and typically prescribe a drug from the formulary that will meet your medical needs. Not all prescription drugs are included on the Mercy Care Advantage formulary, and some drugs covered under our formulary may require prior authorization, step therapy or have quantity limits that apply. You can view the formulary, prior authorization criteria and step therapy criteria in the Formulary menu on this page.

A coverage determination is any determination (e.g. an approval or denial) made by Mercy Care Advantage for the following reasons:

1. قرار بخصوص ما إذا كان سيتم تقديم أو تسديد دواء تابع للجزء (د) (بما في ذلك قرار بعدم الدفع) وذلك لأنه:

  • لا يتم إدراج الدواء في كتيب وصفات الخطة
  • the drug is determined not to be medically necessary
  • the drug is furnished by an out-of-network pharmacy
  • Mercy Care Advantage determines that the drug is otherwise excluded under section 1862(a) of the Act (if applied to Medicare Part D) that the enrollee believes may be covered by the plan

2. Failure to provide a coverage determination in a timely manner, when a delay would adversely affect the health of the enrollee;

3. قرار متعلق بطلب استثناء متعلق بالطبقات؛

4. قرار متعلق بطلب استثناء كتيب الوصفات؛

5. قرار حول مبلغ تقاسم تكلفة دواء ما؛ أو

6. A decision whether an enrollee has, or has not, satisfied a prior authorization or other utilization management requirement.

There may be times that you, your authorized representative or your doctor will want to ask for a coverage determination or exception. Mercy Care Advantage must review and process the request within the expedited (24 hours) or standard (72 hours) timeframes required by Medicare.

In order for us to cover an formulary exception, your doctor must provide a statement that says you have tried at least two formulary alternatives in the same drug class and it didn’t work for you, or a medical reason why you can’t try at least two formulary alternatives in the same drug class.

If we approve the request, you will be notified and the drug or payment will be provided.

If we deny the request, you will be notified and receive a written notice explaining why it was denied and how you can appeal this decision. An unfavorable decision could be because the drug is not on the formulary, excluded from Part D coverage, determined not to be medically necessary, or you have not tried a similar drug listed on the formulary. It could also be based on whether or not you have satisfied the prior authorization requirement. In most situations, this process cannot be applied to any medications excluded from Part D under federal law (e.g. over-the-counter medications).

وقد يتم تقديم طلبات قرارات التغطية خطيًا أو عبر الهاتف أو الفاكس. ويمكن للأعضاء الاتصال بخدمات الأعضاء لخطة Mercy Care Advantage على الأرقام الموجودة في الأسفل لطلب قرار التغطية أو استثناء. كما يمكنك استخدام نموذج طلب قرار التغطية لتقديم طلبك.

نموذج قرار التغطية:

Coverage Determination Form: Submit online
Coverage Determination Form: Download and print

يمكن لمقدمي الخدمات الاتصال أو إرسال قرار التغطية أو طلب الاستثناء بالفاكس إلى Mercy Care Advantage على الأرقام الموضحة أدناه. يحتاج طلب الاستثناء لتضمين بيان داعم من طبيبك لتقديم الأسباب الطبية للدواء المطلوب.

قرارات التغطية للأدوية الموصوفة في الجزء (د)

Mercy Care Advantage Members: 
602-586-1730 or 1-877-436-5288 TTY: 711  
8:00 a.m. - 8:00 p.m., 7 days a week

Fax Number: 
Mercy Care Advantage 
Part D Coverage Determination 
Fax: 1-855-230-5544

Write:
Mercy Care Advantage 
Part D Coverage Determination Pharmacy Department 
4500 E. Cotton Center Blvd. 
Phoenix, AZ 85040


 

Description Standard coverage
determination timeframe
Expedited coverage
determination timeframe
Request to Satisfy a Prior Authorization (PA) or other utilization management (UM) requirement

MCA must notify the enrollee (and the prescribing physician or other prescriber involved, as appropriate) of its decision as fast as your health condition requires but not later than 72 hours from the receipt of the request.

MCA must notify the enrollee (and the prescribing physician or other prescriber involved, as appropriate) of its decision as fast as your health condition requires but no later than 24 hours after receiving the request.

Request to Waive a Prior Authorization (PA) or other utilization management (UM) requirement – Formulary Exception Request

If an enrollee or an enrollee's prescribing physician or other prescriber is asking MCA to waive a PA or other UM requirement because the physician or other prescriber feel that the enrollee would suffer adverse effects if he or she were required to satisfy the PA requirement, this is considered an exception request. The prescribing physician or other prescriber must submit a statement to support this type of request.

MCA must notify the enrollee (and the prescribing physician or other prescriber involved, as appropriate) of its decision as fast as your health condition requires but no later than 72 hours after receiving the physician's or other prescriber's supporting statement for standard cases.

 

If an enrollee or an enrollee's prescribing physician or other prescriber is asking MCA to waive a PA or other UM requirement because the physician or other prescriber feel that the enrollee would suffer adverse effects if he or she were required to satisfy the PA requirement, this is considered an exception request. The prescribing physician or other prescriber must submit a statement to support this type of request.

MCA must notify the enrollee (and the prescribing physician or other prescriber involved, as appropriate) of its decision as fast as your health condition requires but no later than 24 hours after receiving the physician's or other prescriber's supporting statement for standard cases.

Request for Reimbursement for drug already received that involves waiving a Prior Authorization (PA) or other utilization management (UM) requirement – Exception Request If an enrollee is asking to be reimbursed for a drug purchased that requires MCA to waive a PA or other UM requirement because the physician or other prescriber feel that the enrollee would suffer adverse effects if he or she were required to satisfy the PA requirement, this is considered an exception request. The prescribing physician or other prescriber must submit a statement to support the request.

MCA must notify the enrollee (and the prescribing physician or other prescriber involved, as appropriate) of its decision (and make payment when appropriate) no later than 14 calendar days after receiving the request.

Reimbursement requests do not qualify for expedited processing.
Request for Tiering Exception - drug not yet received

If an enrollee wishes to obtain a tiering exception for a drug not yet received, his or her prescribing physician or other prescriber must provide the plan sponsor with a statement to support the request.

 

MCA must notify the enrollee (and the prescribing physician or other prescriber involved, as appropriate) of its decision as fast as your health condition requires but no later than 72 hours after receiving the physician’s or other prescriber's supporting statement.

If an enrollee wishes to obtain a tiering exception for a drug not yet received, his or her prescribing physician or other prescriber must provide the plan sponsor with a statement to support the request.

 

MCA must notify the enrollee (and the prescribing physician or other prescriber involved, as appropriate) of its decision as fast as your health condition requires but no later than 24 hours after receiving the physician’s or other prescriber's supporting statement.

Request for Tiering Exception Reimbursement

إذا طلب المسجل تسديد التكاليف فيما يتعلق باستثناء متعلق بالطبقات. ويجب على الطبيب المعالج أو المعالج الآخر تقديم بيان يدعم فيه الطلب.

 

يجب على MCA إبلاغ المسجّل (والطبيب المعالج أو معالج آخر مشارك، عند الاقتضاء) بقرار الخطة (وتسديد الدفعات عند الاقتضاء) بمدة لا تتجاوز 14 يومًا بعد استلام الطلب.

Reimbursement requests do not qualify for expedited processing.

Appointment of representative
If you need help with a coverage decision or appeal, you can ask someone to act on your behalf by naming another person to act for you as your “representative.” Please go to the Appointment of Representative menu on this page to learn more and get a copy of the form.

 

How to file a grievance
You have the right to file a complaint (also called a “grievance”) if you have a problem or concern. A grievance is any complaint or dispute, other than one that involves a coverage determination or an LIS (Low-Income Subsidy) or LEP (Late Enrollment Penalty) determination, expressing dissatisfaction with any aspect of the operations, activities or behavior of a Part D plan sponsor, regardless of whether remedial action is requested. The complaint process is used for certain types of problems only. This includes problems related to quality of care, waiting times and the customer service you receive.

You may file a grievance if you have a problem with Mercy Care Advantage or one of our network providers or pharmacies. Some examples of why you might file a complaint/grievance include:

  • You believe your plan's customer service hours of operation should be different.
  • يتعين عليك الانتظار لفترة طويلة جدًا للحصول على وصفتك.
  • ترسل لك الخطة المواد التي لم تطلب الحصول عليها والتي لا تتعلق بخطة الدواء.
  • لم تتخذ الخطة القرار في الوقت المناسب بخصوص قرار تغطية في المستوى الأول ولم ترسل حالتك إلى كيان المراجعة المستقل (IRE).
  • لا توافق على قرار الخطة فيما يتعلق بإقرار طلبك بخصوص قرار تغطية عاجل (سريع) أو التماس من المستوى الأول (يُعرف باسم "إعادة البت").
  • The plan didn't provide the required notices.
  • The plan's notices don't follow Medicare rules.

We may use your complaint type to track trends and identify service issues. Please see Chapter 9 of the Evidence of Coverage on this page for detailed information and timelines for filing a grievance.

If you want to file a grievance, contact us promptly – either by phone or in writing. Usually, calling Member Services is the first step. If there is anything else you need to do, Member Services will let you know. You can reach Member Services at 602-586-1730 or 1-877-436-5288 (TTY 711), 8:00 a.m. - 8:00 p.m., 7 days a week.

إن لم ترغب في الاتصال (أو اتصلت ولم تشعر بعدها بالرضى)، فيمكنك تقديم شكواك كتابة وإرسالها إلينا. إذا فعلت هذا الأمر، فإن ذلك يعني أننا سنستخدم الإجراء الرسمي للرد على التظلمات. إليك كيفية العمل:

  • إذا طلبت ردًا مكتوبًا، أو إذا قدمت تظلمًا مكتوبًا أو لديك شكوى بخصوص جودة الرعاية، فسنقوم بالرد عليك كتابيًا.
  • إذا لم تتمكن من حل مشكلتك عبر الهاتف، فسنرد على شكواك خلال 30 يومًا تقويميًا.

Whether you call or write, you should contact Member Services right away. The complaint must be made within 60 days after you had the problem you want to complain about. If you need an interpreter, one can be provided at no cost to you. Please submit written complaints to the address below, or by faxing them to 602-351-2300.

Mercy Care Advantage
Attn: Grievance Department
4755 S. 44th Place
Phoenix, AZ 85040

يمكنك تقديم طلب "شكوى سريعة" (تظلم مستعجل) إذا كنت تعارض على قرارنا بعدم السماح بـ "رد سريع" للحصول على قرار تغطية أو استئناف. إذا طلبت شكوى سريعة، فيتعين أن نوافيك بالرد في غضون 24 ساعة.

If you have a complaint about your quality of care, you may file a grievance with the plan by calling Member Services and filing the complaint over the phone. The plan Quality Team will research the complaint and send a response to you. You may also file a grievance with Arizona's Quality Improvement Organization, Livanta at 1-877-588-1123.

Livanta LLC
BFCC-QIO
10820 Guilford Road, Suite 202
Annapolis Junction, MD 20701-1105
1-877-588-1123  TTY: 1-855-887-6668

Fax:
1-833-868-4063

If you would like to learn how many appeals, grievances and exceptions Mercy Care Advantage has processed, please contact our representatives at 602-586-1730 or 1-877-436-5288 (TTY 711), 8:00 a.m. - 8:00 p.m., 7 days a week.




 

 H5580_20_010
Last Updated: 5/14/2020