الانتقال إلى المحتوى الرئيسي

المواد والأشكال 

ستجد هنا المعلومات والنماذج التي تحتاجها لتحقيق أقصى استفادة من خطة Mercy Care Advantage الخاصة بك. 

مواد

في ما يلي بعض النصائح للعثور على المواد التي تحتاجها:

الإشعار السنوي للتغييرات (ملف PDF)

يتم إرسال هذا الكتيب بالبريد إلى أعضاء Mercy Care Advantage الحاليين كل عام في شهر سبتمبر. وهو يشرح التغييرات التي طرأت على مزايا الخطة للعام القادم.

H5580_24_003_M
 

Notificación anual de cambios (PDF)

تم إرسال هذه الرسالة عبر البريد الإلكتروني إلى الأعضاء الحاليين في Mercy Care Advantage كل عام في سبتمبر. اشرح التغييرات في فوائد الخطة للعام المقبل.

H5580_24_003_M
 

كتيب الوصفات الشامل|الصيغة (PDF) محدث في 5/2024

يسرد هذا الكتيب الأدوية الموصوفة طبيًا التي تغطيها خطة Mercy Care Advantage. قم بتعداد الأدوية المخبأة في خطة Mercy Care Advantage.

H5580_24_006_C

 

تغييرات الوصفات (PDF) محدثة بتاريخ 5/2024

يوضح هذا المستند التغييرات التي أُجريت على لائحة الأدوية الموصوفة.

H5580_24_125_C

 

معايير العلاج المرحلي (PDF) محدثة في 10‏/2023

هذه قائمة بالأدوية الموصوفة والتي تتطلب علاجًا تدريجيًا باستخدام Mercy Care Advantage.

H5580_24_012_C

تم تحديث معايير الترخيص المسبق (PDF) بتاريخ 5/2024

هذه قائمة بالأدوية الموصوفة طبيًا والتي تتطلب تصريحًا مسبقًا من Mercy Care Advantage.

H5580_24_011_C

 

دليل التغطية (PDF)

يشرح هذا الكتيب تفاصيل تغطية الرعاية الصحية وتغطية الأدوية الموصوفة طبيًا مع Mercy Care Advantage.

H5580_24_007_C

 

أدلة كوبرتورا (PDF)

تشرح هذه المجموعة التفاصيل المتعلقة بتغطية الرعاية الطبية وتغطية الأدوية المستردة باستخدام Mercy Care Advantage.

H5580_24_007_C

 

دليل التغطية - الأخطاء المطبعية (PDF)

يهدف هذا الإشعار إلى إعلامك بوجود خطأ في EOC. يرجى الاحتفاظ بهذه المعلومات للرجوع إليها. 

H5580_24_043_C 

 

ملخص الفوائد (PDF)

يوضّح هذا الكتيب بعض الميزات الخاصة بخطة Mercy Care Advantage.ولكنه لا يشمل كل الخدمات المشمولة بالتغطية أو كل القيود أو الاستثناءات. للحصول على التفاصيل الكاملة حول خطتنا، يُرجى الاطّلاع على دليل التغطية.

H5580_24_004_M

 

مبالغ الخصم والتأمين المشترك من الجزء A وB من Medicare لعام 2024 / مبالغ كوسجرو والخصم من الجزء A والجزء B من Medicare لعام 2024 (PDF)

مبالغ التأمين الطبي القابلة للخصم والتأمين المشترك. العديد من الخصومات وتأمين الرعاية الطبية. 

H5580_24_041_C 

 

Resumen de beneficios (PDF)

قم بتعداد بعض ميزات خطة Mercy Care Advantage. لا تتضمن جميع الخدمات التي تشملها أو تعدادها جميع القيود أو الاستثناءات. للحصول على تفاصيل كاملة عن خطتنا، راجع أدلة التغطية.

H5580_24_004_M

تقييمات النجوم لـ Mercy Care Advantage (PDF)

تقوم مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية (CMS) بتقييم جميع خطط الأدوية الصحية والوصفات الطبية كل عام. تعتمد التقييمات على جودة الخطة وأدائها. يعرض هذا المستند تقييمات خطة Mercy Care Advantage.

H5580_24_013_M
 

Mercy Care Advantage Calificaciones de estrellas (PDF)

توفر مراكز خدمات الرعاية الطبية والمساعدات الطبية (CMS) جميع خطط الصحة والأدوية المستردة كل عام. تعتمد المؤهلات على الجودة وعلى تصميم خطة واحدة. يعرض هذا المستند معايير مستويات Mercy Care Advantage.

H5580_24_013_M
 

إشعار - كيفية الوصول إلى مواد Mercy Care Advantage | تنبيه: كيفية الوصول إلى مواد Mercy Care Advantage (PDF)

يصف هذا الإشعار كيف يمكن للأعضاء الوصول إلى بعض مواد Mercy Care Advantage عبر الإنترنت، أو كيفية طلب نسخة عبر البريد. تصف هذه الرسالة كيف يمكن للأعضاء الوصول إلى المواد المفيدة من Mercy Care Advantage عبر الإنترنت أو كيفية طلب نسخة عن طريق البريد.

H5580_24_008_C
 

ملحق دعم الدخل المنخفض (LIS) - زيادة الفوائد (PDF)

هذا هو دليل التغطية للأشخاص الذين يحصلون على مساعدة إضافية في دفع ثمن الأدوية الموصوفة - زيادة الفوائد.

H5580_24_001_C
 

Subsidio de bajos ingresos (LIS) رايدر-Benefit Aumentado (PDF)

هذا هو دليل Cobertura Rider للأشخاص الذين يتلقون مساعدة إضافية لدفع الأدوية المستردة - وهو مفيد بشكل متزايد.

H5580_24_001_C
 

متسابق دعم الدخل المنخفض (LIS) – انخفاض الفوائد (PDF)

هذا هو دليل التغطية للأشخاص الذين يحصلون على مساعدة إضافية في دفع ثمن الأدوية الموصوفة - تنخفض المزايا.

H5580_24_002_C
 

Subsidio de bajos ingresos (LIS) Rider-Benefit Disminuido (PDF)

هذا هو دليل Cobertura Rider للأشخاص الذين يتلقون مساعدات إضافية لدفع الأدوية باستخدام الوصفات - مما يؤدي إلى تقليل الفائدة.

H5580_24_002_C
 

خدمات الترجمة الفورية متعددة اللغات (PDF)

يمكننا التواصل معك بلغات أخرى. لمعرفة المزيد، اعرض مستند Mercy Care Advantage متعدد اللغات.

H5580_24_035_C

 

قائمة أدوية العلاج المرحلي، الجزء B لعام 2024 (ملف PDF)

H5580_24_009_C

ألست عضوًا بعد؟

اتصل بخدمات الأعضاء على الرقم 602-586-1730 أو 1-877-436-5288 (TTY 711).نحن هنا لخدمتك من الساعة 8 صباحًا إلى 8 مساءً، 7 أيام في الأسبوع.

نماذج

في بعض الأحيان سوف تحتاج إلى ملء النموذج. تخبرك النماذج بما يجب عليك فعله بعد ذلك. احصل على النماذج التي تحتاجها في القائمة التالية.

نموذج تعيين ممثل (AOR) - الإنجليزية (PDF)

نموذج تعيين ممثل (AOR) - الإسبانية (PDF)

نموذج تحديد التغطية عبر الإنترنت - باللغة الإنجليزية

نموذج تحديد التغطية عبر الإنترنت - Español

طباعة نموذج تحديد التغطية (PDF)

نموذج إعادة تحديد التغطية عبر الإنترنت - باللغة الإنجليزية

نموذج إعادة تحديد التغطية عبر الإنترنت - Español

اطبع نموذج إعادة تحديد التغطية (PDF)

نموذج التسجيل - الإنجليزية(PDF)

استمارة التسجيل - الإسبانية (PDF)

تعليمات نموذج التسجيل - الإنجليزية (PDF)

تعليمات نموذج التسجيل - Español (PDF)

نموذج مطالبة الوصفة الطبية للجزء د من برنامج Medicare - الإنجليزية(PDF)

نموذج مطالبة الوصفة الطبية للجزء د من برنامج Medicare - باللغة الإسبانية (PDF)

قائمة الأدوية الشخصية (PDF)

نموذج طلب أدوية الوصفات الطبية عبر البريد - الإنجليزية(PDF)

نموذج طلب وصفة طبية للأدوية عبر البريد - باللغة الإسبانية (PDF)

قائمة مراجعة المرضى - الإنجليزية والإسبانية (PDF)

إزالة التفويض الممنوح سابقًا لـ Mercy Care - الإنجليزية(PDF)

إزالة التفويض الممنوح مسبقًا لـ Mercy Care - Español (PDF)

طلب محاسبة الإفصاح عن المعلومات الصحية المحمية (PHI) - الإنجليزية(PDF)

طلب محاسبة الإفصاح عن المعلومات الصحية المحمية (PHI) - الإسبانية (PDF)

طلب الوصول إلى المعلومات الصحية المحمية (PHI) - الإنجليزية (PDF)

طلب الوصول إلى المعلومات الصحية المحمية (PHI) - الإسبانية (PDF)

التفويض بإصدار ملاحظات العلاج النفسي - الإنجليزية (PDF)

التفويض بإصدار مذكرات العلاج النفسي - الأسبانية (PDF)

التفويض بالإفراج عن المعلومات الصحية المحمية (PHI) - الإنجليزية (PDF)

التفويض بالكشف عن المعلومات الصحية المحمية (PHI) - Español (PDF)

النشرات الإخبارية الأضواء

تحقق من نشراتنا الإخبارية لمعرفة المواضيع التي تؤثر على فوائدك:

خريف وشتاء 2023 (ملف PDF)

ربيع 2023 (PDF)

اللغة الإنجليزية السنوية لعام 2022 (PDF)

النسخة الإسبانية السنوية لعام 2022 (PDF)

 

 

 

H5580_24_040_C 

هل لديك أي أسئلة؟ 

اتصِل بخدمة الأعضاء على ${MCA_MS_phone_1} أو ${MCA_MS_phone_2} (TTY 711) نحن هنا لخدمتك ${MCA_MS_hours}.