الانتقال إلى المحتوى الرئيسي

مزايا الأدوية الموصوفة من الجزء D

باعتبارك عضوًا في Mercy Care Advantage، لديك تغطية لأدوية الوصفات الطبية من الجزء D. يوضح كتيب الوصفات الخاص بك (قائمة الأدوية) الأدوية التي نغطيها. لقد عملنا مع فريق من مقدمي الرعاية الصحية لإعداد هذه القائمة. ويشمل الأدوية الموصوفة والتي نعتقد أنها جزء من برنامج علاج عالي الجودة. قد تكون لبعض الأدوية التي نغطيها قيود أو حدود. 

تغطية المخدرات


نقوم عمومًا بتغطية الأدوية المدرجة في كتيب الوصفات الخاص بنا عندما:

  • الدواء ضروري طبيًا
  • يمكنك صرف الوصفة الطبية من إحدى صيدليات الشبكة
  • أنت تتبع قواعد الخطة الأخرى 

يمكننا التواصل معك بلغات أخرى. تعرف على المزيد حول خدمات الترجمة الفورية متعددة اللغات (PDF) . 

كتيب الوصفات عرضة للتغيير خلال العام. راجع كتيب الوصفات بالإضافة إلى معايير الترخيص المسبق (PA) ومعلومات العلاج المرحلية التالية. 

راجع المعلومات حول قرارات التغطية التالية. يمكنك أيضًا مراجعة دليل التغطية لعام 2024 (ملف PDF) لمعرفة المزيد.

ألست عضوًا بعد؟

اتصل بخدمات الأعضاء على الرقم 602-586-1730 أو 1-877-436-5288 (TTY 711).نحن هنا لخدمتك من الساعة 8 صباحًا إلى 8 مساءً، 7 أيام في الأسبوع.

إذا كنت بحاجة إلى مساعدة بشأن قرار التغطية أو الاستئناف، يمكنك أن تطلب من شخص ما أن يتصرف نيابة عنك عن طريق تسمية شخص آخر ليكون بمثابة "ممثل" عنك. قد يكون هذا شخصًا مخولاً قانونًا بالفعل بالتصرف كممثل لك بموجب قانون الولاية. إذا كنت تريد أن يكون صديق أو قريب أو أي شخص آخر ممثلًا لك، فيجب عليك تقديم نموذج تعيين ممثل (AOR) مكتمل. تتوفر نسخة من نموذج AOR أدناه للتنزيل والطباعة أو يمكنك الاتصال بخدمات الأعضاء وطلب إرسال نموذج تعيين ممثل إليك بالبريد. يمكنك التواصل معنا على ${MCA_MS_phone_1} أو ${MCA_MS_phone_2} ( TTY711). 

نموذج AOR - باللغة الإنجليزية (PDF)

نموذج AOR - الأسبانية (PDF)

يجب إكمال النموذج وتوقيعه بواسطتك وبواسطة الشخص الذي ترغب في التصرف نيابة عنك. النموذج المكتمل والموقع صالح لمدة عام واحد. ليس مطلوبًا منك استخدام منطقة المسؤولية (AOR)، يمكنك أيضًا تقديم إشعار كتابي يحتوي على المعلومات الواردة أدناه: 

  1. اسم المسجل وعنوانه ورقم هاتفه 
  2. رقم معرف الرعاية الطبية الخاص بالمسجل 
  3. اسم وعنوان ورقم هاتف الشخص الذي يتم تعيينه 
  4. بيان يأذن للممثل بالتصرف نيابة عنك فيما يتعلق بالمطالبة (المطالبات) المعنية، وبيان يسمح بالكشف عن معلومات التعريف الفردية لممثلك 
  5. يجب أن يتم التوقيع والتأريخ من قبل المسجل الذي قام بتحديد الموعد  
  6. يجب أن تكون موقعة ومؤرخة من قبل الشخص الذي تم تعيينه كممثل لك، وأن تكون مصحوبة ببيان بأن الشخص يقبل التعيين 

للحصول على الرعاية الطبية، يمكن لطبيبك أن يطلب قرار تغطية أو استئناف من المستوى الأول نيابة عنك. إذا تم رفض الاستئناف الخاص بك في المستوى 1، فسيتم إعادة توجيهه تلقائيًا إلى المستوى 2. لطلب أي استئناف بعد المستوى 2، يجب تعيين طبيبك كممثل لك. 

بالنسبة للأدوية الموصوفة من الجزء "د"، يمكن لطبيبك أو أي واصف آخر أن يطلب قرار تغطية أو استئناف من المستوى 1 أو المستوى 2 نيابة عنك. لطلب الاستئناف بعد المستوى 2، يجب تعيين طبيبك أو أي شخص آخر يصف لك الدواء كممثل لك. 

كتيب الوصفات (قائمة الأدوية المغطاة) 

كتيب الوصفات لعام 2024 (PDF) محدث في 5/2024 

تغييرات الوصفات لعام 2024 (PDF) تم تحديثها في 5/2024

ابحث في كتيب الوصفات الخاص بنا لعام 2024 0nline

هل هناك أي قيود على تغطية الأدوية الخاصة بي؟  

نعم، قد يكون لبعض الأدوية المغطاة متطلبات أو حدود إضافية على التغطية. قد تتضمن هذه المتطلبات والحدود معايير الترخيص المسبق لعام 2024 (PDF) المحدثة بتاريخ 5/2024  

تتطلب Mercy Care Advantage منك (أو طبيبك) الحصول على تصريح مسبق لبعض الأدوية. وهذا يعني أنك بحاجة إلى الحصول على موافقة من Mercy Care Advantage قبل صرف الوصفات الطبية الخاصة بك. إذا لم تقم بذلك، فقد لا تغطي Mercy Care Advantage الدواء.  

معايير العلاج المرحلي 2024 (ملف PDF) ما مِن تغييرات منذ 10‏/2023 

في بعض الأحيان، تحتاج Mercy Care Advantage أولاً إلى تجربة أدوية معينة لعلاج حالتك الطبية قبل أن تغطي دواءً آخر لهذه الحالة. على سبيل المثال، إذا كان الدواء "أ" والدواء "ب" يعالجان حالتك الطبية، فقد لا تغطي Mercy Care Advantage الدواء "ب" إلا إذا جربت الدواء "أ" أولاً. إذا لم ينجح الدواء "أ"، فيمكنك أن تطلب من Mercy Care Advantage تغطية الدواء "ب". 

باعتبارك أحد المستفيدين من برنامج Medicare، فإنك تتمتع بحقوق بموجب مزايا الأدوية الموصوفة من الجزء "د" الخاصة بك. ستوضح المعلومات الواردة في الخيارات أدناه مزايا الأدوية الموصوفة من الجزء D المتاحة لك وحقوقك كعضو في خطة Mercy Care Advantage. يحق لك أو لممثلك المعتمد أو طبيبك طلب تحديد التغطية أو الاستثناء لدواء تشعر أنه يجب تغطيته لك أو طلب دفع ثمن دواء وصفة طبية اشتريته بالفعل. للحصول على معلومات كاملة حول عملية تحديد التغطية أو عملية الاستئناف، قم بعرض تحديدات تغطية الجزء D لاحقًا في هذه الصفحة أو قم بالرجوع إلى دليل التغطية في هذه الصفحة. 

الاستخدام الآمن لأدوية الألم الأفيونية — معلومات لمرضى الجزء D من برنامج Medicare

يمكن لأدوية الألم الأفيونية الموصوفة طبيًا - مثل الأوكسيكودون (OxyContin®)، والهيدروكودون (Vicodin®)، والمورفين، والكوديين - أن تساعد في علاج الألم بعد الجراحة أو بعد الإصابة، ولكنها تحمل مخاطر جسيمة، مثل الإدمان والجرعة الزائدة والوفاة. وتزداد هذه المخاطر مع ارتفاع الجرعة التي تتناولها، أو كلما طالت مدة استخدام مسكنات الألم هذه، حتى لو كنت تتناولها على النحو الموصوف لك. وتزداد المخاطر أيضًا إذا كنت تتناول أدوية أخرى معينة، مثل البنزوديازيبينات (التي تستخدم عادة للقلق والنوم)، أو تحصل على المواد الأفيونية من العديد من الأطباء والصيدليات.

برنامج Medicare مخصص لمساعدتك على استخدام مسكنات الألم الأفيونية الموصوفة طبيًا بشكل أكثر أمانًا، وقد أدخلوا سياسات جديدة لوصفات المواد الأفيونية في برنامج Medicare Part D للأدوية الموصوفة طبيًا بدءًا من يناير 2019. 

مراجعات السلامة عند صرف الوصفات الطبية الأفيونية في الصيدلية

ستقوم خطة أدوية Medicare الخاصة بك والصيدلي بإجراء مراجعات السلامة لأدوية الألم الأفيونية الخاصة بك عند ملء الوصفة الطبية. تعتبر هذه المراجعات مهمة بشكل خاص إذا كان لديك أكثر من طبيب يصف هذه الأدوية. في بعض الحالات، قد تحتاج خطة أدوية Medicare أو الصيدلي إلى التحدث أولاً مع طبيبك. 
 
قد تقوم خطة الأدوية الخاصة بك أو الصيدلي بمراجعة السلامة من أجل:

  • كميات المواد الأفيونية التي يحتمل أن تكون غير آمنة

  • إذا كنت تتناول المواد الأفيونية مع البنزوديازيبينات مثل Xanax® وValium® وKlonopin®

  • الاستخدام الجديد للمواد الأفيونية — قد تكون مقيدًا بإمدادات لمدة 7 أيام أو أقل؛ هذا لا ينطبق عليك إذا كنت تتناول المواد الأفيونية بالفعل

إذا لم تتمكن الصيدلية الخاصة بك من صرف الوصفة الطبية الخاصة بك كما هو مكتوب، بما في ذلك المبلغ الكامل الموجود في الوصفة الطبية، فسيقدم لك الصيدلي إشعارًا يوضح كيف يمكنك أنت أو طبيبك الاتصال بالخطة لطلب قرار التغطية. إذا كانت صحتك تتطلب ذلك، يمكنك أن تطلب من الخطة اتخاذ قرار تغطية سريع. يمكنك أيضًا أن تطلب من خطتك استثناءً لقواعدها قبل أن تذهب إلى الصيدلية، حتى تعرف ما إذا كانت خطتك ستغطي الدواء.

برامج إدارة الأدوية (DMPs)

اعتبارًا من 1 يناير 2019، سيكون لدى بعض خطط أدوية Medicare (الجزء D) DMP. إذا حصلت على المواد الأفيونية من عدة أطباء أو صيدليات، فقد تتحدث خطتك مع أطبائك للتأكد من أنك بحاجة إلى هذه الأدوية وأنك تستخدمها بأمان.

إذا قررت خطة أدوية Medicare الخاصة بك أن استخدامك للمواد الأفيونية الموصوفة طبيًا والبنزوديازيبينات ليس آمنًا، فقد تحد الخطة من تغطيتك لهذه الأدوية. على سبيل المثال، بموجب DMP، قد تطلب منك خطتك الحصول على هذه الأدوية فقط من أطباء أو صيدليات معينة لتنسيق رعايتك الصحية بشكل أفضل.

قبل أن تضعك خطة أدوية Medicare الخاصة بك في برنامج DMP الخاص بها، فسوف تقوم بإعلامك عن طريق خطاب. ستتمكن من إخبار الخطة بالأطباء أو الصيدليات التي تفضل استخدامها للحصول على المواد الأفيونية والبنزوديازيبينات الموصوفة طبيًا. بعد أن تتاح لك الفرصة للرد، إذا قررت خطتك الحد من تغطيتك لهذه الأدوية، فسوف ترسل إليك خطابًا آخر يؤكد قرارها. يمكنك أنت وطبيبك الاستئناف إذا كنت لا توافق على قرار خطتك أو تعتقد أن الخطة ارتكبت خطأ. سيخبرك الخطاب الثاني بكيفية الاتصال بخطتك لتقديم استئناف.

ملحوظة: لا ينبغي أن تنطبق مراجعات السلامة و DMPs عليك إذا كنت مصابًا بالسرطان، أو تحصل على رعاية تلطيفية، أو رعاية نهاية الحياة، أو إذا كنت تعيش في منشأة رعاية طويلة الأجل.

تحدث مع طبيبك

تحدث مع طبيبك حول جميع خيارات علاج الألم، بما في ذلك ما إذا كان تناول الأدوية الأفيونية مناسبًا لك. قد تكون هناك أدوية أخرى يمكنك تناولها أو أشياء أخرى يمكنك القيام بها للمساعدة في إدارة الألم بمخاطر أقل. ما هو الأفضل يمكن أن يكون مختلفًا لكل مريض. إن قرارات العلاج لبدء أو إيقاف أو تقليل المواد الأفيونية الموصوفة طبيًا تكون فردية ويجب أن تتخذها أنت وطبيبك. يمكنك الحصول على مزيد من المعلومات حول إدارة الألم بشكل آمن وفعال

مصادر إضافية

اتصل بخطة أدوية Medicare الخاصة بك للحصول على معلومات إضافية. يمكنك العثور على معلومات الاتصال في مواد العضوية الخاصة بك أو على بطاقة عضويتك. 
 
تشمل الموارد الأخرى ما يلي:

ملحوظات

جميع العلامات التجارية والشعارات هي ملكية فكرية لأصحابها.

يساعد برنامج دعم الدخل المنخفض (LIS)، والذي يُطلق عليه أيضًا "المساعدة الإضافية"، على تغطية تكلفة الأدوية الموصوفة للأشخاص ذوي الدخل المنخفض المؤهلين لبرنامج Medicare Part D. إذا كنت مسجلاً في Mercy Care Advantage، فقد تم إرسال نسخة من برنامج Low-Income Subsidy Rider إليك والتي تشرح مسؤوليات تقاسم تكاليف الأدوية الطبية في الجزء D.

2024 برنامج دعم الدخل المنخفض (LIS) – زيادة الفوائد ( الإنجليزية (PDF) | الإسبانية (PDF)

2024 برنامج دعم الدخل المنخفض (LIS) - انخفاض الفوائد ( الإنجليزية (PDF) | الإسبانية (PDF)

هل أنا مؤهل للحصول على مساعدة إضافية؟ 
قد يتأهل الأشخاص ذوو الدخل والموارد المحدودة للحصول على مساعدة إضافية بإحدى طريقتين: تلقائيًا أو عن طريق تقديم طلب. يعتمد مقدار المساعدة الإضافية التي تحصل عليها على دخلك ومواردك. إذا كنت مؤهلاً تلقائيًا، فلن تحتاج إلى التقديم. سوف يرسل لك برنامج Medicare خطابًا. أنت مؤهل تلقائيًا للحصول على مساعدة إضافية إذا تحقق أي مما يلي:

  • لديك تغطية كاملة من برنامج Medicaid الحكومي مثل AHCCCS

  • يمكنك الحصول على مساعدة من برنامج Medicaid لدفع أقساط الجزء B من برنامج Medicare

  • يمكنك الحصول على مزايا دخل الأمان الإضافي (SSI).

يتقدم
إذا لم تكن مؤهلاً تلقائيًا، ولكن لديك دخل وموارد محدودة، فيمكنك تقديم طلب إلى إدارة الضمان الاجتماعي على1-800-772-1213 أو قم بزيارة موقع الضمان الاجتماعي . يمكنك أيضًا التقدم بطلب في مكتب المساعدة الطبية الحكومي (Medicaid) الموجود في 602-417-4000 أو1-800-654-8713 . وسوف يحددون ما إذا كنت تستوفي معايير الأهلية.

ما المبلغ الذي تدفعه مقابل الأدوية التي تغطيها هذه الخطة؟ 
إذا كنت مؤهلاً للحصول على مساعدة إضافية فيما يتعلق بتكاليف أدويتك، فستعتمد تكلفة أدويتك عادةً على عوامل معينة. تتضمن هذه العوامل مستويات الدخل والتغطية ونوع الدواء وما إذا كنت تقوم بصرف الوصفة الطبية الخاصة بك في صيدلية داخل الشبكة أو خارجها.

معلومات أهلية ومزايا دعم ذوي الدخل المنخفض لعام 2024: 
قسط خطتك الشهرية هو: 0 دولار
الخصم السنوي الخاص بك هو: 0 دولار

لا يزيد مبلغ مشاركة التكلفة للأدوية العامة/المفضلة متعددة المصادر عن:
0 دولار / 1.55 دولار / 4.50 دولار (لكل وصفة طبية)

لا يزيد مبلغ المشاركة في التكلفة لجميع الأدوية الأخرى عن:
0 دولار / 4.60 دولار / 11.20 دولار (لكل وصفة طبية)

هناك 0 دولار مطلوب للمشاركة في التكلفة للأعضاء في منشأة رعاية طويلة الأجل أو الذين وصلوا إلى مرحلة التغطية الكارثية لتغطية مزايا الوصفات الطبية من الجزء D في السنة التقويمية الحالية.

يرجى الملاحظة: لا تحتوي Mercy Care Advantage على قسط شهري للخطة. يجب عليك الاستمرار في دفع قسط Medicare Part B الخاص بك. إذا كنت عضوًا مؤهلاً مزدوجًا، فستدفع الولاية قسط الجزء ب الشهري الخاص بك.

إن برنامج إدارة العلاج الدوائي Mercy Care Advantage (MTM) يدور حولك أنت وصحتك. يساعدك برنامج MTM على تحقيق أقصى استفادة من أدويتك عن طريق:

  • منع أو تقليل المخاطر المرتبطة بالمخدرات
  • دعم عادات نمط الحياة الجيدة
  • توفير المعلومات عن خيارات التخلص الآمن من الأدوية

من هم المؤهلون لبرنامج إدارة العلاج بالأدوية (MTM)؟

سيتم تسجيلك في برنامج MTM التابع لـ Mercy Care Advantage إذا استوفيت أيًا مما يلي:

لديك حدود تغطية على الأدوية التي يزداد خطر إدمانها و/أو إساءة استخدامها، أو التي تستوفي المعايير التالية:

 تعاني من ثلاثة أو أكثر من الحالات التالي ذكرها:

  • الربو
  • قصور القلب المزمن (CHF)
  • مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD)
  • مرض السكري
  • عسر شحميات الدم
  • ارتفاع ضغط الدم
  • إدمان الكحول والمخدرات المزمن
  • فيروس نقص المناعة البشرية / الإيدز

تتناول ثمانية أو أكثر من الأدوية الروتينية التي تشملها خطتك بالتغطية

قد تنفق أكثر من 5,330 دولارًا أمريكيًا على الأدوية الموصوفة في الجزء D لعام 2024

إن مشاركتك في برنامج MTM طوعية ولا تؤثر على تغطيتك. هذه ليست إحدى مزايا الخطة وهي مفتوحة فقط لأولئك المؤهلين. لا توجد أي تكلفة إضافية بالنسبة لبرنامج MTM.

كيف أعرف إذا كنت مؤهلاً لبرنامج MTM؟

إذا كنت مؤهلاً، فسنرسل لك خطابًا عبر البريد. قد تتلقّى أيضًا مكالمة لتحديد موعد شخصي لمراجعة أدويتك.  

ما هي الخدمات المضمنة في برنامج MTM؟

في برنامج MTM، سوف تتلقى الخدمات التالية من مقدم الرعاية الصحية:

  • مراجعة شاملة للأدوية
  • مراجعة الأدوية المستهدفة

ما هي المراجعة الشاملة للأدوية؟

يتم إكمال المراجعة الشاملة للأدوية مع مقدم الرعاية الصحية شخصيًا أو عبر الهاتف. هذه المراجعة عبارة عن مناقشة تتضمن جميع أدويتك:

  • الوصفات الطبية
  • خارج البورصة (OTC)
  • العلاجات العشبية
  • المكملات الغذائية

يستغرق استكمال هذه المراجعة عادةً نحو 20 دقيقة أو أقل.أثناء المراجعة، يمكنك طرح أي أسئلة قد تراودك حول أدويتك أو حالاتك الصحية. قد يعرض مقدّم الرعاية الصحية طرقًا لمساعدتك في إدارة صحتك والاستفادة بأقصى قدر ممكن من أدويتك. إذا احتاج مقدّم الرعاية الصحية إلى أي معلومات إضافية، فسيتواصل حينها مع واصف الدواء لديك.

بعد إتمام المراجعة، سوف تتلقى ملخصًا لما تمت مناقشته. وسيتضمن الملخص ما يلي:

  • قائمة بالمهام الموصى بها. قد تتضمن قائمة المهام لديك اقتراحات لك ومَن يصفون الأدوية لك لمناقشتها أثناء زيارتك القادمة.
  • قائمة الأدوية . هذه قائمة بجميع الأدوية التي تمت مناقشتها أثناء مراجعتك. يمكنك الاحتفاظ بهذه القائمة ومشاركتها مع من يصف لك الدواء و/أو مقدمي الرعاية.

إليك نسخة فارغة من قائمة الأدوية (ملف PDF) لمتابعة أدويتك.

من سيتصل بي بخصوص إكمال المراجعة؟

قد تتلقى مكالمة من صيدلية حيث قمت مؤخرًا بصرف واحدة أو أكثر من الوصفات الطبية الخاصة بك. يمكنك اختيار إكمال المراجعة شخصيًا أو عبر الهاتف.

قد يتصل بك مقدّم رعاية صحية لاستكمال مراجعتك عبر الهاتف. وعندما يتصل بك، يمكنك إعادة جدولة إجراء المراجعة في موعد أنسب بالنسبة إليك.

شركاء برنامج MTM الموثوق بهم: قد تتلقى مكالمة من فريق الصيادلة المراجعين لدى CVS Caremark أو فريق Outcomes Patient Engagement Team لإكمال هذه الخدمة. 

لماذا تعتبر هذه المراجعة مهمة؟

قد يقوم واصفون طبيون مختلفون بكتابة وصفات طبية لك دون معرفة جميع الأدوية التي تتناولها. لهذا السبب، سيقوم مقدم الرعاية الصحية لبرنامج MTM بما يلي:

  • قم بمراجعة جميع أدويتك
  • ناقش كيف يمكن أن تؤثر أدويتك على بعضها البعض
  • تحديد أي آثار جانبية من الأدوية الخاصة بك
  • تساعدك على تقليل تكاليف الأدوية الموصوفة لك

كيف أستفيد من التحدث مع مقدم الرعاية الصحية؟

من خلال استكمال مراجعة الدواء مع مقدم الرعاية الصحية، سوف:

  • افهم كيفية تناول أدويتك بأمان
  • احصل على إجابات لأية أسئلة قد تكون لديكم حول أدويتك أو حالتك الصحية
  • راجع الطرق التي تساعدك على توفير المال الذي تنفقه على تكاليف أدويتك
  • يمكنك تلقّي قائمة بالمهام الموصى بها وقائمة بالأدوية لإطّلاعِك ولمشاركتها مع من يصفون لك الأدوية أو يقدّمون الرعاية لك.

ما هي المراجعة المستهدفة للأدوية؟

يتم إكمال مراجعة الأدوية المستهدفة من قبل مقدم الرعاية الصحية الذي يقوم بمراجعة الأدوية الخاصة بك مرة واحدة على الأقل كل ثلاثة أشهر. من خلال هذه المراجعة، نقوم بإرسال بريد إلكتروني أو فاكس أو الاتصال بالطبيب الخاص بك لإبلاغه باقتراحات حول الأدوية الموصوفة التي قد تكون أكثر أمانًا أو تعمل بشكل أفضل بالنسبة لك. وكما هو الحال دائمًا، سيقرر واصف الدواء الخاص بك ما إذا كان سيأخذ في الاعتبار اقتراحاتنا أم لا. لن تتغير الأدوية الموصوفة لك إلا إذا قررت أنت وطبيبك تغييرها. قد نتصل بك أيضًا عبر البريد أو الهاتف لتقديم اقتراحات حول أدويتك.

كيف يمكنني الحصول على مزيد من المعلومات حول برنامج MTM؟

يُرجى التواصل معنا إذا كنت ترغب في الحصول على مزيد من المعلومات حول برنامج Mercy Care Advantage MTM أو إذا كنت لا ترغب في المشاركة. رقمنا هو‎602-586-1730 أو ‎ 1-877-436-5288 (‎TTY ‎711). نحن هنا لخدمتك من الساعة 8 صباحًا إلى 8 مساءً طوال أيام الأسبوع.

كيف أتخلص بأمان من الأدوية التي لا أحتاجها؟

برنامج Mercy Care Advantage MTM مخصَّص لتزويدك بالمعلومات حول كيفية التخلص الآمن من الأدوية. قد تكون الأدوية الآمنة بالنسبة لك غير آمنة بالنسبة إلى شخص آخر. ويجب التخلص من الأدوية غير الضرورية في أسرع وقت ممكن. يمكنك التخلص من أدويتك غير الضرورية عن طريق برنامج تخلص آمن محلي أو في المنزل لبعض الأدوية. 

  • يجري تحديد موقع مجتمعي للتخلص الآمن من الأدوية. يُعدّ موقع استعادة الأدوية أفضل طريقة للتخلص الآمن من الأدوية. للعثور على مواقع استعادة الأدوية القريبة منك، يُرجى زيارة الموقع الإلكتروني أدناه وإدخال موقعك الجغرافي: https://apps2.deadiversion.usdoj.gov/pubdispsearch/spring/main?execution=e2s1 . تقدم بعض الصيدليات ومراكز الشرطة صناديق استلام في الموقع وبرامج استرداد عبر البريد وغيرها من الطرق للتخلص الآمن من الأدوية. اتصل بصيدليتك أو مركز الشرطة المحلي (على الرقم المخصَّص للحالات غير الطارئة) لمعرفة خيارات التخلص من الأدوية بالقرب منك.
  • إرسال الأدوية بالبريد إلى أماكن التخلص من الأدوية التي تقبلها. يمكن إرسال الأدوية بالبريد إلى الأماكن المعتمدة باستخدام الطرود المعتمدة. يمكن العثور على معلومات حول أماكن الإعادة بالبريد على www.deatakeback.com.
  • التخلص الآمن من الأدوية في المنزل. يمكنك التخلص من العديد من الأدوية بأمان من خلال إلقاءها في القمامة أو المرحاض. تفضل بزيارة الموقع الإلكتروني التالي أولاً للتعرف على الأدوية التي يمكنك التخلص منها بأمان في المنزل: https://www.hhs.gov/opioids/prevention/safely-dispose-drugs/index.html.
خطوات التخلص من الأدوية في سلة المهملات:
  1. عليك إزالة ملصقات الدواء لحماية معلوماتك الشخصية
  2. خلط الأدوية مع مواد غير مرغوب فيها، مثل الأوساخ أو القهوة المستعملة
  3. ضعي الخليط في وعاء محكم الغلق، مثل وعاء السمن الفارغ

عندما تنضم إلى Mercy Care Advantage (HMO SNP) وتعلم أننا لا نغطي دواء وصفة طبية كنت تتناوله قبل انضمامك إلى خطتنا، فقد تتمكن من الحصول على تعبئة مؤقتة لمرة واحدة لإمدادات لمدة 31 يومًا من ذلك دواء بوصفة طبية (أو أقل، كما هو موصوف، لمدة تصل إلى 31 يومًا) في صيدلية البيع بالتجزئة. يمنحك هذا الفرصة للعمل مع طبيبك لإكمال الانتقال الناجح إلى سنة التغطية الجديدة وتجنب انقطاع علاجك. وهذا ما يسمى عملية نقل التغطية (TOC). إذا تلقيت تعبئة انتقالية لدواء ما، فسنرسل إليك خطابًا يوضح أنه تمت تعبئة الدواء بموجب عملية نقل التغطية. ستشرح الرسالة الإجراء الذي يمكنك اتخاذه للحصول على الموافقة على الدواء أو كيفية التبديل إلى دواء آخر في كتيب وصفات الخطة.

الحق في ملء الانتقال
إذا كنت عضوًا جديدًا وتتناول أحد أدوية الجزء "د" غير الموجود في كتيب وصفات Mercy Care Advantage أو يخضع لمتطلبات أو قيود إدارة الاستخدام (مثل العلاج التدريجي، أو الترخيص المسبق، أو حد الكمية)، فيحق لك لتلقي إمدادات الدواء لمدة 31 يومًا خلال أول 90 يومًا من تسجيلك. تسمى هذه الفترة الزمنية "الفترة الانتقالية" الخاصة بك. إذا كانت الوصفة الطبية الخاصة بك مكتوبة لمدة تقل عن 31 يومًا، فيمكنك إعادة تعبئتها حتى تصل إلى الكمية التي تكفي 31 يومًا.

إذا كنت عضوًا حاليًا وتتناول دواءً من الجزء "د" غير موجود في كتيب Mercy Care Advantage، أو يخضع لمتطلبات أو قيود جديدة لإدارة الاستخدام (مثل العلاج التدريجي، أو الترخيص المسبق، أو حد الكمية)، فيجب عليك يحق لهم الحصول على إمدادات الدواء لمدة 31 يومًا خلال أول 90 يومًا من سنة الخطة الجديدة. تسمى هذه الفترة الزمنية "الفترة الانتقالية" الخاصة بك. إذا كانت الوصفة الطبية الخاصة بك مكتوبة لمدة تقل عن 31 يومًا، فيمكنك إعادة تعبئتها حتى تصل إلى الكمية التي تكفي 31 يومًا.

يمكن للأعضاء الحاليين الذين يتناولون دواء الجزء D الذي تمت إزالته من كتيب الوصفات، أو الدواء الذي له الآن متطلبات استخدام جديدة أو قيود في بداية سنة الخطة الجديدة، أن يطلبوا من Mercy Care Advantage اتخاذ قرار تغطية وطلب استثناء لدوائك.

بشكل عام، سنحدد حقك في صرف الوصفة الطبية خلال 31 يومًا في الصيدلية عندما تذهب لصرف الوصفة الطبية الخاصة بك. في بعض الحالات، سنحتاج إلى الحصول على معلومات إضافية من طبيبك قبل أن نتمكن من تحديد ما إذا كان يحق لك الحصول على فترة انتقالية لمدة 31 يومًا.

إذا كنت تعيش في منشأة رعاية طويلة الأجل ويحق لك الحصول على إمداد انتقالي، فسوف نسمح لك بإعادة ملء الوصفة الطبية الخاصة بك حتى نزودك بإمداد يصل إلى 31 يومًا (ما لم تكن الوصفة الطبية مكتوبة بمبلغ أقل) خلال فترة تواجدك الفترة الانتقالية.  إذا كانت الوصفة الطبية الخاصة بك مكتوبة لمدة تقل عن 31 يومًا، فسنسمح بالصرف المتعدد لتوفير ما يصل إلى 31 يومًا من الدواء كحد أقصى.

قد تكون أيضًا مؤهلاً لتلقي تعبئة انتقالية خارج الفترة الانتقالية البالغة 90 يومًا. على سبيل المثال، قد تكون مؤهلاً للحصول على إمدادات مؤقتة من الدواء إذا واجهت تغييرًا في "مستوى الرعاية" الخاص بك (على سبيل المثال، إذا كنت قد عدت إلى المنزل من الإقامة في المستشفى مع وصفة طبية لدواء غير مناسب). ر على كتيب الوصفات). هناك حالات أخرى قد يحق لك فيها الحصول على إمدادات مؤقتة من الأدوية الموصوفة طبيًا.

من المهم أن تفهم أن التعبئة الانتقالية هي إمداد مؤقت لهذا الدواء. قبل انتهاء هذا الإمداد، يجب عليك التحدث إلى خطتنا و/أو طبيبك بشأن ما إذا كان يجب عليك تغيير الدواء (الأدوية) الذي تتناوله حاليًا أو طلب استثناء من خطتنا لمواصلة تغطية الدواء. يمكنك أنت أو ممثلك المعتمد أو مزود الخدمة الخاص بك طلب طلب استثناء.

نماذج تحديد تغطية Mercy Care Advantage:

إذا كانت لديك أسئلة حول ما إذا كان يحق لك الحصول على إمدادات مؤقتة من الدواء في موقف معين أو كنت تريد أن تطلب من Mercy Care Advantage اتخاذ قرار تغطية واستثناء لدوائك، فيرجى الاتصال بخدمات أعضاء Mercy Care Advantage. 

من يمكنه تقديم الطلب: قد يطلب منا واصف الدواء الخاص بك تحديد التغطية نيابةً عنك. إذا كنت تريد أن يقوم شخص آخر (مثل أحد أفراد العائلة أو الأصدقاء) بتقديم طلب نيابةً عنك، فيجب أن يكون هذا الشخص هو ممثلك. اتصل بنا لمعرفة كيفية تسمية ممثل. 

بالنسبة لأنواع معينة من الأدوية، يمكنك استخدام خدمات الطلب عبر البريد الخاصة بالشبكة الخاصة بالخطة لشحن الأدوية الموصوفة طبيًا إلى منزلك. بشكل عام، الأدوية المتاحة عبر الطلب عبر البريد هي الأدوية التي تتناولها بشكل منتظم لعلاج حالة طبية مزمنة أو طويلة الأمد. يتم وضع علامة على الأدوية غير المتوفرة من خلال خدمة الطلب عبر البريد الخاصة بالخطة على أنها أدوية "غير خاضعة للصيانة" في كتيب الوصفات الخاص بنا عبر الإنترنت لعام 2024 .

عند طلب أدوية تستلزم وصفة طبية من خلال خدمة صيدلية الطلب عبر البريد بالشبكة، يجب عليك طلب إمداد لمدة 75 يومًا على الأقل، ولا يزيد عن 90 يومًا من الدواء. خذ نموذج طلب الدواء عبر البريد إلى طبيبك واطلب منه أن يكتب وصفة (وصفات) جديدة تصل إلى الحد الأقصى من العرض اليومي للطلب عبر البريد. املأ نموذج الطلب بالكامل، بما في ذلك رقم معرف العضو الخاص بك، واسم طبيبك، وأي حساسية أو أمراض أو حالات طبية قد تكون لديك.

قم بتنزيل نموذج طلب الأدوية الموصوفة طبيًا عبر البريد ( الإنجليزية (PDF) | الإسبانية (PDF)

هنا.

لطلب نماذج الطلب والمعلومات حول ملء الوصفات الطبية الخاصة بك عن طريق البريد، اتصل بخدمة الأعضاء ${MCA_MS_phone_1} أو ${MCA_MS_phone_2} ( TTY711 ). يمكنك أيضًا التسجيل عبر الإنترنت مع CVS Caremark . بمجرد التسجيل، ستتمكن من طلب إعادة صرف الوصفات الطبية وتجديد الوصفات الطبية الخاصة بك والتحقق من حالة طلبك. 

أرسل نموذج الطلب والوصفة الطبية إلى:
CVS كاريمارك
ص.ب 94467
بالاتين، إلينوي 60094-4467

عادةً، سيصلك طلب الصيدلية عبر البريد في مدة لا تزيد عن 10 إلى 15 يومًا. في حالة حدوث تأخير كبير في الأدوية الطبية التي يتم طلبها عبر البريد، وهو أمر غير مرجح، ستعمل خدمة الطلب عبر البريد لدينا معك ومع صيدلية تابعة للشبكة لتزويدك بإمدادات مؤقتة من الأدوية الطبية التي يتم طلبها عبر البريد. إذا لم تتلق طلبًا خلال 10 إلى 15 يومًا تقويميًا من تاريخ إرسال الطلب، فاتصل بخدمة عملاء CVS Caremark على1-844-843-6264 ( تي تي واي1-800-231-4403 ) للمساعدة. المكالمات إلى هذه الأرقام مجانية.

قد تتغير كتيب الوصفات و/أو شبكة الصيدليات و/أو شبكة مقدمي الخدمة في أي وقت. سوف تتلقى إشعارًا عند الضرورة. قد تنطبق التحديدات والمدفوعات المشتركة والقيود. هذه المعلومات ليست وصفا كاملا للفوائد. اتصل بالخطة لمزيد من المعلومات.

نغطي الأدوية المتخصصة بموجب مزايا الجزء D والجزء B. تحتاج الأدوية المتخصصة إلى تصريح مسبق (PA). 

PA للأدوية المتخصصة من الجزء D

يمكن لمزود الخدمة الخاص بك أن يطلب الحصول على PA بموجب الجزء D الخاص بك من المزايا:  

  • بواسطة الفاكس: قم بطباعة وإكمال نموذج تحديد التغطية (PDF) . ثم قم بإرسالها بالفاكس مع أي وثائق داعمة إلى الرقم 1-855-230-5544.  

  • عبر الهاتف : اتصل بنا على602-586-1730 أو1-877-436-5288 ( تي تي واي711 ). اختر الخيار 2 لمقدمي الخدمات. ثم اختر الخيار رقم 1 لبدء طلب تحديد التغطية. 

السلطة الفلسطينية للأدوية المتخصصة الجزء ب

يمكن لمزود الخدمة الخاص بك أن يطلب الحصول على المساعدة العامة بموجب مخصصات الجزء ب الخاصة بك:   

  • بالفاكس : قم بإرسال طلب PA الخاص بك بالفاكس مع الوثائق الداعمة إلى1-800-217-9345 .  

  • عن طريق الهاتف: يتصل602-586-1730 أو1-877-436-5288 لبدء تحديد المنظمة (PA) للدواء التخصصي.   

قواعد تغطية الجزء ب مقابل الجزء D 

يمكنك معرفة المزيد حول قواعد تغطية الجزء B مقابل الجزء D. راجع الملحق ج، الفصل السادس من دليل أدوية الوصفات الطبية لبرنامج Medicare (PDF) . 

تتضمن تكاليف TrOOP أو التكاليف النثرية الفعلية جميع مدفوعات الأدوية المدرجة في كتيب الوصفات الخاص بالخطة والتي تم شراؤها من شبكة أو صيدلية مشاركة.يتضمن ذلك المدفوعات التي دفعها العضو والمدفوعات التي دفعها الآخرون نيابةً عن العضو. إن مبلغ TrOOP لعام 2024 هو 8,000 دولار أمريكي.إذا غيّر أحد الأعضاء خطط Medicare الصحية خلال السنة التقويمية، فسيُحول رصيد TrOOP لديه إلى خطة Medicare الصحية الجديدة إذا كانت تتضمن تغطية الجزء D من الأدوية الموصوفة. لا ينطبق الآتي على TrOOP: مدفوعات أقساط الخطة، حيث أن الأموال المُنفقة على الأدوية التي لا يشملها الجزء D بالتغطية من Medicare (الأدوية المستثناة)؛ والمدفوعات المقدمة من أطراف خارجية غير مؤهلة، بما في ذلك الخطط الصحية الجماعية أو شركات التأمين أو البرامج الصحية الممولة من الحكومة أو الأطراف الخارجية المشابهة.

الأعضاء المسجلون في Mercy Care Advantage (MCA) مؤهلون لبرنامج المساعدة الإضافية (Extra Help) وليس عليهم دفع المبلغ المخصوم حسب تعريف Medicare الجزء D. سيظل أعضاء MCA مشمولين ضمن مرحلة التغطية الأولية، الجزء D، إلى حين استيفاء العضو والخطة الصحية مبلغ 8,000 دولار من التكاليف النثرية. بمجرد استيفاء هذا المبلغ، سينتقل أعضاء MCA تلقائيًا إلى مرحلة التغطية في حالات الكوارث من تغطية الجزء D من Medicare. عند الوصول إلى مرحلة التغطية في حالات الكوارث، ستدفع Mercy Care Advantage جميع تكاليف أدوية الأعضاء للفترة المتبقية من السنة التقويمية. 

بصفتك عضوًا في خطة Mercy Care Advantage، يحق لك أو للممثل المفوض عنك أو طبيبك طلب قرار تغطية أو استثناء لدواءٍ ما ترى أنه يجب أن يكون مشمولاً بالتغطية في خطتك أو طلب دفع مقابل دواء موصوف اشتريته بالفعل.إذا أخبرك الصيدلاني أن طلبك للدواء تم رفضه، فسيتم إرسال إشعار مكتوب يشرح كيفية تقديم طلب قرار تغطية أو استثناء. يتم شرح هذه المعلومات في الفصل 9 من دليل التغطية.

تحتوي Mercy Care Advantage على قائمة بأدوية الوصفات الطبية المغطاة في الجزء D والتي تسمى "كتيب الوصفات". سيرجع طبيب الشبكة الخاص بك إلى كتيب الوصفات ويصف عادةً دواءً من كتيب الوصفات يلبي احتياجاتك الطبية. لا يتم تضمين جميع الأدوية الموصوفة طبيًا في كتيب وصفات Mercy Care Advantage، وقد تتطلب بعض الأدوية المغطاة في كتيب الوصفات لدينا تصريحًا مسبقًا أو علاجًا تدريجيًا أو تنطبق عليها حدود الكمية. يمكنك عرض كتيب الوصفات ومعايير الترخيص المسبق ومعايير العلاج المرحلي في موضوع كتيب الوصفات في هذه الصفحة. 

تحديد التغطية هو أي قرار (على سبيل المثال، الموافقة أو الرفض) تتخذه Mercy Care Advantage للأسباب التالية: 

  1. قرار بشأن توفير أو دفع ثمن دواء الجزء "د" (بما في ذلك قرار عدم الدفع) للأسباب التالية: 

    • الدواء ليس مدرجًا في كتيب الخطة 
    • تم تحديد أن الدواء ليس ضروريًا من الناحية الطبية 
    • يتم توفير الدواء من قبل صيدلية خارج الشبكة 
    • تحدد Mercy Care Advantage أن الدواء مستبعد بخلاف ذلك بموجب القسم 1862(أ) من القانون (إذا تم تطبيقه على الجزء D من Medicare) والذي يعتقد المسجل أنه قد يكون مشمولاً بالخطة 
  2. الفشل في تقديم قرار التغطية في الوقت المناسب، عندما يؤثر التأخير سلبًا على صحة المسجل؛ 
  3. قرار بشأن طلب استثناءات المستويات؛ 
  4. قرار بشأن طلب الاستثناءات الوصفية؛ 
  5. قرار بشأن مبلغ تقاسم تكاليف الدواء؛ أو 
  6. قرار بشأن ما إذا كان المسجل قد استوفى أم لا، تصريحًا مسبقًا أو متطلبات أخرى لإدارة الاستخدام. 

قد تكون هناك أوقات ترغب فيها أنت أو ممثلك المعتمد أو طبيبك في طلب تحديد التغطية أو الاستثناء. يجب على Mercy Care Advantage مراجعة الطلب ومعالجته خلال الأطر الزمنية المعجلة (24 ساعة) أو القياسية (72 ساعة) التي يتطلبها برنامج Medicare. 

لكي نتمكن من تغطية استثناء كتيب الوصفات، يجب على طبيبك تقديم بيان يفيد بأنك جربت بدائل كتيب الوصفات في نفس فئة الأدوية ولم تنجح معك، أو سبب طبي يمنعك من تجربة بدائل كتيب الوصفات في نفس فئة المخدرات. 

إذا وافقنا على الطلب، سيتم إخطارك وسيتم توفير الدواء أو الدفع. 

إذا رفضنا الطلب، فسيتم إخطارك وستتلقى إشعارًا كتابيًا يشرح سبب الرفض وكيف يمكنك استئناف هذا القرار. قد يكون القرار غير المناسب هو أن الدواء غير موجود في كتيب الوصفات، أو مستبعد من تغطية الجزء D، أو أنه غير ضروري طبيًا، أو أنك لم تجرب دواءً مشابهًا مدرجًا في كتيب الوصفات. ويمكن أن يعتمد ذلك أيضًا على ما إذا كنت قد استوفيت متطلبات الترخيص المسبق أم لا. في معظم الحالات، لا يمكن تطبيق هذه العملية على أي أدوية مستبعدة من الجزء D بموجب القانون الفيدرالي (على سبيل المثال، الأدوية التي لا تستلزم وصفة طبية). 

يمكن تقديم طلبات تحديد التغطية كتابيًا أو عبر الهاتف أو الفاكس. يمكن للأعضاء الاتصال بخدمات الأعضاء في Mercy Care Advantage على الأرقام الواردة أدناه لطلب تحديد التغطية أو الاستثناء. يمكنك أيضًا استخدام نموذج تحديد التغطية لإرسال طلبك. 

نموذج تحديد التغطية

يمكن لمقدمي الخدمة الاتصال أو إرسال قرار التغطية أو طلب الاستثناء عبر الفاكس إلى Mercy Care Advantage على الأرقام أدناه. يجب أن يتضمن طلب الاستثناء بيانًا داعمًا من طبيبك لتقديم الأسباب الطبية للدواء المطلوب. 

قرارات التغطية للأدوية الموصوفة من الجزء D

يمكن لأعضاء Mercy Care Advantage أن يطلبوا منا تحديد التغطية من خلال: 

  • الهاتف: ${MCA_MS_phone_1} أو ${MCA_MS_phone_2} ( TTY 711 ). 

  • الفاكس: 1-855-230-5544  

  • البريد: Mercy Care Advantage   
    Part D Coverage Determination Pharmacy Department   
    4750 44th Place, Suite 150   
    Phoenix, AZ 85040 

من يمكنه تقديم الطلب: قد يطلب منا واصف الدواء الخاص بك تحديد التغطية نيابةً عنك. إذا كنت تريد أن يقوم شخص آخر (مثل أحد أفراد العائلة أو الأصدقاء) بتقديم طلب نيابةً عنك، فيجب أن يكون هذا الشخص هو ممثلك. اتصل بنا لمعرفة كيفية تسمية ممثل. 

إذا كنت ترغب في معرفة عدد الطعون والتظلمات والاستثناءات التي تمت معالجتها بواسطة Mercy Care Advantage، فيرجى الاتصال بممثلينا على ${MCA_MS_phone_1} أو ${MCA_MS_phone_2} ( TTY 711). 

الطلبات 

  1. طلب تلبية متطلبات الترخيص المسبق (PA) أو متطلبات إدارة الاستخدام الأخرى (UM).

    الإطار الزمني لتحديد التغطية القياسية
    يجب على MCA إخطار المسجل (والطبيب الواصف أو الواصف الآخر المعني، حسب الاقتضاء) بقراره بأسرع ما تتطلبه حالتك الصحية ولكن في موعد لا يتجاوز 72 ساعة من استلام الطلب. 

    الإطار الزمني لتحديد التغطية السريعة
    يجب على MCA إخطار المسجل (والطبيب الواصف أو الواصف الآخر المعني، حسب الاقتضاء) بقراره بالسرعة التي تتطلبها حالتك الصحية ولكن في موعد لا يتجاوز 24 ساعة بعد تلقي الطلب. 

  2. طلب التنازل عن الترخيص المسبق (PA) أو متطلبات إدارة الاستخدام الأخرى (UM) - طلب استثناء الوصفات

    الإطار الزمني لتحديد التغطية القياسية
    إذا كان المسجل أو الطبيب الذي وصف المسجل أو واصف آخر يطلب من MCA التنازل عن PA أو متطلبات UM الأخرى لأن الطبيب أو الواصف الآخر يشعر أن المسجل سيعاني من آثار ضارة إذا طُلب منه استيفاء متطلبات PA، فهذا هو يعتبر طلب استثناء. يجب على الطبيب الذي وصف الدواء أو واصف آخر تقديم بيان لدعم هذا النوع من الطلب.

    يجب على MCA إخطار المسجل (والطبيب الواصف أو الواصف الآخر المعني، حسب الاقتضاء) بقراره بالسرعة التي تتطلبها حالتك الصحية ولكن في موعد لا يتجاوز 72 ساعة بعد تلقي البيان الداعم من الطبيب أو الواصف الآخر للحالات القياسية. 

    الإطار الزمني لتحديد التغطية المعجلة
    إذا كان المسجل أو الطبيب الذي وصف المسجل أو واصف آخر يطلب من MCA التنازل عن PA أو متطلبات UM الأخرى لأن الطبيب أو الواصف الآخر يشعر أن المسجل سيعاني من آثار ضارة إذا طُلب منه استيفاء متطلبات PA، فهذا هو يعتبر طلب استثناء. يجب على الطبيب الذي وصف الدواء أو واصف آخر تقديم بيان لدعم هذا النوع من الطلب.  

    يجب على MCA إخطار المسجل (والطبيب الواصف أو الواصف الآخر المعني، حسب الاقتضاء) بقراره بالسرعة التي تتطلبها حالتك الصحية ولكن في موعد لا يتجاوز 24 ساعة بعد تلقي البيان الداعم من الطبيب أو الواصف الآخر للحالات القياسية. 

  3. طلب سداد تكاليف الدواء الذي تم تلقيه بالفعل والذي يتضمن التنازل عن الترخيص المسبق (PA) أو متطلبات أخرى لإدارة الاستخدام (UM) - طلب الاستثناء

    الإطار الزمني لتحديد التغطية القياسية
    إذا طلب المسجل تعويضه عن دواء تم شراؤه والذي يتطلب من MCA التنازل عن PA أو متطلبات UM الأخرى لأن الطبيب أو الواصف الآخر يشعر أن المسجل سيعاني من آثار ضارة إذا طُلب منه استيفاء متطلبات PA، فإن هذا يعتبر طلب استثناء. يجب على الطبيب الواصف أو الواصف الآخر تقديم بيان لدعم الطلب. 

    يجب على MCA إخطار المسجل (والطبيب الواصف أو الواصف الآخر المعني، حسب الاقتضاء) بقراره (وتسديد الدفع عند الاقتضاء) في موعد لا يتجاوز 14 يومًا تقويميًا بعد تلقي الطلب. 

    الإطار الزمني لتحديد التغطية السريعة
    طلبات السداد ليست مؤهلة للمعالجة السريعة. 

  4. طلب استثناء من التدرج - لم يتم استلام الدواء بعد

    الإطار الزمني لتحديد التغطية القياسية
    إذا رغب أحد المسجلين في الحصول على استثناء متدرج لدواء لم يتم استلامه بعد، فيجب على الطبيب الذي وصف الدواء له أو أي واصف آخر أن يزود راعي الخطة ببيان لدعم الطلب. 

    يجب على MCA إخطار المسجل (والطبيب الواصف أو الواصف الآخر المعني، حسب الاقتضاء) بقراره بالسرعة التي تتطلبها حالتك الصحية ولكن في موعد لا يتجاوز 72 ساعة بعد تلقي البيان الداعم من الطبيب أو الواصف الآخر. 

    الإطار الزمني لتحديد التغطية السريعة
    إذا رغب أحد المسجلين في الحصول على استثناء متدرج لدواء لم يتم استلامه بعد، فيجب على الطبيب الذي وصف الدواء له أو أي واصف آخر أن يزود راعي الخطة ببيان لدعم الطلب. 

    يجب على MCA إخطار المسجل (والطبيب الواصف أو الواصف الآخر المعني، حسب الاقتضاء) بقراره بالسرعة التي تتطلبها حالتك الصحية ولكن في موعد لا يتجاوز 24 ساعة بعد تلقي البيان الداعم من الطبيب أو الواصف الآخر. 

  5. طلب تعويض استثناء الطبقة

    الإطار الزمني لتحديد التغطية القياسية
    إذا كان المسجل يطلب تعويضًا يتعلق باستثناء المستويات، فيجب على الطبيب الذي يصف الدواء أو واصف آخر تقديم بيان لدعم الطلب. 
    يجب على MCA إخطار المسجل (والطبيب الواصف أو الواصف الآخر المعني، حسب الاقتضاء) بقراره (وتسديد الدفع عند الاقتضاء) في موعد لا يتجاوز 14 يومًا تقويميًا بعد تلقي الطلب. 

    الإطار الزمني لتحديد التغطية المعجلة
    طلبات السداد ليست مؤهلة للمعالجة السريعة. 

كيفية تقديم تظلم  

لديك الحق في تقديم شكوى (وتسمى أيضًا "التظلم") إذا كانت لديك مشكلة أو استفسار. التظلم هو أي شكوى أو نزاع، بخلاف تلك التي تتضمن تحديد التغطية أو تحديد LIS (إعانة الدخل المنخفض) أو LEP (عقوبة التسجيل المتأخر)، للتعبير عن عدم الرضا عن أي جانب من جوانب العمليات أو الأنشطة أو سلوك الجزء D راعي الخطة، بغض النظر عما إذا كان مطلوبًا اتخاذ إجراء علاجي أم لا. يتم استخدام عملية الشكوى لأنواع معينة من المشاكل فقط. يتضمن ذلك المشكلات المتعلقة بجودة الرعاية وأوقات الانتظار وخدمة العملاء التي تتلقاها.  
  
يمكنك تقديم تظلم إذا كانت لديك مشكلة مع Mercy Care Advantage أو أحد موفري خدمات شبكتنا أو الصيدليات. تتضمن بعض الأمثلة على أسباب تقديم شكوى/تظلم ما يلي: 

  • أنت تعتقد أن ساعات عمل خدمة العملاء في خطتك يجب أن تكون مختلفة. 

  • عليك الانتظار لفترة طويلة للحصول على الوصفة الطبية الخاصة بك. 

  • ترسل لك الخطة مواد لم تطلب الحصول عليها ولا تتعلق بخطة الدواء. 

  • لم تتخذ الخطة قرارًا في الوقت المناسب بشأن تحديد التغطية في المستوى 1 ولم ترسل حالتك إلى IRE. 

  • أنت لا توافق على قرار الخطة بعدم الموافقة على طلبك للحصول على قرار تغطية سريع (سريع) أو استئناف من المستوى الأول (يُسمى "إعادة التحديد"). 

  • لم تقدم الخطة الإشعارات المطلوبة. 

  • لا تتبع إشعارات الخطة قواعد الرعاية الطبية. 

قد نستخدم نوع شكواك لتتبع الاتجاهات وتحديد مشكلات الخدمة. يرجى الاطلاع على الفصل 9 من دليل التغطية في هذه الصفحة للحصول على معلومات مفصلة والجداول الزمنية لتقديم التظلم.  
  
إذا كنت ترغب في تقديم شكوى، فاتصل بنا على الفور — إما عبر الهاتف أو كتابيًا. عادةً ما يكون الاتصال بخدمات الأعضاء هو الخطوة الأولى. إذا كان هناك أي شيء آخر يتعين عليك القيام به، فستخبرك خدمة الأعضاء بذلك. يمكنك الوصول إلى خدمات الأعضاء على ${MCA_MS_phone_1} أو ${MCA_MS_phone_2} ( TTY 711).  

إذا كنت لا ترغب في الاتصال (أو اتصلت ولم تكن راضيًا)، فيمكنك تقديم شكواك كتابيًا وإرسالها إلينا. إذا قمت بذلك، فهذا يعني أننا سوف نستخدم إجراءاتنا الرسمية للرد على التظلمات. وإليك كيف يعمل: 

  • إذا طلبت ردًا مكتوبًا، أو قدمت شكوى مكتوبة أو كانت شكواك تتعلق بجودة الرعاية، فسنرد عليك كتابيًا. 

  • إذا لم نتمكن من حل شكواك عبر الهاتف، فسنرد عليها خلال 30 يومًا تقويميًا. 

سواء اتصلت أو كتبت، يجب عليك الاتصال بخدمات الأعضاء على الفور. يجب تقديم الشكوى خلال 60 يومًا من ظهور المشكلة التي ترغب في تقديم شكوى بشأنها. إذا كنت بحاجة إلى مترجم فوري، فيمكن توفيره لك دون أي تكلفة. يرجى تقديم الشكاوى المكتوبة عن طريق: 

  • الفاكس: 1-602-351-2300

  • عنوان البريد:  Mercy Care Advantage  
    لعناية: Grievance Department  
    4750 44th Place, Suite 150  
    Phoenix, AZ 85040 

يمكنك تقديم طلب للحصول على "شكوى سريعة" (تظلم عاجل) إذا كنت لا توافق على قرارنا بعدم معالجة طلبك للحصول على "استجابة سريعة" لقرار التغطية أو الاستئناف. إذا طلبت شكوى سريعة، فيجب أن نرد عليك خلال 24 ساعة. 

إذا كانت لديك شكوى بشأن جودة الرعاية التي تقدمها، فيمكنك تقديم تظلم إلى الخطة عن طريق الاتصال بخدمات الأعضاء وتقديم الشكوى عبر الهاتف. سيقوم فريق جودة الخطة بالبحث في الشكوى وإرسال الرد إليك. يمكنك أيضًا تقديم تظلم إلى منظمة تحسين الجودة في أريزونا، ليفانتا، عن طريق: 

  • بريد: ليفانتا ذ.م.م
    BFCC-QIO
    10820 طريق جيلفورد، جناح 202
    أنابوليس جانكشن، ماريلاند 20701-1105 

إذا كنت ترغب في معرفة عدد الطعون والتظلمات والاستثناءات التي تمت معالجتها بواسطة Mercy Care Advantage، فيرجى الاتصال بممثلينا على ${MCA_MS_phone_1} أو ${MCA_MS_phone_2} ( TTY 711). 

الاستئنافات 

إذا تم إخطارك برفض تحديد التغطية بواسطة Mercy Care Advantage، يجوز لك أو لممثلك المعين تقديم طلب إعادة تحديد (المستوى الأول من الاستئناف) خلال 60 يومًا تقويميًا من تاريخ الإشعار الكتابي. يمكنك تقديم استئناف بعد هذا الإطار الزمني إذا كان لديك سبب وجيه.  

يمكنك تقديم طلب إعادة التحديد عن طريق الاتصال بـ Mercy Care Advantage أو إرسال طلب كتابيًا. يجوز لك أو لطبيبك طلب استئناف سريع (عاجل) إذا كان من المعتقد أن تطبيق الإطار الزمني القياسي قد يؤثر بشكل خطير على صحتك. إذا لم توافق Mercy Care Advantage، فسيتم إخطارك، وسيتم نقل إعادة تحديدك تلقائيًا إلى العملية القياسية.  

نظرًا لأن Mercy Care Advantage رفضت طلبك لتغطية (أو الدفع مقابل) أحد الأدوية الموصوفة، يحق لك أن تطلب منا إعادة تحديد (استئناف) قرارنا. لديك 60 يومًا من تاريخ "إشعار رفض تغطية الأدوية الموصوفة من برنامج Medicare" لتطلب منا إعادة القرار.  

نماذج إعادة تحديد التغطية 

من يمكنه تقديم الطلب: قد يطلب منا واصف الدواء الخاص بك تقديم استئناف نيابة عنك. إذا كنت تريد أن يقوم شخص آخر (مثل أحد أفراد العائلة أو الأصدقاء) بطلب الاستئناف نيابةً عنك، فيجب أن يكون هذا الشخص هو ممثلك. اتصل بنا لمعرفة كيفية تسمية ممثل. 

يمكنك تقديم طلب إعادة التحديد عن طريق: 

  • هاتف: اتصل بـ ${MCA_MS_phone_1} أو ${MCA_MS_phone_2} ( TTY 711).  

  • الفاكس: 1-855-230-5544

  • عنوان البريد: Mercy Care Advantage  
    لعناية: Part D Appeals  
    Pharmacy Department  
    4750 44th Place, Suite 150  
    Phoenix, AZ 85040 

عندما تطلب أنت أو ممثلك إعادة القرار، سيقوم فريق خاص بمراجعة طلبك وجمع الأدلة والنتائج التي استند إليها الرفض وأي أدلة إضافية منك أو من أطبائك. سيتم بعد ذلك مراجعة الحالة من قبل طبيب مختلف عن الطبيب الذي اتخذ القرار الأصلي. ستقوم Mercy Care Advantage بإخطارك أنت وطبيبك بقرار إعادة التحديد، وذلك باتباع الأطر الزمنية الموضحة أدناه. 

إذا فشلت Mercy Care Advantage في اتخاذ قرار إعادة التحديد وإخطارك خلال الإطار الزمني، فيجب على Mercy Care Advantage إرسال ملف حالة إعادة التحديد الخاص بك إلى IRE للمراجعة. سوف تقوم Mercy Care Advantage بإخطارك في حالة حدوث هذا الإجراء. لديك الحق في إعادة القرار في الوقت المناسب (انظر الجدول أدناه) ويجوز لك تقديم تظلم عاجل إذا لم نخطرك بقرارنا خلال هذا الإطار الزمني (انظر التظلمات). 

إذا أخطرتك Mercy Care Advantage بقرار غير مناسب، وكنت غير موافق عليه، فيمكنك تقديم طلب إعادة نظر (استئناف من المستوى الثاني) إلى كيان المراجعة المستقل. سيتم تضمين تعليمات إضافية في الإشعار الكتابي. 

الاستئنافات  

  1. إعادة التحديد بواسطة Mercy Care Advantage

    نداء قياسي
    عند استلام استئنافك (إعادة القرار)، سيقوم منسق وحدة الاستئناف بجمع الأدلة على أساس رفض الدواء الموصوف من الجزء "د"، والأدلة الإضافية منك أو من ممثلك والطبيب الذي وصف الدواء. سيتم تقييم الاستئناف الخاص بك من قبل خبير سريري. ستقوم Mercy Care Advantage بإخطارك عبر الهاتف بالسرعة التي تتطلبها حالتك الصحية ولكن في موعد لا يتجاوز 7 أيام تقويمية من تاريخ استلام الاستئناف.

    الاستئناف المستعجل
    يجوز لك أو لطبيبك أن تطلب من Mercy Care Advantage تسريع عملية الاستئناف الخاصة بك إذا كانت تعتقد أن انتظار الإطار الزمني القياسي سيسبب لك ضررًا جسيمًا. سوف تقوم Mercy Care Advantage بإخطارك بالقرار عبر الهاتف بأسرع ما تتطلبه حالتك الصحية ولكن في موعد لا يتجاوز 72 ساعة بعد استلام الاستئناف الخاص بك. إذا لم توافق Mercy Care Advantage على أن الاستئناف الذي قدمته يتطلب مراجعة سريعة، فسيتم إعلامك بأنه سيتم تطبيق الإطار الزمني القياسي. 

  2. إعادة النظر من قبل هيئة المراجعة المستقلة (IRE)

    نداء قياسي
    إذا أيدت Mercy Care Advantage الرفض الأصلي للدواء الموصوف لك، فيمكنك إرسال الاستئناف إلى لجنة المراجعة المستقلة المتعاقدة مع CMS في غضون 60 يومًا تقويميًا من إشعار Mercy Care Advantage. ستقوم IRE بمراجعة الاستئناف الخاص بك واتخاذ قرار خلال 7 أيام تقويمية. 

    الاستئناف المستعجل
    يمكنك تقديم استئناف سريع إلى IRE إذا كنت تعتقد أنت أو طبيبك أن انتظار الإطار الزمني القياسي سيسبب لك ضررًا جسيمًا. ستقوم IRE بمراجعة الاستئناف الخاص بك وإعلامك إذا لم توافق على أن الاستئناف الخاص بك يتطلب مراجعة سريعة وسيتم تطبيق الإطار الزمني القياسي. إذا وافقت لجنة المراجعة المستقلة، فسوف تقوم بإخطارك بقرارها خلال 72 ساعة من وقت استلام الاستئناف الخاص بك. 

  3. جلسة استماع مع قاضي القانون الإداري (ALJ)

    نداء قياسي
    إذا كان قرار لجنة المراجعة المستقلة غير مناسب وكان المبلغ المتنازع عليه يفي بالمتطلبات، فيمكنك طلب عقد جلسة استماع مع قاضي القانون الإداري. يجب عليك اتباع التعليمات الواردة في الإشعار الصادر من IRE. 

    الاستئناف المستعجل
    نفس النداء القياسي.  

  4. المراجعة من قبل مجلس استئناف الرعاية الطبية (MAC)

    نداء قياسي
    إذا كان قرار ALJ غير مناسب، فيمكنك الاستئناف أمام لجنة MAC، الموجودة داخل وزارة الصحة والخدمات الإنسانية. وتشرف لجنة MAC على قرارات ALJ. 

    الاستئناف المستعجل
    نفس النداء القياسي.  

  5. قاضي المقاطعة الفيدرالية

    نداء قياسي
    إذا كنت لا ترغب في قبول القرار، فقد تتمكن من المتابعة إلى المستوى التالي من عملية المراجعة. ذلك يعتمد على الوضع الخاص بك. عندما يقول المراجع لا لاستئنافك، فإن الإشعار الذي تتلقاه سيخبرك ما إذا كانت القواعد تسمح لك بالانتقال إلى مستوى آخر من الاستئناف. إذا كانت القواعد تسمح لك بالاستمرار، فسيخبرك الإشعار المكتوب أيضًا بمن يجب عليك الاتصال به وما يجب عليك فعله بعد ذلك إذا اخترت الاستمرار في الاستئناف. 

    الاستئناف المستعجل
    نفس النداء القياسي.  

مزيد من المعلومات حول الاستئنافات 

تعمل تغطية الأدوية الموصوفة طبيًا على تسريع عملية الاستئناف (إعادة التحديد).
يمكنك تقديم طلب لاستئناف عاجل لتغطية الأدوية إذا كنت تعتقد أن تطبيق عملية الاستئناف القياسية قد يعرض صحتك للخطر. إذا قررت Mercy Care Advantage أن الإطار الزمني للعملية القياسية قد يعرض حياتك أو صحتك أو قدرتك على استعادة الحد الأقصى من الوظائف للخطر الشديد، فسيتم تسريع مراجعة طلبك. 

  1. يمكنك أنت أو ممثلك المعين أو طبيبك أو أي شخص آخر يصف لك الدواء طلب استئناف عاجل. يمكن تقديم طلب عاجل شفهيًا أو كتابيًا إلى Mercy Care Advantage وقد يقدم طبيبك أو واصف الدواء الآخر دعمًا شفهيًا أو كتابيًا لطلبك للحصول على استئناف عاجل.  
  2. يجب أن تقدم Mercy Care Advantage استئنافًا سريعًا إذا قررت أن تطبيق الإطار الزمني القياسي لاتخاذ القرار قد يعرض حياتك أو صحتك أو قدرتك على استعادة أقصى قدر من الوظائف للخطر. 
  3. سيتم تسريع الطلب المقدم أو المدعوم من قبل طبيبك أو واصف الدواء الآخر إذا أخبرنا أن تطبيق الإطار الزمني القياسي لاتخاذ القرار قد يعرض حياتك أو صحتك أو قدرتك على استعادة الحد الأقصى من الوظائف للخطر.  

برجاء مراجعة الفصل 9، القسم 7 من دليل التغطية في هذه الصفحة للحصول على مزيد من المعلومات حول قرارات واستئنافات تغطية الأدوية الموصوفة من الجزء "د".  

إذا كنت ترغب في معرفة عدد الطعون والتظلمات والاستثناءات التي تمت معالجتها بواسطة Mercy Care Advantage، فيرجى الاتصال بممثلينا على ${MCA_MS_phone_1} أو ${MCA_MS_phone_2} ( TTY 711). 

H5580_24_040_C

هل لديك أي أسئلة؟

اتصِل بخدمات الأعضاء على ‎${MCA_MS_phone_1} أو ‎${MCA_MS_phone_2} (‎TTY711). نحن هنا لخدمتك ‎${MCA_MS_hours}.