تُقدِّم مجموعة أخرى أو مورّد آخر المعلومات في الصفحة التالية.إذا لم ترغب في مغادرة موقعنا، انقر فوق علامة "X" أعلى يمين الصفحة لإغلاق هذه الرسالة.أو اختر "متابعة" للاستمرار.
تغطية المخدرات
نحن عادة نقوم بتغطية الأدوية المدرجة في قائمتنا عندما:
- الدواء ضروري طبيًا
- يمكنك تعبئة الوصفة الطبية في إحدى الصيدليات ضمن الشبكة لعام 2024 أو الصيدليات ضمن الشبكة لعام 2025
- أنت تتبع قواعد الخطة الأخرى
يمكننا التواصل معك بلغات أخرى. تعرف على المزيد حول خدمات الترجمة الفورية متعددة اللغات (PDF) .
كتيب الوصفات عرضة للتغيير خلال العام. راجع كتيب الوصفات بالإضافة إلى معايير الترخيص المسبق (PA) ومعلومات العلاج المرحلية التالية.
راجع المعلومات حول قرارات التغطية أدناه. يمكنك أيضًا مراجعة دليل التغطية لعام 2024 (PDF) لمعرفة المزيد.
يمكنك التسجيل على بوابة أعضاء Caremark لاستخدام "أداة المزايا في الوقت الفعلي". باستخدام هذه الأداة، يمكنك البحث عن الأدوية في "قائمة الأدوية" لمعرفة تقدير ما ستدفعه وما إذا كانت هناك أدوية بديلة في "قائمة الأدوية" يمكنها علاج نفس الحالة. بمجرد التسجيل، يمكنك الوصول إلى الأداة ضمن قسم الخطة والمزايا ثم النقر فوق خيار "التحقق من تكلفة الأدوية وتغطيتها".
ألست عضوًا بعد؟
اتصل بخدمات الأعضاء على الرقم 602-586-1730 أو 1-877-436-5288 (TTY 711).نحن هنا لخدمتك من الساعة 8 صباحًا إلى 8 مساءً، 7 أيام في الأسبوع.
ما هي خطة دفع الوصفات الطبية من Medicare؟
إنه خيار دفع جديد تقدمه جميع الخطط التي تتضمن تغطية الأدوية الموصوفة من Medicare، بدءًا من 1 كانون الثاني (يناير) 2025. ويسمح لك بتوزيع تكلفة الدواء الموصوف على مدار بقية سنة الخطة. المشاركة طوعية ولا توجد تكلفة ولا رسوم. ولا يتعين عليك الاشتراك إذا كنت لا ترغب في ذلك.
كيف يعمل هذا الخيار؟
إذا قررت المشاركة، فسوف تدفع $0 مقابل الأدوية المغطاة في الجزء D في الصيدلية. وبعد ذلك، سنقوم بإرسال فاتورة لك بحصتك من تكلفة الدواء كل شهر، حتى نهاية العام المخطط له.
قد يساعدك خيار الدفع هذا في إدارة نفقاتك الشهرية، لكنه لا يوفر لك المال أو يخفض تكاليف الأدوية الخاصة بك.
- على الرغم من أنك لن تدفع ثمن أدويتك في الصيدلية، إلا أنك لا تزال مسؤولاً عن دفع الفواتير التي تلقيتها مقابل الأدوية المغطاة في الجزء D.
- سوف يتغير مبلغ الفاتورة الشهرية الخاصة بك خلال السنة التقويمية عندما تقوم بتعبئة الوصفات الطبية.
ابتداءً من عام 2025، لن يدفع كل شخص يتمتع بتغطية الأدوية ضمن برنامج Medicare أكثر من $2,000 من جيبه الخاص مقابل الأدوية المغطاة في الجزء D.
هل خطة دفع الوصفات الطبية من Medicare مناسبة لك؟
من المرجح أن تستفيد إذا كانت أدويتك ذات تكاليف مرتفعة في وقت مبكر من سنة الخطة. يمكنك الاشتراك في أي وقت. لكن البدء مبكرًا في سنة الخطة يمنحك المزيد من الوقت لتوزيع تكاليف الأدوية الخاصة بك.
لمعرفة ما إذا كان من المحتمل أن تستفيد من خيار الدفع هذا، يمكنك الحصول على مزيد من المعلومات على موقع Medicare الإلكتروني.
راجع ورقة وقائع خطة سداد الأدوية الموصوفة طبيًا من Medicare
هذا قد لا يكون الخيار الأفضل لك إذا:
- تكاليف الأدوية السنوية الخاصة بك منخفضة
- تكاليف الدواء الخاصة بك هي نفسها كل شهر
- أنت تفكر في الاشتراك في وقت متأخر من سنة الخطة
أو إذا:
- لا تريد تغيير طريقة دفع ثمن أدويتك
- تحصل على برنامج المساعدة الإضافية (Extra Help) أو Medicare Savings Program أو تكون مؤهلاً للحصول على أي منهما
- يمكنك الحصول على مساعدة في دفع ثمن أدويتك من برنامج المساعدة الدوائية في الولاية أو برنامج القسائم أو أي تغطية صحية أخرى
برنامج المساعدة الإضافية (Extra Help) هو برنامج Medicare لمساعدة الأشخاص ذوي الدخل والموارد المحدودة في دفع تكاليف أدوية Medicare الخاصة بهم. تسمح التغييرات التنظيمية الأخيرة لعدد أكبر من الأفراد بالتأهل للحصول على برنامج المساعدة الإضافية (Extra Help). قد يعتمد المبلغ الذي تحصل عليه على دخلك ومصادرك. لمزيد من المعلومات حول التأهل أو التقدم بطلب للحصول على برنامج المساعدة الإضافية (Extra Help)، تفضل بزيارة:
الأعضاء المؤهلون لكل من Medicare وMedicaid، والمسجلون في خطة Mercy Care Advantage، يكونون مؤهلين لبرنامج المساعدة الإضافية (Extra Help) من Medicare ويدفعون مدفوعات المشاركة الأقل المسموح بها للأدوية ضمن الجزء D.
تتضمن مواد خطة Mercy Care Advantage (MCA) الخاصة بنا نسخة من ملحق إعانة الدخل المنخفض (LIS) الذي يوضح المبالغ التي يدفعها أعضاؤنا مقابل الأدوية المغطاة في الجزء D.
ابتداءً من 1 كانون الثاني (يناير) 2025، ستكون مبالغ المشاركة في الدفع في تكاليف الأدوية المغطاة في الجزء D للأفراد المؤهلين للحصول على برنامج المساعدة الإضافية (Extra Help) كالآتي:
الأدوية العامة / المفضلة متعددة المصادر لا تزيد عن:
- $0/$1.60/$4.80 (لكل وصفة طبية)
جميع الأدوية الأخرى لا تزيد عن:
- $0/$4.90/$12.15 (لكل وصفة طبية)
نظرًا لأن عمليات المشاركة في الدفع للجزء D منخفضة بالنسبة للأفراد المؤهلين للحصول على مساعدة إضافية، فقد لا تكون خطة دفع الوصفات الطبية من Medicare هي الخيار الأفضل.
من يمكنه مساعدتك في اتخاذ القرار بشأن خيار الدفع الجديد هذا؟
- اتصل بقسم خدمات الأعضاء لدينا على الرقم الموجود على ظهر بطاقة العضوية الخاصة بك أو تفضل بزيارة موقعنا الإلكتروني: Mercy Care Advantage.
- Medicare: تفضل بزيارة موقع Medicare الإلكتروني لمعرفة المزيد حول خيار الدفع هذا.
- برنامج المساعدة في التأمين الصحي التابع للولاية (SHIP): تفضل بزيارة موقع SHIP الإلكتروني لمعرفة رقم الهاتف المحلي لديك الخاص بـ SHIP والحصول على استشارة تأمين صحي شخصية ومجانية.
هل تريد الاشتراك في خطة دفع الوصفات الطبية من Medicare؟
إذا كنت عضوًا حاليًا، فيمكنك اختيار خيار الدفع هذا باستخدام إحدى الطرق أدناه:
- اتصل بنا على 1-844-843-6264، 24 ساعة في اليوم، 7 أيام في الأسبوع (TTY 711) لاختيار خيار الدفع هذا.
- يمكنك الوصول إلى بوابة الأعضاء المتوفرة على موقع خطتنا الإلكتروني: Caremark (متاح في 15/10)
- أكمل نموذج الاختيار الورقي وأعده باللغة English (PDF) أو Espanol (PDF)
ما هي الخطوة التالية؟
- يجب علينا معالجة طلب الاختيار الخاص بك خلال 24 ساعة من الاستلام
- سوف نرسل لك خطابًا يؤكد اشتراكك
- سنخبر الصيدلية بأنك اخترت الاشتراك
- سوف تدفع $0 مقابل الدواء المغطى في الجزء D في الصيدلية
إذا كان طلب الاختيار الخاص بك غير مكتمل، فسنقوم بالاتصال بك للحصول على المعلومات الناقصة. إذا لم نتمكن من الوصول إليك أو لم نتلق المعلومات الناقصة المطلوبة في غضون 21 يومًا تقويميًا من طلبنا، فسنقوم برفض طلب الاختيار الخاص بك. سيتم إخطارك كتابيًا بشأن الرفض والذي سيوضح حقك في تقديم شكوى ومعلومات حول عملية الشكوى.
الفواتير الشهرية
سنرسل إليك كل شهر فاتورة بالمبلغ المستحق عليك مقابل وصفاتك الطبية. سوف تشرح لك موعد استحقاق الدفع، ومعلومات حول كيفية دفع فاتورتك. يمكنك اختيار دفع المبلغ المستحق دفعة واحدة أو أن يتم تحصيله شهريًا.
من المهم أن تدفع فاتورتك كل شهر. يجب سداد المبلغ المستحق عليك، ولكنك لن تدفع أي فوائد أو رسوم، حتى لو تأخرت في السداد.
سوف تحصل على تذكير من خطتنا إذا فاتك موعد الدفع. هناك فترة سماح مدتها شهرين لسداد المبلغ المُفوتَر بعد تاريخ استحقاق الدفعة. سيؤدي عدم سداد المبلغ المستحق على الفاتورة خلال فترة السماح إلى إزالتك من خطة دفع الوصفات الطبية من Medicare (قد تنطبق بعض الاستثناءات).
إذا تمت إزالتك من خطة دفع الوصفات الطبية Medicare، فسوف تظل مسجلاً في Mercy Care Advantage وستتمكن من الوصول إلى الخدمات الطبية وتغطية الأدوية الخاصة بك في الجزء D.
كيف يتم حساب الفاتورة الشهرية؟
يوضح هذا المثال كيفية حساب الفاتورة الشهرية لشخص لديه:
- برنامج المساعدة الإضافية (Extra Help)
- ملء 4 وصفات طبية شهريًا
- لكل وصفة طبية مشارَكة في الدفع بقيمة $4.90 كدعم دخل منخفض
نقوم بحساب فاتورة الشهر الأول في خطة سداد الوصفات الطبية من Medicare بشكل مختلف عن فاتورة بقية الأشهر في العام:
أولاً، نحسب "أقصى مبلغ ممكن للدفع" للشهر الأول: $2,000 [الحد الأقصى السنوي من التكاليف النثرية] - $0 [لا توجد تكاليف نثرية قبل استخدام خيار الدفع هذا] = $2,000.
مقسوم على 12 [الأشهر المتبقية في السنة] = $166.67. هذا هو الحد الأقصى الممكن للدفع في الشهر الأول.
ومن ثم، نحدد المبلغ الذي سيدفعه الفرد في شهر كانون الثاني (يناير):
نقوم بمقارنة إجمالي التكاليف النثرية لشهر كانون الثاني (يناير) والتي بلغت $19.60 بـ "أقصى مبلغ ممكن للدفع" الذي تم حسابه للتو والذي بلغ $166.67. سنقوم بإعداد الفواتير للمبلغ الأقل من المبلغين، وهو $19.60 لشهر كانون الثاني (يناير).
بالنسبة لشهر شباط (فبراير) وبقية الأشهر المتبقية من العام، نحسب الدفعة بطريقة مختلفة:
$0 [الرصيد المتبقي] + $19.60 [تكاليف الدواء الجديد في شباط (فبراير)] = $19.60. مقسوم على 11 [الأشهر المتبقية في السنة]=$1.78
سوف نحسب دفعة شهر آذار (مارس) كما فعلنا لشهر شباط (فبراير):
$17.82 [الرصيد المتبقي في شباط (فبراير)] + $19.60 [تكاليف الأدوية الجديدة في آذار (مارس)] = $37.42 مقسومًا على 10 [الأشهر المتبقية في العام] = $3.74
وسوف نستمر في تطبيق هذه العملية الحسابية لبقية العام. يوضح المثال أدناه كيفية تغيُّر مبلغ الفاتورة كل شهر إذا استمر هذا الفرد في ملء نفس الأدوية الأربعة. ستزداد المدفوعات المستقبلية مع إعادة ملء الوصفات الطبية أو إضافة وصفة طبية جديدة، وذلك لأنه عند إضافة تكاليف نثرية جديدة إلى الدفعة الشهرية، ستكون هناك أشهر أقل خلال العام لتوزيع المدفوعات المتبقية عليها.
شهر |
تكلفة الدواء بدون خيار الدفع هذا | الدفع الشهري باستخدام خيار الدفع هذا | ملاحظات |
كانون الثاني (يناير) |
$19.60 |
$19.60 |
تذكر أن فاتورة الشهر الأول الخاصة بك تعتمد على حساب "أقصى مبلغ ممكن للسداد". نقوم بحساب فاتورتك لبقية الأشهر في السنة بشكل مختلف. |
شباط (فبراير) |
$19.60 |
$1.78 |
|
آذار (مارس) |
$19.60 |
$3.74 |
|
نيسان/أبريل |
$19.60 |
$5.92 |
|
أيار (مايو) |
$19.60 |
$8.37 |
|
حزيران (يونيو) |
$19.60 |
$11.17 |
|
تموز (يوليو) |
$19.60 |
$14.44 |
|
آب (أغسطس) |
$19.60 |
$18.36 |
|
أيلول (سبتمبر) |
$19.60 |
$23.26 |
|
تشرين الأول (أكتوبر) |
$19.60 |
$29.79 |
|
تشرين الثاني (نوفمبر) |
$19.60 |
$39.59 |
|
كانون الأول (ديسمبر) |
$19.60 |
$59.18 |
|
هل يمكنني التوقف عن المشاركة؟
نعم، يمكنك الاتصال بنا على 1-844-843-6264، 24 ساعة في اليوم، 7 أيام في الأسبوع (TTY 711) لإلغاء الاشتراك في خيار الدفع هذا. يمكنك أيضًا إلغاء الاشتراك من خلال بوابة الأعضاء المتوفرة على موقع خطتنا على Mercy Care Advantage.
- عند إلغاء الاشتراك، سوف تدفع ثمن أي أدوية مستقبلية تلتقطها من الصيدلية.
- إذا كان عليك رصيد مستحق عن أي أدوية حصلت عليها أثناء استخدام خيار خطة الدفع هذا، فستتم محاسبتك على الرصيد المتبقي. يمكنك اختيار سداد رصيدك دفعة واحدة أو شهريًا.
- لن يؤثر إلغاء الاشتراك على تغطية Mercy Care Advantage. ستظل مسجلاً وستتمتع بإمكانية الوصول إلى الخدمات الطبية وتغطية الأدوية الخاصة بالجزء D.
- إذا تركت خطتنا الصحية، فسوف تنتهي مشاركتك في خطة دفع الوصفات الطبية من Medicare تلقائيًا. سوف يتعين عليك الاتصال بخطتك الجديدة للمشاركة مرة أخرى.
ماذا لو كان لدي أسئلة؟
- إذا كانت لديك أسئلة حول خيار الدفع هذا أو فاتورتك أو تريد الاشتراك أو إلغاء الاشتراك، فيرجى الاتصال بنا على 1-844-843-6264، 24 ساعة في اليوم، 7 أيام في الأسبوع (TTY 711).
- إذا كانت لديك أسئلة حول تغطية خطة Mercy Care Advantage ومزاياها، يرجى الاتصال بقسم خدمات أعضاء MCA على 602-586-1730 أو 1-877-436-5288 (TTY 711). ممثلونا متاحون من الساعة 8:00 صباحًا حتى 8:00 مساءً، 7 أيام في الأسبوع.
ماذا لو أردت تقديم شكوى؟
- إذا كنت تشعر بعدم الرضا عن خطة دفع الوصفات الطبية من Medicare، فلديك الحق في تقديم تظلم. يمكنك العثور على معلومات حول عملية التظلم على موقعنا الإلكتروني في تظلمات Mercy Care Advantage.
- إذا كنت تريد تقديم شكوى، يرجى الاتصال بنا على602-586-1730 أو 1-877-436-5288 (TTY 711). ممثلونا متاحون من الساعة 8:00 صباحًا حتى 8:00 مساءً، 7 أيام في الأسبوع.
ما هي البرامج التي يمكن أن تساعدني في خفض تكاليف الأدوية؟
فيما يلي البرامج المتاحة لمساعدة الأفراد في تكاليف أدويتهم الموصوفة.
- برنامج المساعدة الإضافية (Extra Help) - برنامج Medicare لمساعدة الأشخاص ذوي الدخل والموارد المحدودة في دفع تكاليف أدوية Medicare الخاصة بهم. يعتمد التأهل على مستوى الدخل والموارد. تفضل بزيارة موقع Medicare الإلكتروني لمعرفة المزيد. تفضل بزيارة موقع الضمان الاجتماعي (Social Security) لمعرفة ما إذا كنت مؤهلاً ولتقديم طلب. يمكنك أيضًا التقديم إلى مكتب (Medicaid) للمساعدة الطبية التابع للولاية الخاصة بك.
- برامج التوفير من Medicare - برامج تديرها الولاية قد تساعدك في دفع بعض أو كل الأقساط والمبالغ المخصومة والمدفوعات المشتركة والتأمين المشترك ضمن برنامج Medicare. تفضل بزيارة موقع Medicare الإلكتروني لمعرفة المزيد.
- برامج المساعدة الدوائية في الولاية (SPAPs) - برامج قد تشمل تغطية أقساط خطة الأدوية الخاصة بك في Medicare و/أو تقاسم التكلفة. قد يتم احتساب مساهمات SPAP ضمن حد التكاليف النثرية لتغطية الأدوية في Medicare الخاص بك. تفضل بزيارة موقع Medicare الإلكتروني لمعرفة المزيد.
- برامج المساعدة للشركات المصنعة للأدوية (والتي تسمى أحيانًا برامج مساعدة المرضى (PAPs)) - برامج من الشركات المصنعة للأدوية للمساعدة في خفض تكاليف الأدوية للأشخاص المشمولين بتغطية Medicare. تفضل بزيارة موقع Medicare الإلكتروني لمعرفة المزيد.
إذا كنت بحاجة إلى مساعدة بشأن قرار التغطية أو الاستئناف، يمكنك أن تطلب من شخص ما أن يتصرف نيابة عنك عن طريق تسمية شخص آخر ليكون بمثابة "ممثل" عنك. قد يكون هذا شخصًا مخولاً قانونًا بالفعل بالتصرف كممثل لك بموجب قانون الولاية. إذا كنت تريد أن يكون صديق أو قريب أو أي شخص آخر ممثلًا لك، فيجب عليك تقديم نموذج تعيين ممثل (AOR) مكتمل. تتوفر نسخة من نموذج AOR أدناه للتنزيل والطباعة أو يمكنك الاتصال بخدمات الأعضاء وطلب إرسال نموذج تعيين ممثل إليك بالبريد. يمكنك التواصل معنا على ${MCA_MS_phone_1} أو ${MCA_MS_phone_2} ( TTY711).
نموذج تعيين ممثل (AOR) - الإنجليزية (PDF)
نموذج تعيين ممثل (AOR) - الإسبانية (PDF)
يجب إكمال النموذج وتوقيعه بواسطتك وبواسطة الشخص الذي ترغب في التصرف نيابة عنك. النموذج المكتمل والموقع صالح لمدة عام واحد. ليس مطلوبًا منك استخدام منطقة المسؤولية (AOR)، يمكنك أيضًا تقديم إشعار كتابي يحتوي على المعلومات الواردة أدناه:
- اسم المسجل وعنوانه ورقم هاتفه
- رقم معرف الرعاية الطبية الخاص بالمسجل
- اسم وعنوان ورقم هاتف الشخص الذي يتم تعيينه
- بيان يأذن للممثل بالتصرف نيابة عنك فيما يتعلق بالمطالبة (المطالبات) المعنية، وبيان يسمح بالكشف عن معلومات التعريف الفردية لممثلك
- يجب أن يتم التوقيع والتأريخ من قبل المسجل الذي قام بتحديد الموعد
- يجب أن تكون موقعة ومؤرخة من قبل الشخص الذي تم تعيينه كممثل لك، وأن تكون مصحوبة ببيان بأن الشخص يقبل التعيين
للحصول على الرعاية الطبية، يمكن لطبيبك أن يطلب قرار تغطية أو استئناف من المستوى الأول نيابة عنك. إذا تم رفض الاستئناف الخاص بك في المستوى 1، فسيتم إعادة توجيهه تلقائيًا إلى المستوى 2. لطلب أي استئناف بعد المستوى 2، يجب تعيين طبيبك كممثل لك.
بالنسبة للأدوية الموصوفة من الجزء "د"، يمكن لطبيبك أو أي واصف آخر أن يطلب قرار تغطية أو استئناف من المستوى 1 أو المستوى 2 نيابة عنك. لطلب الاستئناف بعد المستوى 2، يجب تعيين طبيبك أو أي شخص آخر يصف لك الدواء كممثل لك.
كتيب الوصفات (قائمة الأدوية المغطاة)
لائحة الأدوية الموصوفة لعام 2025 (PDF) تم تحديثها في 10/2024
نموذج 2024 (PDF) تم تحديثه في 11/2024
تغييرات الصيغة لعام 2024 (ملف PDF) تم التحديث في 11/2024
ابحث في كتيب لائحة الأدوية الموصوفة لعام 2024 المتاح على الإنترنت
ابحث في لائحة الأدوية الموصوفة الخاصة بنا على الإنترنت لعام 2025
يمكنك التسجيل على بوابة أعضاء Caremark.com لاستخدام "أداة المزايا في الوقت الفعلي". باستخدام هذه الأداة، يمكنك البحث عن الأدوية في "قائمة الأدوية" لمعرفة تقدير ما ستدفعه وما إذا كانت هناك أدوية بديلة في "قائمة الأدوية" يمكنها علاج نفس الحالة. بمجرد التسجيل، يمكنك الوصول إلى الأداة ضمن قسم الخطة والمزايا ثم النقر فوق خيار "التحقق من تكلفة الأدوية وتغطيتها".
هل توجد أي قيود على تغطية أدويتي؟
نعم، قد تكون لبعض الأدوية المغطاة متطلبات إضافية أو حدود للتغطية. قد تتضمن هذه المتطلبات والحدود معايير الترخيص المسبق لعام 2024 (ملف PDF) تم التحديث في 11/2024
معايير الترخيص المسبق لعام 2025 (PDF) تم التحديث في 10/2024
تتطلب Mercy Care Advantage منك (أو طبيبك) الحصول على تصريح مسبق لبعض الأدوية. وهذا يعني أنك بحاجة إلى الحصول على موافقة من Mercy Care Advantage قبل صرف الوصفات الطبية الخاصة بك. إذا لم تقم بذلك، فقد لا تغطي Mercy Care Advantage الدواء.
معايير العلاج المرحلي لعام 2024 (PDF) لا توجد تغييرات منذ 10/2023
معايير العلاج المرحلي لعام 2025 (PDF) لا توجد تغييرات منذ 10/2024
في بعض الأحيان، تحتاج Mercy Care Advantage أولاً إلى تجربة أدوية معينة لعلاج حالتك الطبية قبل أن تغطي دواءً آخر لهذه الحالة. على سبيل المثال، إذا كان الدواء "أ" والدواء "ب" يعالجان حالتك الطبية، فقد لا تغطي Mercy Care Advantage الدواء "ب" إلا إذا جربت الدواء "أ" أولاً. إذا لم ينجح الدواء "أ"، فيمكنك أن تطلب من Mercy Care Advantage تغطية الدواء "ب".
باعتبارك أحد المستفيدين من برنامج Medicare، فإنك تتمتع بحقوق بموجب مزايا الأدوية الموصوفة من الجزء "د" الخاصة بك. ستوضح المعلومات الواردة في الخيارات أدناه مزايا الأدوية الموصوفة من الجزء D المتاحة لك وحقوقك كعضو في خطة Mercy Care Advantage. يحق لك أو لممثلك المعتمد أو طبيبك طلب تحديد التغطية أو الاستثناء لدواء تشعر أنه يجب تغطيته لك أو طلب دفع ثمن دواء وصفة طبية اشتريته بالفعل. للحصول على معلومات كاملة حول عملية تحديد التغطية أو عملية الاستئناف، قم بعرض تحديدات تغطية الجزء D لاحقًا في هذه الصفحة أو قم بالرجوع إلى دليل التغطية في هذه الصفحة.
الاستخدام الآمن لأدوية الألم الأفيونية — معلومات لمرضى الجزء D من برنامج Medicare
يمكن لأدوية الألم الأفيونية الموصوفة طبيًا - مثل الأوكسيكودون (OxyContin®)، والهيدروكودون (Vicodin®)، والمورفين، والكوديين - أن تساعد في علاج الألم بعد الجراحة أو بعد الإصابة، ولكنها تحمل مخاطر جسيمة، مثل الإدمان والجرعة الزائدة والوفاة. وتزداد هذه المخاطر مع ارتفاع الجرعة التي تتناولها، أو كلما طالت مدة استخدام مسكنات الألم هذه، حتى لو كنت تتناولها على النحو الموصوف لك. وتزداد المخاطر أيضًا إذا كنت تتناول أدوية أخرى معينة، مثل البنزوديازيبينات (التي تستخدم عادة للقلق والنوم)، أو تحصل على المواد الأفيونية من العديد من الأطباء والصيدليات.
برنامج Medicare مخصص لمساعدتك على استخدام مسكنات الألم الأفيونية الموصوفة طبيًا بشكل أكثر أمانًا، وقد أدخلوا سياسات جديدة لوصفات المواد الأفيونية في برنامج Medicare Part D للأدوية الموصوفة طبيًا بدءًا من يناير 2019.
مراجعات السلامة عند صرف الوصفات الطبية الأفيونية في الصيدلية
ستقوم خطة أدوية Medicare الخاصة بك والصيدلي بإجراء مراجعات السلامة لأدوية الألم الأفيونية الخاصة بك عند ملء الوصفة الطبية. تعتبر هذه المراجعات مهمة بشكل خاص إذا كان لديك أكثر من طبيب يصف هذه الأدوية. في بعض الحالات، قد تحتاج خطة أدوية Medicare أو الصيدلي إلى التحدث أولاً مع طبيبك.
قد تقوم خطة الأدوية الخاصة بك أو الصيدلي بمراجعة السلامة من أجل:
كميات المواد الأفيونية التي يحتمل أن تكون غير آمنة
إذا كنت تتناول المواد الأفيونية مع البنزوديازيبينات مثل Xanax® وValium® وKlonopin®
الاستخدام الجديد للمواد الأفيونية — قد تكون مقيدًا بإمدادات لمدة 7 أيام أو أقل؛ هذا لا ينطبق عليك إذا كنت تتناول المواد الأفيونية بالفعل
إذا لم تتمكن الصيدلية الخاصة بك من صرف الوصفة الطبية الخاصة بك كما هو مكتوب، بما في ذلك المبلغ الكامل الموجود في الوصفة الطبية، فسيقدم لك الصيدلي إشعارًا يوضح كيف يمكنك أنت أو طبيبك الاتصال بالخطة لطلب قرار التغطية. إذا كانت صحتك تتطلب ذلك، يمكنك أن تطلب من الخطة اتخاذ قرار تغطية سريع. يمكنك أيضًا أن تطلب من خطتك استثناءً لقواعدها قبل أن تذهب إلى الصيدلية، حتى تعرف ما إذا كانت خطتك ستغطي الدواء.
برامج إدارة الأدوية (DMPs)
اعتبارًا من 1 يناير 2019، سيكون لدى بعض خطط أدوية Medicare (الجزء D) DMP. إذا حصلت على المواد الأفيونية من عدة أطباء أو صيدليات، فقد تتحدث خطتك مع أطبائك للتأكد من أنك بحاجة إلى هذه الأدوية وأنك تستخدمها بأمان.
إذا قررت خطة أدوية Medicare الخاصة بك أن استخدامك للمواد الأفيونية الموصوفة طبيًا والبنزوديازيبينات ليس آمنًا، فقد تحد الخطة من تغطيتك لهذه الأدوية. على سبيل المثال، بموجب DMP، قد تطلب منك خطتك الحصول على هذه الأدوية فقط من أطباء أو صيدليات معينة لتنسيق رعايتك الصحية بشكل أفضل.
قبل أن تضعك خطة أدوية Medicare الخاصة بك في برنامج DMP الخاص بها، فسوف تقوم بإعلامك عن طريق خطاب. ستتمكن من إخبار الخطة بالأطباء أو الصيدليات التي تفضل استخدامها للحصول على المواد الأفيونية والبنزوديازيبينات الموصوفة طبيًا. بعد أن تتاح لك الفرصة للرد، إذا قررت خطتك الحد من تغطيتك لهذه الأدوية، فسوف ترسل إليك خطابًا آخر يؤكد قرارها. يمكنك أنت وطبيبك الاستئناف إذا كنت لا توافق على قرار خطتك أو تعتقد أن الخطة ارتكبت خطأ. سيخبرك الخطاب الثاني بكيفية الاتصال بخطتك لتقديم استئناف.
ملحوظة: لا ينبغي أن تنطبق مراجعات السلامة و DMPs عليك إذا كنت مصابًا بالسرطان، أو تحصل على رعاية تلطيفية، أو رعاية نهاية الحياة، أو إذا كنت تعيش في منشأة رعاية طويلة الأجل.
تحدث مع طبيبك
تحدث مع طبيبك حول جميع خيارات علاج الألم، بما في ذلك ما إذا كان تناول الأدوية الأفيونية مناسبًا لك. قد تكون هناك أدوية أخرى يمكنك تناولها أو أشياء أخرى يمكنك القيام بها للمساعدة في إدارة الألم بمخاطر أقل. ما هو الأفضل يمكن أن يكون مختلفًا لكل مريض. إن قرارات العلاج لبدء أو إيقاف أو تقليل المواد الأفيونية الموصوفة طبيًا تكون فردية ويجب أن تتخذها أنت وطبيبك. يمكنك الحصول على مزيد من المعلومات حول إدارة الألم بشكل آمن وفعال .
مصادر إضافية
اتصل بخطة الأدوية الخاصة بك للحصول على معلومات إضافية. يمكنك العثور على معلومات الاتصال في مواد العضوية الخاصة بك أو على بطاقة العضوية الخاصة بك.
دليلك لتغطية الأدوية في برنامج الرعاية الطبية (PDF)
كيف تستخدم خطط أدوية Medicare الصيدليات وكتب الوصفات وقواعد التغطية العامة (PDF)
أزمة المواد الأفيونية الوطنية: المساعدة والموارد
فهم جرعات المخدرات الزائدة والوفيات
قم بزيارة برنامج مساعدة التأمين الصحي الحكومي (SHIP) أو اتصل بالرقم 1-800-MEDICARE للحصول على رقم هاتف SHIP الخاص بك.
تفضل بزيارة Medicare.gov للحصول على مزيد من المعلومات حول ما يغطيه برنامج Medicare وقواعد تغطية الأدوية. يمكنك أيضًا الاتصال بالرقم 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). TTY يمكن للمستخدمين الاتصال 1-877-486-2048.
الإشعارات القانونية
جميع العلامات التجارية والشعارات هي ملكية فكرية لأصحابها.
يساعد برنامج دعم الدخل المنخفض (LIS)، والذي يُطلق عليه أيضًا "المساعدة الإضافية"، على تغطية تكلفة الأدوية الموصوفة للأشخاص ذوي الدخل المنخفض المؤهلين لبرنامج Medicare Part D. إذا كنت مسجلاً في Mercy Care Advantage، فقد تم إرسال نسخة من برنامج Low-Income Subsidy Rider إليك والتي تشرح مسؤوليات تقاسم تكاليف الأدوية الطبية في الجزء D.
ملحق إعانة الدخل المنخفض (LIS) 2025 - زيادة المزايا - English (PDF)
ملحق إعانة الدخل المنخفض (LIS) 2025 - زيادة المزايا - Español (PDF)
ملحق إعانة الدخل المنخفض (LIS) 2025 - انخفاض المزايا - English (PDF)
ملحق إعانة الدخل المنخفض (LIS) 2025 - انخفاض المزايا - Español (PDF)
ملحق إعانة الدخل المنخفض (LIS) 2024 - زيادة المزايا - الإنجليزية (PDF)
ملحق إعانة الدخل المنخفض (LIS) 2024 - زيادة المزايا - الإسبانية (PDF)
ملحق إعانة الدخل المنخفض (LIS) 2024 - انخفاض المزايا - الإنجليزية (PDF)
ملحق إعانة الدخل المنخفض (LIS) 2024 - انخفاض المزايا - الإسبانية (PDF)
هل أنا مؤهل للحصول على مساعدة إضافية؟
قد يتأهل الأشخاص ذوو الدخل والموارد المحدودة للحصول على مساعدة إضافية بإحدى طريقتين: تلقائيًا أو عن طريق تقديم طلب. يعتمد مقدار المساعدة الإضافية التي تحصل عليها على دخلك ومواردك. إذا كنت مؤهلاً تلقائيًا، فلن تحتاج إلى التقديم. سوف يرسل لك برنامج Medicare خطابًا. أنت مؤهل تلقائيًا للحصول على مساعدة إضافية إذا تحقق أي مما يلي:
لديك تغطية كاملة من برنامج Medicaid الحكومي مثل AHCCCS
يمكنك الحصول على مساعدة من برنامج Medicaid لدفع أقساط الجزء B من برنامج Medicare
يمكنك الحصول على مزايا دخل الأمان الإضافي (SSI).
يتقدم
إذا لم تكن مؤهلاً تلقائيًا، ولكن لديك دخل وموارد محدودة، فيمكنك تقديم طلب إلى إدارة الضمان الاجتماعي على1-800-772-1213 أو قم بزيارة موقع الضمان الاجتماعي . يمكنك أيضًا التقدم بطلب في مكتب المساعدة الطبية الحكومي (Medicaid) الموجود في602-417-4000 أو1-800-654-8713 . وسوف يحددون ما إذا كنت تستوفي معايير الأهلية.
ما المبلغ الذي تدفعه مقابل الأدوية التي تغطيها هذه الخطة؟
إذا كنت مؤهلاً للحصول على مساعدة إضافية فيما يتعلق بتكاليف أدويتك، فستعتمد تكلفة أدويتك عادةً على عوامل معينة. تتضمن هذه العوامل مستويات الدخل والتغطية ونوع الدواء وما إذا كنت تقوم بصرف الوصفة الطبية الخاصة بك في صيدلية داخل الشبكة أو خارجها.
معلومات أهلية معونة ذوي الدخل المنخفض والمزايا لعام 2024:
قسط خطتك الشهرية هو: $0
خصمك السنوي هو: $0
لا يزيد مبلغ مشاركة التكلفة للأدوية العامة/المفضلة متعددة المصادر عن:
0 دولار / 1.55 دولار / 4.50 دولار (لكل وصفة طبية)
لا يزيد مبلغ المشاركة في التكلفة لجميع الأدوية الأخرى عن:
0 دولار / 4.60 دولار / 11.20 دولار (لكل وصفة طبية)
معلومات أهلية معونة ذوي الدخل المنخفض والمزايا لعام 2025:
قسط خطتك الشهرية هو: $0
خصمك السنوي هو: $0
مبلغ تقاسم التكلفة الخاص بك للأدوية العامة/المفضلة متعددة المصادر لا يزيد عن:
$0 / $1.60 / $4.90 (لكل وصفة طبية)
مبلغ تقاسم التكلفة الخاص بك لجميع الأدوية الأخرى لا يزيد عن:
$0 / $4.80 / $12.15 (لكل وصفة طبية)
هناك 0 دولار مطلوب للمشاركة في التكلفة للأعضاء في منشأة رعاية طويلة الأجل أو الذين وصلوا إلى مرحلة التغطية الكارثية لتغطية مزايا الوصفات الطبية من الجزء D في السنة التقويمية الحالية.
يرجى الملاحظة: لا تحتوي Mercy Care Advantage على قسط شهري للخطة. يجب عليك الاستمرار في دفع قسط Medicare Part B الخاص بك. إذا كنت عضوًا مؤهلاً مزدوجًا، فستدفع الولاية قسط الجزء ب الشهري الخاص بك.
إن برنامج إدارة العلاج الدوائي Mercy Care Advantage (MTM) يدور حولك أنت وصحتك. يساعدك برنامج MTM على تحقيق أقصى استفادة من أدويتك عن طريق:
- منع أو تقليل المخاطر المرتبطة بالمخدرات
- دعم عادات نمط الحياة الجيدة
- توفير المعلومات عن خيارات التخلص الآمن من الأدوية
من هم المؤهلون لبرنامج إدارة العلاج بالأدوية (MTM)؟
سيتم تسجيلك في برنامج MTM التابع لـ Mercy Care Advantage إذا استوفيت أيًا مما يلي:
لديك حدود تغطية على الأدوية التي يزداد خطر إدمانها و/أو إساءة استخدامها، أو التي تستوفي المعايير التالية:
تعاني من ثلاثة أو أكثر من الحالات التالي ذكرها:
- الربو
- قصور القلب المزمن (CHF)
- مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD)
- مرض السكري
- عسر شحميات الدم
- ارتفاع ضغط الدم
- إدمان الكحول والمخدرات المزمن
- فيروس نقص المناعة البشرية / الإيدز
تتناول ثمانية أو أكثر من الأدوية الروتينية التي تشملها خطتك بالتغطية
قد تنفق أكثر من 5,330 دولارًا أمريكيًا على الأدوية الموصوفة في الجزء D لعام 2024
إن مشاركتك في برنامج MTM طوعية ولا تؤثر على تغطيتك. هذه ليست إحدى مزايا الخطة وهي مفتوحة فقط لأولئك المؤهلين. لا توجد أي تكلفة إضافية بالنسبة لبرنامج MTM.
كيف سأعرف إذا كنتُ مؤهلاً لبرنامج إدارة العلاج بالأدوية؟
إذا كنت مؤهلاً، فسنرسل لك خطابًا عبر البريد. قد تتلقّى أيضًا مكالمة لتحديد موعد شخصي لمراجعة أدويتك.
ما هي الخدمات المشمولة في برنامج إدارة العلاج بالأدوية؟
في برنامج MTM، سوف تتلقى الخدمات التالية من مقدم الرعاية الصحية:
- مراجعة شاملة للأدوية
- مراجعة الأدوية المستهدفة
ما هي مراجعة الأدوية الشاملة؟
يتم إكمال المراجعة الشاملة للأدوية مع مقدم الرعاية الصحية شخصيًا أو عبر الهاتف. هذه المراجعة عبارة عن مناقشة تتضمن جميع أدويتك:
- الوصفات الطبية
- خارج البورصة (OTC)
- العلاجات العشبية
- المكملات الغذائية
يستغرق استكمال هذه المراجعة عادةً نحو 20 دقيقة أو أقل.أثناء المراجعة، يمكنك طرح أي أسئلة قد تراودك حول أدويتك أو حالاتك الصحية. قد يعرض مقدّم الرعاية الصحية طرقًا لمساعدتك في إدارة صحتك والاستفادة بأقصى قدر ممكن من أدويتك. إذا احتاج مقدّم الرعاية الصحية إلى أي معلومات إضافية، فسيتواصل حينها مع واصف الدواء لديك.
بعد إتمام المراجعة، سوف تتلقى ملخصًا لما تمت مناقشته. وسيتضمن الملخص ما يلي:
- قائمة بالمهام الموصى بها. قد تتضمن قائمة المهام لديك اقتراحات لك ومَن يصفون الأدوية لك لمناقشتها أثناء زيارتك القادمة.
- قائمة الأدوية . هذه قائمة بجميع الأدوية التي تمت مناقشتها أثناء مراجعتك. يمكنك الاحتفاظ بهذه القائمة ومشاركتها مع من يصف لك الدواء و/أو مقدمي الرعاية.
إليك نسخة فارغة من قائمة الأدوية (ملف PDF) لمتابعة أدويتك.
من سيتواصل معي بشأن استكمال المراجعة؟
قد تتلقى مكالمة من صيدلية حيث قمت مؤخرًا بصرف واحدة أو أكثر من الوصفات الطبية الخاصة بك. يمكنك اختيار إكمال المراجعة شخصيًا أو عبر الهاتف.
قد يتصل بك مقدّم رعاية صحية لاستكمال مراجعتك عبر الهاتف. وعندما يتصل بك، يمكنك إعادة جدولة إجراء المراجعة في موعد أنسب بالنسبة إليك.
شركاء برنامج MTM الموثوق بهم: قد تتلقى مكالمة من فريق الصيادلة المراجعين لدى CVS Caremark أو فريق Outcomes Patient Engagement Team لإكمال هذه الخدمة.
لماذا تعد هذه المراجعة مهمة؟
قد يقوم واصفون طبيون مختلفون بكتابة وصفات طبية لك دون معرفة جميع الأدوية التي تتناولها. لهذا السبب، سيقوم مقدم الرعاية الصحية لبرنامج MTM بما يلي:
- قم بمراجعة جميع أدويتك
- ناقش كيف يمكن أن تؤثر أدويتك على بعضها البعض
- تحديد أي آثار جانبية من الأدوية الخاصة بك
- تساعدك على تقليل تكاليف الأدوية الموصوفة لك
كيف يمكنني الاستفادة من التحدث مع مقدّم رعاية صحية؟
من خلال استكمال مراجعة الدواء مع مقدم الرعاية الصحية، سوف:
- افهم كيفية تناول أدويتك بأمان
- احصل على إجابات لأية أسئلة قد تكون لديكم حول أدويتك أو حالتك الصحية
- راجع الطرق التي تساعدك على توفير المال الذي تنفقه على تكاليف أدويتك
- يمكنك تلقّي قائمة بالمهام الموصى بها وقائمة بالأدوية لإطّلاعِك ولمشاركتها مع من يصفون لك الأدوية أو يقدّمون الرعاية لك.
ما هي مراجعة الأدوية المستهدفة
يتم إكمال مراجعة الأدوية المستهدفة من قبل مقدم الرعاية الصحية الذي يقوم بمراجعة الأدوية الخاصة بك مرة واحدة على الأقل كل ثلاثة أشهر. من خلال هذه المراجعة، نقوم بإرسال بريد إلكتروني أو فاكس أو الاتصال بالطبيب الخاص بك لإبلاغه باقتراحات حول الأدوية الموصوفة التي قد تكون أكثر أمانًا أو تعمل بشكل أفضل بالنسبة لك. وكما هو الحال دائمًا، سيقرر واصف الدواء الخاص بك ما إذا كان سيأخذ في الاعتبار اقتراحاتنا أم لا. لن تتغير الأدوية الموصوفة لك إلا إذا قررت أنت وطبيبك تغييرها. قد نتصل بك أيضًا عبر البريد أو الهاتف لتقديم اقتراحات حول أدويتك.
كيف يمكنني الحصول على المزيد من المعلومات حول برنامج إدارة العلاج بالأدوية (MTM)؟
يُرجى التواصل معنا إذا كنت ترغب في الحصول على مزيد من المعلومات حول برنامج Mercy Care Advantage MTM أو إذا كنت لا ترغب في المشاركة. رقمنا هو602-586-1730 أو1-877-436-5288 (TTY 711). نحن هنا لخدمتك من الساعة 8 صباحًا إلى 8 مساءً طوال أيام الأسبوع.
كيف أتخلص من الأدوية التي لا أحتاج إليها بشكل آمن؟
برنامج Mercy Care Advantage MTM مخصَّص لتزويدك بالمعلومات حول كيفية التخلص الآمن من الأدوية. قد تكون الأدوية الآمنة بالنسبة لك غير آمنة بالنسبة إلى شخص آخر. ويجب التخلص من الأدوية غير الضرورية في أسرع وقت ممكن. يمكنك التخلص من أدويتك غير الضرورية عن طريق برنامج تخلص آمن محلي أو في المنزل لبعض الأدوية.
- يجري تحديد موقع مجتمعي للتخلص الآمن من الأدوية. يُعدّ موقع استعادة الأدوية أفضل طريقة للتخلص الآمن من الأدوية. للعثور على مواقع استعادة الأدوية القريبة منك، تفضل بزيارة الموقع الإلكتروني أدناه وأدخل موقعك. تفضل بزيارة الموقع الإلكترونيلوزارة العدل الأمريكية وأدخل موقعك. تقدم بعض الصيدليات ومراكز الشرطة صناديق استلام في الموقع وبرامج استرداد عبر البريد وغيرها من الطرق للتخلص الآمن من الأدوية. اتصل بصيدليتك أو مركز الشرطة المحلي (على الرقم المخصَّص للحالات غير الطارئة) لمعرفة خيارات التخلص من الأدوية بالقرب منك.
- إرسال الأدوية إلى مواقع التخلص من الأدوية المقبولة. يمكن إرسال الأدوية إلى المواقع المعتمدة باستخدام حزم معتمدة. يمكنك العثور على معلومات حول مواقع البريد المرسل على موقع إدارة مكافحة المخدرات (DEA) .
- التخلص الآمن من الأدوية في المنزل. يمكنك التخلص بأمان من العديد من الأدوية من خلال سلة المهملات أو عن طريق شطفها في المرحاض. زيارة الولايات المتحدة وزارة الصحة والخدمات الإنسانية قم بزيارة الموقع أولاً لمعرفة الأدوية التي من الآمن التخلص منها في المنزل.
- عليك إزالة ملصقات الدواء لحماية معلوماتك الشخصية
- خلط الأدوية مع مواد غير مرغوب فيها، مثل الأوساخ أو القهوة المستعملة
- ضعي الخليط في وعاء محكم الغلق، مثل وعاء السمن الفارغ
عندما تنضم إلى Mercy Care Advantage (HMO SNP) وتعلم أننا لا نغطي دواء وصفة طبية كنت تتناوله قبل انضمامك إلى خطتنا، فقد تتمكن من الحصول على تعبئة مؤقتة لمرة واحدة لإمدادات لمدة 31 يومًا من ذلك دواء بوصفة طبية (أو أقل، كما هو موصوف، لمدة تصل إلى 31 يومًا) في صيدلية البيع بالتجزئة. يمنحك هذا الفرصة للعمل مع طبيبك لإكمال الانتقال الناجح إلى سنة التغطية الجديدة وتجنب انقطاع علاجك. وهذا ما يسمى عملية نقل التغطية (TOC). إذا تلقيت تعبئة انتقالية لدواء ما، فسنرسل إليك خطابًا يوضح أنه تمت تعبئة الدواء بموجب عملية نقل التغطية. ستشرح الرسالة الإجراء الذي يمكنك اتخاذه للحصول على الموافقة على الدواء أو كيفية التبديل إلى دواء آخر في كتيب وصفات الخطة.
الحق في ملء الانتقال
إذا كنت عضوًا جديدًا وتتناول أحد أدوية الجزء "د" غير الموجود في كتيب وصفات Mercy Care Advantage أو يخضع لمتطلبات أو قيود إدارة الاستخدام (مثل العلاج التدريجي، أو الترخيص المسبق، أو حد الكمية)، فيحق لك لتلقي إمدادات الدواء لمدة 31 يومًا خلال أول 90 يومًا من تسجيلك. تسمى هذه الفترة الزمنية "الفترة الانتقالية" الخاصة بك. إذا كانت الوصفة الطبية الخاصة بك مكتوبة لمدة تقل عن 31 يومًا، فيمكنك إعادة تعبئتها حتى تصل إلى الكمية التي تكفي 31 يومًا.
إذا كنت عضوًا حاليًا وتتناول دواءً من الجزء "د" غير موجود في كتيب Mercy Care Advantage، أو يخضع لمتطلبات أو قيود جديدة لإدارة الاستخدام (مثل العلاج التدريجي، أو الترخيص المسبق، أو حد الكمية)، فيجب عليك يحق لهم الحصول على إمدادات الدواء لمدة 31 يومًا خلال أول 90 يومًا من سنة الخطة الجديدة. تسمى هذه الفترة الزمنية "الفترة الانتقالية" الخاصة بك. إذا كانت الوصفة الطبية الخاصة بك مكتوبة لمدة تقل عن 31 يومًا، فيمكنك إعادة تعبئتها حتى تصل إلى الكمية التي تكفي 31 يومًا.
يمكن للأعضاء الحاليين الذين يتناولون دواء الجزء D الذي تمت إزالته من كتيب الوصفات، أو الدواء الذي له الآن متطلبات استخدام جديدة أو قيود في بداية سنة الخطة الجديدة، أن يطلبوا من Mercy Care Advantage اتخاذ قرار تغطية وطلب استثناء لدوائك.
بشكل عام، سنحدد حقك في صرف الوصفة الطبية خلال 31 يومًا في الصيدلية عندما تذهب لصرف الوصفة الطبية الخاصة بك. في بعض الحالات، سنحتاج إلى الحصول على معلومات إضافية من طبيبك قبل أن نتمكن من تحديد ما إذا كان يحق لك الحصول على فترة انتقالية لمدة 31 يومًا.
إذا كنت تعيش في منشأة رعاية طويلة الأجل ويحق لك الحصول على إمداد انتقالي، فسوف نسمح لك بإعادة ملء الوصفة الطبية الخاصة بك حتى نزودك بإمداد يصل إلى 31 يومًا (ما لم تكن الوصفة الطبية مكتوبة بمبلغ أقل) خلال فترة تواجدك الفترة الانتقالية. إذا كانت الوصفة الطبية الخاصة بك مكتوبة لمدة تقل عن 31 يومًا، فسنسمح بالصرف المتعدد لتوفير ما يصل إلى 31 يومًا من الدواء كحد أقصى.
قد تكون أيضًا مؤهلاً لتلقي تعبئة انتقالية خارج الفترة الانتقالية البالغة 90 يومًا. على سبيل المثال، قد تكون مؤهلاً للحصول على إمدادات مؤقتة من الدواء إذا واجهت تغييرًا في "مستوى الرعاية" الخاص بك (على سبيل المثال، إذا كنت قد عدت إلى المنزل من الإقامة في المستشفى مع وصفة طبية لدواء غير مناسب). ر على كتيب الوصفات). هناك حالات أخرى قد يحق لك فيها الحصول على إمدادات مؤقتة من الأدوية الموصوفة طبيًا.
من المهم أن تفهم أن التعبئة الانتقالية هي إمداد مؤقت لهذا الدواء. قبل انتهاء هذا الإمداد، يجب عليك التحدث إلى خطتنا و/أو طبيبك بشأن ما إذا كان يجب عليك تغيير الدواء (الأدوية) الذي تتناوله حاليًا أو طلب استثناء من خطتنا لمواصلة تغطية الدواء. يمكنك أنت أو ممثلك المعتمد أو مزود الخدمة الخاص بك طلب طلب استثناء.
نموذج اتخاذ قرار التغطية
نموذج تحديد التغطية عبر الإنترنت - اللغة الإنجليزية
نموذج تحديد التغطية عبر الإنترنت - باللغة الإسبانية
طباعة نموذج تحديد التغطية (PDF)
إذا كانت لديك أسئلة حول ما إذا كان يحق لك الحصول على إمدادات مؤقتة من الدواء في موقف معين أو كنت تريد أن تطلب من Mercy Care Advantage اتخاذ قرار تغطية واستثناء لدوائك، فيرجى الاتصال بخدمات الأعضاء في Mercy Care Advantage.
من يمكنه تقديم الطلب: قد يطلب منا واصف الدواء الخاص بك تحديد التغطية نيابةً عنك. إذا كنت تريد أن يقوم شخص آخر (مثل أحد أفراد العائلة أو الأصدقاء) بتقديم طلب نيابةً عنك، فيجب أن يكون هذا الشخص هو ممثلك. اتصل بنا لمعرفة كيفية تسمية ممثل.
للحصول على أنواع معينة من الأدوية، يمكنك استخدام خدمات شبكة الطلب عبر البريد الخاصة بالخطة لتوصيل الأدوية الموصوفة إلى منزلك. وبشكل عام، فإن الأدوية المتوفرة من خلال الطلب بالبريد هي الأدوية التي تتناولها بشكل منتظم لحالة طبية مزمنة أو طويلة الأمد. يُشار إلى الأدوية غير المتاحة من خلال خدمة التوصيل عبر البريد الخاصة بالخطة بأنها أدوية "غير مداومة" في دليل عام 2024 للائحة الأدوية الموصوفة المتاح على الإنترنت أو دليل عام 2025 للائحة الأدوية الموصوفة المتاح على الإنترنت.
عند طلب أدوية تستلزم وصفة طبية من خلال خدمة صيدلية الطلب عبر البريد بالشبكة، يجب عليك طلب إمداد لمدة 75 يومًا على الأقل، ولا يزيد عن 90 يومًا من الدواء. خذ نموذج طلب الدواء عبر البريد إلى طبيبك واطلب منه أن يكتب وصفة (وصفات) جديدة تصل إلى الحد الأقصى من العرض اليومي للطلب عبر البريد. املأ نموذج الطلب بالكامل، بما في ذلك رقم معرف العضو الخاص بك، واسم طبيبك، وأي حساسية أو أمراض أو حالات طبية قد تكون لديك.
قم بتنزيل نموذج طلب أدوية موصوفة عبر البريد:
نموذج طلب أدوية موصوفة عبر البريد - الإنجليزية (PDF)
نموذج طلب أدوية موصوفة عبر البريد - الإسبانية (PDF)
لطلب نماذج الطلب والمعلومات حول ملء الوصفات الطبية الخاصة بك عن طريق البريد، اتصل بخدمة الأعضاء ${MCA_MS_phone_1} أو ${MCA_MS_phone_2} ( TTY711 ). يمكنك أيضًا التسجيل عبر الإنترنت مع CVS Caremark . بمجرد التسجيل، ستتمكن من طلب إعادة صرف الوصفات الطبية وتجديد الوصفات الطبية الخاصة بك والتحقق من حالة طلبك.
قم بإرسال نموذج الطلب والوصفة الطبية إلى:
CVS كيرمارك
صندوق بريد رقم 659541
سان أنطونيو، تكساس 78265-9541
عادةً، سيصلك طلب الصيدلية عبر البريد في مدة لا تزيد عن 10 إلى 15 يومًا. في حالة حدوث تأخير كبير في الأدوية الطبية التي يتم طلبها عبر البريد، وهو أمر غير مرجح، ستعمل خدمة الطلب عبر البريد لدينا معك ومع صيدلية تابعة للشبكة لتزويدك بإمدادات مؤقتة من الأدوية الطبية التي يتم طلبها عبر البريد. إذا لم تتلق طلبًا خلال 10 إلى 15 يومًا تقويميًا من تاريخ إرسال الطلب، فاتصل بخدمة عملاء CVS Caremark على1-844-843-6264 ( تي تي واي1-800-231-4403 ) للمساعدة. المكالمات إلى هذه الأرقام مجانية.
قد تتغير كتيب الوصفات و/أو شبكة الصيدليات و/أو شبكة مقدمي الخدمة في أي وقت. سوف تتلقى إشعارًا عند الضرورة. قد تنطبق التحديدات والمدفوعات المشتركة والقيود. هذه المعلومات ليست وصفا كاملا للفوائد. اتصل بالخطة لمزيد من المعلومات.
نغطي الأدوية المتخصصة بموجب مزايا الجزء D والجزء B. تحتاج الأدوية المتخصصة إلى تصريح مسبق (PA).
PA للأدوية المتخصصة من الجزء D
يمكن لمزود الخدمة الخاص بك أن يطلب الحصول على PA بموجب الجزء D الخاص بك من المزايا:
عن طريق الفاكس:اطبع نموذج قرار التغطية وأكمله (PDF).ثم أرسله عبر الفاكس مع أي وثائق داعمة إلى 1-855-230-5544.
عبر الهاتف : اتصل بنا على602-586-1730 أو1-877-436-5288 ( تي تي واي711 ). اختر الخيار 2 لمقدمي الخدمات. ثم اختر الخيار رقم 1 لبدء طلب تحديد التغطية.
السلطة الفلسطينية للأدوية المتخصصة الجزء ب
يمكن لمزود الخدمة الخاص بك أن يطلب الحصول على المساعدة العامة بموجب مخصصات الجزء ب الخاصة بك:
بالفاكس : قم بإرسال طلب PA الخاص بك بالفاكس مع الوثائق الداعمة إلى1-800-217-9345 .
عن طريق الهاتف: يتصل602-586-1730 أو1-877-436-5288 لبدء تحديد المنظمة (PA) للدواء التخصصي.
قواعد تغطية الجزء ب مقابل الجزء D
يمكنك معرفة المزيد حول قواعد تغطية الجزء B مقابل الجزء D. راجع الملحق ج، الفصل السادس من دليل أدوية الوصفات الطبية لبرنامج Medicare (PDF) .
تتضمن التكاليف النثرية الفعلية (TrOOP) جميع مدفوعات الأدوية المدرجة في كتيب الوصفات الخاص بالخطة والتي تم شراؤها من شبكة أو صيدلية مشاركة.يتضمن ذلك المدفوعات التي دفعها العضو والمدفوعات التي دفعها الآخرون نيابةً عن العضو. TrOOP هو الإنفاق الذي يحدد متى يدخل العضو مرحلة التغطية الأولية، ويصبح مؤهلاً لبرنامج خصم الأدوية، ويصل إلى حد النفقات النثرية السنوية، ويدخل مرحلة التغطية الكارثية لميزة الأدوية الموصوفة في الجزء D.
اعتبارًا من 1 كانون الثاني (يناير) 2025، سيكون مبلغ TrOOP هو $2,000. إذا غيّر أحد الأعضاء خطط Medicare الصحية خلال السنة التقويمية، فسيتم ترحيل رصيد TrOOP لديه إلى خطة Medicare الصحية الجديدة إذا كانت تتضمن تغطية الجزء D من الأدوية الموصوفة.
لا ينطبق ما يلي على مبلغ TrOOP: مدفوعات أقساط الخطة، والأموال التي يتم إنفاقها على الأدوية غير المغطاة بالجزء D من Medicare (الأدوية المستثناة)، والمدفوعات المسدَّدة من قبل أطراف ثالثة غير مؤهلة.
اعتبارًا من 1 كانون الثاني (يناير) 2025، سيتم احتساب المدفوعات المقدمة من الجهات التالية ضمن TrOOP:
- التأمين الصحي التجاري التكميلي؛
- وبرامج المساعدة الدوائية المؤهلة في الولاية (SPAPs)
- خدمة الصحة الهندية وبعض المنظمات الأمريكية الأصلية الأخرى؛
- برنامج المساعدة في دواء الإيدز؛
- جمعيات خيرية مشروعة.
الأعضاء المسجلون في Mercy Care Advantage (MCA) مؤهلون لبرنامج المساعدة الإضافية (Extra Help) وليس عليهم دفع المبلغ المخصوم حسب تعريف Medicare الجزء D. سيظل أعضاء MCA مشمولين ضمن مرحلة التغطية الأولية، الجزء D، إلى حين استيفاء العضو والخطة الصحية مبلغ $2,000 من التكاليف النثرية. بمجرد استيفاء هذا المبلغ، سينتقل أعضاء MCA تلقائيًا إلى مرحلة التغطية في حالات الكوارث من تغطية الجزء D من Medicare. عند الوصول إلى مرحلة التغطية في حالات الكوارث، ستدفع Mercy Care Advantage جميع تكاليف أدوية الأعضاء للفترة المتبقية من السنة التقويمية.
تتضمن تكاليف TrOOP أو التكاليف النثرية الفعلية جميع مدفوعات الأدوية المدرجة في كتيب الوصفات الخاص بالخطة والتي تم شراؤها من شبكة أو صيدلية مشاركة.يتضمن ذلك المدفوعات التي دفعها العضو والمدفوعات التي دفعها الآخرون نيابةً عن العضو. إن مبلغ TrOOP لعام 2024 هو 8,000 دولار أمريكي.إذا غيّر أحد الأعضاء خطط Medicare الصحية خلال السنة التقويمية، فسيُحول رصيد TrOOP لديه إلى خطة Medicare الصحية الجديدة إذا كانت تتضمن تغطية الجزء D من الأدوية الموصوفة. لا ينطبق الآتي على TrOOP: مدفوعات أقساط الخطة، حيث أن الأموال المُنفقة على الأدوية التي لا يشملها الجزء D بالتغطية من Medicare (الأدوية المستثناة)؛ والمدفوعات المقدمة من أطراف خارجية غير مؤهلة، بما في ذلك الخطط الصحية الجماعية أو شركات التأمين أو البرامج الصحية الممولة من الحكومة أو الأطراف الخارجية المشابهة.
الأعضاء المسجلون في Mercy Care Advantage (MCA) مؤهلون لبرنامج المساعدة الإضافية (Extra Help) وليس عليهم دفع المبلغ المخصوم حسب تعريف Medicare الجزء D. سيظل أعضاء MCA مشمولين ضمن مرحلة التغطية الأولية، الجزء D، إلى حين استيفاء العضو والخطة الصحية مبلغ 8,000 دولار من التكاليف النثرية. بمجرد استيفاء هذا المبلغ، سينتقل أعضاء MCA تلقائيًا إلى مرحلة التغطية في حالات الكوارث من تغطية الجزء D من Medicare. عند الوصول إلى مرحلة التغطية في حالات الكوارث، ستدفع Mercy Care Advantage جميع تكاليف أدوية الأعضاء للفترة المتبقية من السنة التقويمية.
بصفتك عضوًا في خطة Mercy Care Advantage، يحق لك أو للممثل المفوض عنك أو طبيبك طلب قرار تغطية أو استثناء لدواءٍ ما ترى أنه يجب أن يكون مشمولاً بالتغطية في خطتك أو طلب دفع مقابل دواء موصوف اشتريته بالفعل.إذا أخبرك الصيدلاني برفض مطالبتك المتعلقة بالدواء الموصوف، فسيُقدم لك إشعارًا مكتوبًا يوضح كيفية تقديم طلب قرار تغطية أو استثناء. تم شرح هذه المعلومات أيضًا في الفصل التاسع من دليل التغطية (PDF).
تحتوي Mercy Care Advantage على قائمة بأدوية الوصفات الطبية المغطاة في الجزء D والتي تسمى "كتيب الوصفات". سيرجع طبيب الشبكة الخاص بك إلى كتيب الوصفات ويصف عادةً دواءً من كتيب الوصفات يلبي احتياجاتك الطبية. لا يتم تضمين جميع الأدوية الموصوفة طبيًا في كتيب وصفات Mercy Care Advantage، وقد تتطلب بعض الأدوية المغطاة في كتيب الوصفات لدينا تصريحًا مسبقًا أو علاجًا تدريجيًا أو تنطبق عليها حدود الكمية. يمكنك عرض كتيب الوصفات ومعايير الترخيص المسبق ومعايير العلاج المرحلي في موضوع كتيب الوصفات في هذه الصفحة.
تحديد التغطية هو أي قرار (على سبيل المثال، الموافقة أو الرفض) تتخذه Mercy Care Advantage للأسباب التالية:
- قرار بشأن توفير أو دفع ثمن دواء الجزء "د" (بما في ذلك قرار عدم الدفع) للأسباب التالية:
- الدواء ليس مدرجًا في كتيب الخطة
- تم تحديد أن الدواء ليس ضروريًا من الناحية الطبية
- يتم توفير الدواء من قبل صيدلية خارج الشبكة
- تحدد Mercy Care Advantage أن الدواء مستبعد بخلاف ذلك بموجب القسم 1862(أ) من القانون (إذا تم تطبيقه على الجزء D من Medicare) والذي يعتقد المسجل أنه قد يكون مشمولاً بالخطة
- الفشل في تقديم قرار التغطية في الوقت المناسب، عندما يؤثر التأخير سلبًا على صحة المسجل؛
- قرار بشأن طلب استثناءات المستويات؛
- قرار بشأن طلب الاستثناءات الوصفية؛
- قرار بشأن مبلغ تقاسم تكاليف الدواء؛ أو
- قرار بشأن ما إذا كان المسجل قد استوفى أم لا، تصريحًا مسبقًا أو متطلبات أخرى لإدارة الاستخدام.
قد تكون هناك أوقات ترغب فيها أنت أو ممثلك المعتمد أو طبيبك في طلب تحديد التغطية أو الاستثناء. يجب على Mercy Care Advantage مراجعة الطلب ومعالجته خلال الأطر الزمنية المعجلة (24 ساعة) أو القياسية (72 ساعة) التي يتطلبها برنامج Medicare.
لكي نتمكن من تغطية استثناء كتيب الوصفات، يجب على طبيبك تقديم بيان يفيد بأنك جربت بدائل كتيب الوصفات في نفس فئة الأدوية ولم تنجح معك، أو سبب طبي يمنعك من تجربة بدائل كتيب الوصفات في نفس فئة المخدرات.
إذا وافقنا على الطلب، سيتم إخطارك وسيتم توفير الدواء أو الدفع.
إذا رفضنا الطلب، فسيتم إخطارك وستتلقى إشعارًا كتابيًا يشرح سبب الرفض وكيف يمكنك استئناف هذا القرار. قد يكون القرار غير المناسب هو أن الدواء غير موجود في كتيب الوصفات، أو مستبعد من تغطية الجزء D، أو أنه غير ضروري طبيًا، أو أنك لم تجرب دواءً مشابهًا مدرجًا في كتيب الوصفات. ويمكن أن يعتمد ذلك أيضًا على ما إذا كنت قد استوفيت متطلبات الترخيص المسبق أم لا. في معظم الحالات، لا يمكن تطبيق هذه العملية على أي أدوية مستبعدة من الجزء D بموجب القانون الفيدرالي (على سبيل المثال، الأدوية التي لا تستلزم وصفة طبية).
يمكن تقديم طلبات تحديد التغطية كتابيًا أو عبر الهاتف أو الفاكس. يمكن للأعضاء الاتصال بخدمات الأعضاء في Mercy Care Advantage على الأرقام الواردة أدناه لطلب تحديد التغطية أو الاستثناء. يمكنك أيضًا استخدام نموذج تحديد التغطية لإرسال طلبك.
نموذج اتخاذ قرار التغطية
نموذج تحديد التغطية عبر الإنترنت - اللغة الإنجليزية
نموذج اتخاذ قرار التغطية عبر الإنترنت - الإسبانية
طباعة نموذج تحديد التغطية (PDF)
خدمات المترجم الفوري متعددة اللغات (PDF)
بإمكان مقدمي الرعاية الاتصال أو إرسال فاكس قرار التغطية أو طلب استثناء إلى Mercy Care Advantage على الأرقام المبينة أدناه.يجب أن يحتوي طلب الاستثناء على بيان مقدم من الطبيب لدعم الأسباب الطبيبة للحصول على الدواء المطلوب.
قرارات التغطية للأدوية الموصوفة من الجزء D
يمكن لأعضاء Mercy Care Advantage أن يطلبوا منا تحديد التغطية من خلال:
الهاتف: ${MCA_MS_phone_1} أو ${MCA_MS_phone_2} ( TTY 711 ).
الفاكس: 1-855-230-5544
البريد: Mercy Care Advantage
Part D Coverage Determination Pharmacy Department
4750 44th Place, Suite 150
Phoenix, AZ 85040
من يمكنه تقديم الطلب: قد يطلب منا واصف الدواء الخاص بك تحديد التغطية نيابةً عنك. إذا كنت تريد أن يقوم شخص آخر (مثل أحد أفراد العائلة أو الأصدقاء) بتقديم طلب نيابةً عنك، فيجب أن يكون هذا الشخص هو ممثلك. اتصل بنا لمعرفة كيفية تسمية ممثل.
إذا كنت ترغب في معرفة عدد الطعون والتظلمات والاستثناءات التي تمت معالجتها بواسطة Mercy Care Advantage، فيرجى الاتصال بممثلينا على ${MCA_MS_phone_1} أو ${MCA_MS_phone_2} ( TTY 711).
الطلبات
طلب تلبية متطلبات الترخيص المسبق (PA) أو متطلبات إدارة الاستخدام الأخرى (UM).
الإطار الزمني لتحديد التغطية القياسية
يجب على MCA إخطار المسجل (والطبيب الواصف أو الواصف الآخر المعني، حسب الاقتضاء) بقراره بأسرع ما تتطلبه حالتك الصحية ولكن في موعد لا يتجاوز 72 ساعة من استلام الطلب.
الإطار الزمني لتحديد التغطية السريعة
يجب على MCA إخطار المسجل (والطبيب الواصف أو الواصف الآخر المعني، حسب الاقتضاء) بقراره بالسرعة التي تتطلبها حالتك الصحية ولكن في موعد لا يتجاوز 24 ساعة بعد تلقي الطلب.طلب التنازل عن الترخيص المسبق (PA) أو متطلبات إدارة الاستخدام الأخرى (UM) - طلب استثناء الوصفات
الإطار الزمني لتحديد التغطية القياسية
إذا كان المسجل أو الطبيب الذي وصف المسجل أو واصف آخر يطلب من MCA التنازل عن PA أو متطلبات UM الأخرى لأن الطبيب أو الواصف الآخر يشعر أن المسجل سيعاني من آثار ضارة إذا طُلب منه استيفاء متطلبات PA، فهذا هو يعتبر طلب استثناء. يجب على الطبيب الذي وصف الدواء أو واصف آخر تقديم بيان لدعم هذا النوع من الطلب.
يجب على MCA إخطار المسجل (والطبيب الواصف أو الواصف الآخر المعني، حسب الاقتضاء) بقراره بالسرعة التي تتطلبها حالتك الصحية ولكن في موعد لا يتجاوز 72 ساعة بعد تلقي البيان الداعم من الطبيب أو الواصف الآخر للحالات القياسية.
الإطار الزمني لتحديد التغطية المعجلة
إذا كان المسجل أو الطبيب الذي وصف المسجل أو واصف آخر يطلب من MCA التنازل عن PA أو متطلبات UM الأخرى لأن الطبيب أو الواصف الآخر يشعر أن المسجل سيعاني من آثار ضارة إذا طُلب منه استيفاء متطلبات PA، فهذا هو يعتبر طلب استثناء. يجب على الطبيب الذي وصف الدواء أو واصف آخر تقديم بيان لدعم هذا النوع من الطلب.
يجب على MCA إخطار المسجل (والطبيب الواصف أو الواصف الآخر المعني، حسب الاقتضاء) بقراره بالسرعة التي تتطلبها حالتك الصحية ولكن في موعد لا يتجاوز 24 ساعة بعد تلقي البيان الداعم من الطبيب أو الواصف الآخر للحالات القياسية.طلب سداد تكاليف الدواء الذي تم تلقيه بالفعل والذي يتضمن التنازل عن الترخيص المسبق (PA) أو متطلبات أخرى لإدارة الاستخدام (UM) - طلب الاستثناء
الإطار الزمني لتحديد التغطية القياسية
إذا طلب المسجل تعويضه عن دواء تم شراؤه والذي يتطلب من MCA التنازل عن PA أو متطلبات UM الأخرى لأن الطبيب أو الواصف الآخر يشعر أن المسجل سيعاني من آثار ضارة إذا طُلب منه استيفاء متطلبات PA، فإن هذا يعتبر طلب استثناء. يجب على الطبيب الواصف أو الواصف الآخر تقديم بيان لدعم الطلب.
يجب على MCA إخطار المسجل (والطبيب الواصف أو الواصف الآخر المعني، حسب الاقتضاء) بقراره (وتسديد الدفع عند الاقتضاء) في موعد لا يتجاوز 14 يومًا تقويميًا بعد تلقي الطلب.
الإطار الزمني لتحديد التغطية السريعة
طلبات السداد ليست مؤهلة للمعالجة السريعة.طلب استثناء من التدرج - لم يتم استلام الدواء بعد
الإطار الزمني لتحديد التغطية القياسية
إذا رغب أحد المسجلين في الحصول على استثناء متدرج لدواء لم يتم استلامه بعد، فيجب على الطبيب الذي وصف الدواء له أو أي واصف آخر أن يزود راعي الخطة ببيان لدعم الطلب.
يجب على MCA إخطار المسجل (والطبيب الواصف أو الواصف الآخر المعني، حسب الاقتضاء) بقراره بالسرعة التي تتطلبها حالتك الصحية ولكن في موعد لا يتجاوز 72 ساعة بعد تلقي البيان الداعم من الطبيب أو الواصف الآخر.
الإطار الزمني لتحديد التغطية السريعة
إذا رغب أحد المسجلين في الحصول على استثناء متدرج لدواء لم يتم استلامه بعد، فيجب على الطبيب الذي وصف الدواء له أو أي واصف آخر أن يزود راعي الخطة ببيان لدعم الطلب.
يجب على MCA إخطار المسجل (والطبيب الواصف أو الواصف الآخر المعني، حسب الاقتضاء) بقراره بالسرعة التي تتطلبها حالتك الصحية ولكن في موعد لا يتجاوز 24 ساعة بعد تلقي البيان الداعم من الطبيب أو الواصف الآخر.طلب تعويض استثناء الطبقة
الإطار الزمني لتحديد التغطية القياسية
إذا كان المسجل يطلب تعويضًا يتعلق باستثناء المستويات، فيجب على الطبيب الذي يصف الدواء أو واصف آخر تقديم بيان لدعم الطلب.
يجب على MCA إخطار المسجل (والطبيب الواصف أو الواصف الآخر المعني، حسب الاقتضاء) بقراره (وتسديد الدفع عند الاقتضاء) في موعد لا يتجاوز 14 يومًا تقويميًا بعد تلقي الطلب.
الإطار الزمني لتحديد التغطية المعجلة
طلبات السداد ليست مؤهلة للمعالجة السريعة.
كيفية تقديم تظلم
لديك الحق في تقديم شكوى (وتسمى أيضًا "التظلم") إذا كانت لديك مشكلة أو استفسار. التظلم هو أي شكوى أو نزاع، بخلاف تلك التي تتضمن تحديد التغطية أو تحديد LIS (إعانة الدخل المنخفض) أو LEP (عقوبة التسجيل المتأخر)، للتعبير عن عدم الرضا عن أي جانب من جوانب العمليات أو الأنشطة أو سلوك الجزء D راعي الخطة، بغض النظر عما إذا كان مطلوبًا اتخاذ إجراء علاجي أم لا. يتم استخدام عملية الشكوى لأنواع معينة من المشاكل فقط. يتضمن ذلك المشكلات المتعلقة بجودة الرعاية وأوقات الانتظار وخدمة العملاء التي تتلقاها.
يمكنك تقديم تظلم إذا كانت لديك مشكلة مع Mercy Care Advantage أو أحد موفري خدمات شبكتنا أو الصيدليات. تتضمن بعض الأمثلة على أسباب تقديم شكوى/تظلم ما يلي:
أنت تعتقد أن ساعات عمل خدمة العملاء في خطتك يجب أن تكون مختلفة.
عليك الانتظار لفترة طويلة للحصول على الوصفة الطبية الخاصة بك.
ترسل لك الخطة مواد لم تطلب الحصول عليها ولا تتعلق بخطة الدواء.
لم تتخذ الخطة قرارًا في الوقت المناسب بشأن تحديد التغطية في المستوى 1 ولم ترسل حالتك إلى IRE.
أنت لا توافق على قرار الخطة بعدم الموافقة على طلبك للحصول على قرار تغطية سريع (سريع) أو استئناف من المستوى الأول (يُسمى "إعادة التحديد").
لم تقدم الخطة الإشعارات المطلوبة.
لا تتبع إشعارات الخطة قواعد الرعاية الطبية.
قد نستخدم نوع شكواك لتتبع الاتجاهات وتحديد مشكلات الخدمة. يرجى الاطلاع على الفصل 9 من دليل التغطية في هذه الصفحة للحصول على معلومات مفصلة والجداول الزمنية لتقديم التظلم.
إذا كنت ترغب في تقديم شكوى، فاتصل بنا على الفور — إما عبر الهاتف أو كتابيًا. عادةً ما يكون الاتصال بخدمات الأعضاء هو الخطوة الأولى. إذا كان هناك أي شيء آخر يتعين عليك القيام به، فستخبرك خدمة الأعضاء بذلك. يمكنك الوصول إلى خدمات الأعضاء على ${MCA_MS_phone_1} أو ${MCA_MS_phone_2} ( TTY 711).
إذا كنت لا ترغب في الاتصال (أو اتصلت ولم تكن راضيًا)، فيمكنك تقديم شكواك كتابيًا وإرسالها إلينا. إذا قمت بذلك، فهذا يعني أننا سوف نستخدم إجراءاتنا الرسمية للرد على التظلمات. وإليك كيف يعمل:
إذا طلبت ردًا مكتوبًا، أو قدمت شكوى مكتوبة أو كانت شكواك تتعلق بجودة الرعاية، فسنرد عليك كتابيًا.
إذا لم نتمكن من حل شكواك عبر الهاتف، فسنرد عليها خلال 30 يومًا تقويميًا.
سواء اتصلت أو كتبت، يجب عليك الاتصال بخدمات الأعضاء على الفور. يجب تقديم الشكوى خلال 60 يومًا من ظهور المشكلة التي ترغب في تقديم شكوى بشأنها. إذا كنت بحاجة إلى مترجم فوري، فيمكن توفيره لك دون أي تكلفة. يرجى تقديم الشكاوى المكتوبة عن طريق:
الفاكس: 1-602-351-2300
عنوان البريد: Mercy Care Advantage
لعناية: Grievance Department
4750 44th Place, Suite 150
Phoenix, AZ 85040
يمكنك تقديم طلب للحصول على "شكوى سريعة" (تظلم عاجل) إذا كنت لا توافق على قرارنا بعدم معالجة طلبك للحصول على "استجابة سريعة" لقرار التغطية أو الاستئناف. إذا طلبت شكوى سريعة، فيجب أن نرد عليك خلال 24 ساعة.
إذا كانت لديك شكوى بشأن جودة الرعاية التي تقدمها، فيمكنك تقديم تظلم إلى الخطة عن طريق الاتصال بخدمات الأعضاء وتقديم الشكوى عبر الهاتف. سيقوم فريق جودة الخطة بالبحث في الشكوى وإرسال الرد إليك. يمكنك أيضًا تقديم تظلم إلى منظمة تحسين الجودة في أريزونا، ليفانتا، عن طريق:
هاتف: 1-877-588-1123 ( تي تي واي1-855-887-6668 )
الفاكس: 1-833-868-4063
بريد: ليفانتا ذ.م.م
BFCC-QIO
10820 طريق جيلفورد، جناح 202
أنابوليس جانكشن، ماريلاند 20701-1105
إذا كنت ترغب في معرفة عدد الطعون والتظلمات والاستثناءات التي تمت معالجتها بواسطة Mercy Care Advantage، فيرجى الاتصال بممثلينا على ${MCA_MS_phone_1} أو ${MCA_MS_phone_2} ( TTY 711).
الاستئنافات
إذا تم إخطارك برفض تحديد التغطية بواسطة Mercy Care Advantage، يجوز لك أو لممثلك المعين تقديم طلب إعادة تحديد (المستوى الأول من الاستئناف) خلال 60 يومًا تقويميًا من تاريخ الإشعار الكتابي. يمكنك تقديم استئناف بعد هذا الإطار الزمني إذا كان لديك سبب وجيه.
يمكنك تقديم طلب إعادة التحديد عن طريق الاتصال بـ Mercy Care Advantage أو إرسال طلب كتابيًا. يجوز لك أو لطبيبك طلب استئناف سريع (عاجل) إذا كان من المعتقد أن تطبيق الإطار الزمني القياسي قد يؤثر بشكل خطير على صحتك. إذا لم توافق Mercy Care Advantage، فسيتم إخطارك، وسيتم نقل إعادة تحديدك تلقائيًا إلى العملية القياسية.
نظرًا لأن Mercy Care Advantage رفضت طلبك لتغطية (أو الدفع مقابل) أحد الأدوية الموصوفة، يحق لك أن تطلب منا إعادة تحديد (استئناف) قرارنا. لديك 60 يومًا من تاريخ "إشعار رفض تغطية الأدوية الموصوفة من برنامج Medicare" لتطلب منا إعادة القرار.
نماذج إعادة تحديد التغطية
نموذج إعادة تحديد التغطية عبر الإنترنت - باللغة الإنجليزية
نموذج إعادة تحديد التغطية عبر الإنترنت - Español
اطبع نموذج إعادة تحديد التغطية (PDF)
خدمات المترجم الفوري متعددة اللغات (PDF)
مَن يمكنه تقديم الطلب: قد يطلب معالجك الواصف للدواء منا إجراء الاستئناف بالنيابة عنك. إذا كنت تريد أن يقوم شخص آخر (أحد أفراد أسرتك أو صديق) بتقديم طلب استئناف نيابةً عنك، فيجب أن يكون هذا الشخص ممثلك.يرجى التواصل معنا لمعرفة كيفية القيام بتسمية ممثل عنك.
يمكنك تقديم طلب إعادة التحديد عن طريق:
هاتف: اتصل بـ ${MCA_MS_phone_1} أو ${MCA_MS_phone_2} ( TTY 711).
الفاكس: 1-855-230-5544
عنوان البريد: Mercy Care Advantage
لعناية: Part D Appeals
Pharmacy Department
4750 44th Place, Suite 150
Phoenix, AZ 85040
عندما تطلب أنت أو ممثلك إعادة القرار، سيقوم فريق خاص بمراجعة طلبك وجمع الأدلة والنتائج التي استند إليها الرفض وأي أدلة إضافية منك أو من أطبائك. سيتم بعد ذلك مراجعة الحالة من قبل طبيب مختلف عن الطبيب الذي اتخذ القرار الأصلي. ستقوم Mercy Care Advantage بإخطارك أنت وطبيبك بقرار إعادة التحديد، وذلك باتباع الأطر الزمنية الموضحة أدناه.
إذا فشلت Mercy Care Advantage في اتخاذ قرار إعادة التحديد وإخطارك خلال الإطار الزمني، فيجب على Mercy Care Advantage إرسال ملف حالة إعادة التحديد الخاص بك إلى IRE للمراجعة. سوف تقوم Mercy Care Advantage بإخطارك في حالة حدوث هذا الإجراء. لديك الحق في إعادة القرار في الوقت المناسب (انظر الجدول أدناه) ويجوز لك تقديم تظلم عاجل إذا لم نخطرك بقرارنا خلال هذا الإطار الزمني (انظر التظلمات).
إذا أخطرتك Mercy Care Advantage بقرار غير مناسب، وكنت غير موافق عليه، فيمكنك تقديم طلب إعادة نظر (استئناف من المستوى الثاني) إلى كيان المراجعة المستقل. سيتم تضمين تعليمات إضافية في الإشعار الكتابي.
الاستئنافات
إعادة التحديد بواسطة Mercy Care Advantage
نداء قياسي
عند استلام استئنافك (إعادة القرار)، سيقوم منسق وحدة الاستئناف بجمع الأدلة على أساس رفض الدواء الموصوف من الجزء "د"، والأدلة الإضافية منك أو من ممثلك والطبيب الذي وصف الدواء. سيتم تقييم الاستئناف الخاص بك من قبل خبير سريري. ستقوم Mercy Care Advantage بإخطارك عبر الهاتف بالسرعة التي تتطلبها حالتك الصحية ولكن في موعد لا يتجاوز 7 أيام تقويمية من تاريخ استلام الاستئناف.
الاستئناف المستعجل
يجوز لك أو لطبيبك أن تطلب من Mercy Care Advantage تسريع عملية الاستئناف الخاصة بك إذا كانت تعتقد أن انتظار الإطار الزمني القياسي سيسبب لك ضررًا جسيمًا. سوف تقوم Mercy Care Advantage بإخطارك بالقرار عبر الهاتف بأسرع ما تتطلبه حالتك الصحية ولكن في موعد لا يتجاوز 72 ساعة بعد استلام الاستئناف الخاص بك. إذا لم توافق Mercy Care Advantage على أن الاستئناف الذي قدمته يتطلب مراجعة سريعة، فسيتم إعلامك بأنه سيتم تطبيق الإطار الزمني القياسي.إعادة النظر من قبل هيئة المراجعة المستقلة (IRE)
نداء قياسي
إذا أيدت Mercy Care Advantage الرفض الأصلي للدواء الموصوف لك، فيمكنك إرسال الاستئناف إلى لجنة المراجعة المستقلة المتعاقدة مع CMS في غضون 60 يومًا تقويميًا من إشعار Mercy Care Advantage. ستقوم IRE بمراجعة الاستئناف الخاص بك واتخاذ قرار خلال 7 أيام تقويمية.
الاستئناف المستعجل
يمكنك تقديم استئناف سريع إلى IRE إذا كنت تعتقد أنت أو طبيبك أن انتظار الإطار الزمني القياسي سيسبب لك ضررًا جسيمًا. ستقوم IRE بمراجعة الاستئناف الخاص بك وإعلامك إذا لم توافق على أن الاستئناف الخاص بك يتطلب مراجعة سريعة وسيتم تطبيق الإطار الزمني القياسي. إذا وافقت لجنة المراجعة المستقلة، فسوف تقوم بإخطارك بقرارها خلال 72 ساعة من وقت استلام الاستئناف الخاص بك.جلسة استماع مع قاضي القانون الإداري (ALJ)
نداء قياسي
إذا كان قرار لجنة المراجعة المستقلة غير مناسب وكان المبلغ المتنازع عليه يفي بالمتطلبات، فيمكنك طلب عقد جلسة استماع مع قاضي القانون الإداري. يجب عليك اتباع التعليمات الواردة في الإشعار الصادر من IRE.
الاستئناف المستعجل
نفس النداء القياسي.المراجعة من قبل مجلس استئناف الرعاية الطبية (MAC)
نداء قياسي
إذا كان قرار ALJ غير مناسب، فيمكنك الاستئناف أمام لجنة MAC، الموجودة داخل وزارة الصحة والخدمات الإنسانية. وتشرف لجنة MAC على قرارات ALJ.
الاستئناف المستعجل
نفس النداء القياسي.قاضي المقاطعة الفيدرالية
نداء قياسي
إذا كنت لا ترغب في قبول القرار، فقد تتمكن من المتابعة إلى المستوى التالي من عملية المراجعة. ذلك يعتمد على الوضع الخاص بك. عندما يقول المراجع لا لاستئنافك، فإن الإشعار الذي تتلقاه سيخبرك ما إذا كانت القواعد تسمح لك بالانتقال إلى مستوى آخر من الاستئناف. إذا كانت القواعد تسمح لك بالاستمرار، فسيخبرك الإشعار المكتوب أيضًا بمن يجب عليك الاتصال به وما يجب عليك فعله بعد ذلك إذا اخترت الاستمرار في الاستئناف.
الاستئناف المستعجل
نفس النداء القياسي.
مزيد من المعلومات حول الاستئنافات
تعمل تغطية الأدوية الموصوفة طبيًا على تسريع عملية الاستئناف (إعادة التحديد).
يمكنك تقديم طلب لاستئناف عاجل لتغطية الأدوية إذا كنت تعتقد أن تطبيق عملية الاستئناف القياسية قد يعرض صحتك للخطر. إذا قررت Mercy Care Advantage أن الإطار الزمني للعملية القياسية قد يعرض حياتك أو صحتك أو قدرتك على استعادة الحد الأقصى من الوظائف للخطر الشديد، فسيتم تسريع مراجعة طلبك.
- يمكنك أنت أو ممثلك المعين أو طبيبك أو أي شخص آخر يصف لك الدواء طلب استئناف عاجل. يمكن تقديم طلب عاجل شفهيًا أو كتابيًا إلى Mercy Care Advantage وقد يقدم طبيبك أو واصف الدواء الآخر دعمًا شفهيًا أو كتابيًا لطلبك للحصول على استئناف عاجل.
- يجب أن تقدم Mercy Care Advantage استئنافًا سريعًا إذا قررت أن تطبيق الإطار الزمني القياسي لاتخاذ القرار قد يعرض حياتك أو صحتك أو قدرتك على استعادة أقصى قدر من الوظائف للخطر.
- سيتم تسريع الطلب المقدم أو المدعوم من قبل طبيبك أو واصف الدواء الآخر إذا أخبرنا أن تطبيق الإطار الزمني القياسي لاتخاذ القرار قد يعرض حياتك أو صحتك أو قدرتك على استعادة الحد الأقصى من الوظائف للخطر.
برجاء مراجعة الفصل 9، القسم 7 من دليل التغطية في هذه الصفحة للحصول على مزيد من المعلومات حول قرارات واستئنافات تغطية الأدوية الموصوفة من الجزء "د".
إذا كنت ترغب في معرفة عدد الطعون والتظلمات والاستثناءات التي تمت معالجتها بواسطة Mercy Care Advantage، فيرجى الاتصال بممثلينا على ${MCA_MS_phone_1} أو ${MCA_MS_phone_2} ( TTY 711).
H5580_25_065_C
هل لديك أي أسئلة؟
اتصِل بخدمات الأعضاء على ${MCA_MS_phone_1} أو ${MCA_MS_phone_2} (TTY 711). نحن هنا لخدمتك ${MCA_MS_hours}.