الانتقال إلى المحتوى الرئيسي

قرارات التغطية والتظلمات والطعون

لديك الحق في تقديم تظلم (شكوى) أو استئناف (إعادة النظر) إذا لم تكن راضيًا عن رعايتك أو تغطيتك. تعرف على كيفية اتخاذنا لقرارات التغطية (القرارات). واكتشف كيف يمكنك تقديم شكوى أو استئناف.

ألست عضوًا بعد؟

اتصل بخدمات الأعضاء على الرقم 602-586-1730 أو 1-877-436-5288 (TTY 711).نحن هنا لخدمتك من الساعة 8 صباحًا إلى 8 مساءً، 7 أيام في الأسبوع.

اطلب من أحد الممثلين مساعدتك

اطلب من أحد الممثلين مساعدتك

إذا كنت بحاجة إلى مساعدة بشأن قرار التغطية أو الاستئناف، يمكنك أن تطلب من شخص ما أن يتصرف نيابة عنك عن طريق تسمية شخص آخر ليكون بمثابة "ممثل" عنك. قد يكون هذا شخصًا مخولاً قانونًا بالفعل بالتصرف كممثل لك بموجب قانون الولاية. 

إذا كنت تريد أن يكون صديق أو قريب أو أي شخص آخر ممثلًا لك، فيجب عليك تقديم نموذج تعيين ممثل (AOR) مكتمل. تتوفر نسخة من نموذج AOR أدناه للتنزيل والطباعة أو يمكنك الاتصال بخدمات الأعضاء وطلب إرسال نموذج تعيين ممثل إليك بالبريد. يمكنك التواصل معنا على ${MCA_MS_phone_1} أو ${MCA_MS_phone_2} ( TTY 711 ). نحن هنا من أجلك ${MCA_MS_hours}.

نموذج AOR - باللغة الإنجليزية (PDF)

نموذج AOR - الأسبانية (PDF)

يجب إكمال النموذج وتوقيعه بواسطتك وبواسطة الشخص الذي ترغب في التصرف نيابة عنك. النموذج المكتمل والموقع صالح لمدة عام واحد. ليس مطلوبًا منك استخدام منطقة المسؤولية (AOR)، ويمكنك أيضًا تقديم إشعار كتابي يحتوي على المعلومات الواردة أدناه:

  1. اسم المسجل وعنوانه ورقم هاتفه
  2. رقم معرف الرعاية الطبية الخاص بالمسجل
  3. اسم وعنوان ورقم هاتف الشخص الذي يتم تعيينه
  4. بيان يأذن للممثل بالتصرف نيابة عنك فيما يتعلق بالمطالبة (المطالبات) المعنية، وبيان يسمح بالكشف عن معلومات التعريف الفردية لممثلك
  5. يجب أن يتم التوقيع والتأريخ من قبل المسجل الذي قام بتحديد الموعد 
  6. يجب أن يكون موقعًا ومؤرخًا من قبل الشخص الذي تم تعيينه كممثل لك، وأن يكون مصحوبًا ببيان بأن الشخص يقبل التعيين

للحصول على الرعاية الطبية، يمكن لطبيبك أن يطلب قرار تغطية أو استئناف من المستوى الأول نيابة عنك. إذا تم رفض الاستئناف الخاص بك في المستوى 1، فسيتم إعادة توجيهه تلقائيًا إلى المستوى 2. لطلب أي استئناف بعد المستوى 2، يجب تعيين طبيبك كممثل لك.

بالنسبة للأدوية الموصوفة من الجزء D، يمكن لطبيبك أو أي واصف آخر أن يطلب قرار تغطية أو استئناف من المستوى 1 أو المستوى 2 نيابة عنك. لطلب الاستئناف بعد المستوى 2، يجب تعيين طبيبك أو أي شخص آخر يصف لك الدواء كممثل لك.

Medicare Advantage (الجزء C)

قرارات الخدمة

عندما تطلب أنت أو طبيبك أو ممثلك الحصول على ترخيص لخدمة أو منفعة، فسوف نخطرك بقرارنا عبر البريد في موعد لا يتجاوز 14 يومًا تقويميًا بعد تلقينا طلبك. إذا طلبت أنت أو طبيبك مراجعة سريعة (عاجلة)، واتفقنا على أن الانتظار للإطار الزمني القياسي البالغ 14 يومًا سيؤثر بشكل خطير على حياتك أو صحتك أو قدرتك على استعادة الحد الأقصى من الوظائف، فسنخطرك عبر الهاتف بتصميمنا على عدم في موعد لا يتجاوز 72 ساعة بعد أن نتلقى طلبك. إذا لم نوافق على ضرورة إجراء مراجعة سريعة، فسنخطرك وننقل طلبك تلقائيًا إلى عملية المراجعة القياسية. إذا كان قرارنا غير مناسب لك، فيمكنك أنت أو ممثلك تقديم استئناف على قرارنا.

إذا كان طلبك يتعلق بأحد الأدوية الموصوفة طبيًا من الجزء B من برنامج Medicare، فسنقدم لك إجابة خلال 72 ساعة من تلقي طلبك القياسي. إذا كان طلبك يتطلب معالجة سريعة، فسنقدم لك إجابة خلال 24 ساعة من تلقي طلبك العاجل. لا يمكننا أن نأخذ وقتًا إضافيًا لاتخاذ قرار إذا كان طلبك يتعلق بأحد الأدوية الموصوفة من Medicare Part B. إذا وافقنا على طلبك، فيجب علينا أن نأذن أو نوفر التغطية للدواء الموصوف من الجزء ب خلال الإطار الزمني المعمول به. إذا رفضنا طلبك للحصول على دواء بوصفة طبية من الجزء B، فلديك الحق في الاستئناف.

قرارات الدفع

عندما تتلقى رعاية صحية من مقدمي الخدمات، يجب عليهم تقديم مطالبة بهذه الخدمات. يتم دفع المطالبات بناءً على المعلومات التي يقدمها مقدم الخدمة والمزايا الخاصة بك بموجب Mercy Care Advantage. إذا تم رفض دفع المطالبة، ونعتقد أنك قد تكون مسؤولاً عن الدفع، فسنرسل إليك خطابًا يوضح سبب عدم دفعنا مقابل الخدمات. يحق لك أو لممثلك استئناف القرار.

يمكنك طلب تغطية خدمة طبية أو عنصر تشعر أنه يجب تغطيته بواسطة Mercy Care Advantage. تواصل مع خدمات الأعضاء عن طريق:

  • الهاتف: ${MCA_MS_phone_1} أو ${MCA_MS_phone_2} ( TTY 711). نحن هنا من أجلك ${MCA_MS_hours}.

  • الفاكس: 1-602-351-2313

  • عنوان البريد: Mercy Care Advantage
    لعناية: Grievance Department
    4750 44th Place, Suite 150
    Phoenix, AZ 85040

لديك الحق في تقديم شكوى إذا كانت لديك مشكلة أو استفسار. التظلم هو شكوى بشأن الرعاية أو الخدمات التي تلقيتها. يتم استخدام عملية الشكوى لأنواع معينة من المشاكل فقط. يتضمن ذلك المشكلات المتعلقة بجودة الرعاية وأوقات الانتظار وخدمة العملاء التي تتلقاها. إذا كان لديك أي من هذه الشكاوى أو المشاكل، يمكنك تقديم شكوى:

  • أنت تعتقد أن ساعات عمل خدمة العملاء في خطتك يجب أن تكون مختلفة.

  • أنت تعتقد أنه لا يوجد عدد كافٍ من المتخصصين في الخطة لتلبية احتياجاتك.

  • ترسل لك الخطة مواد لم تطلب الحصول عليها ولا تتعلق بخطتك.

  • ولم تتخذ الخطة قرارا بشأن إعادة النظر خلال الإطار الزمني المطلوب.

  • لم تقدم الخطة الإشعارات المطلوبة.

  • لا تتبع إشعارات الخطة قواعد الرعاية الطبية.

خطوة بخطوة: تقديم شكوى

الخطوة 1: اتصل بنا على الفور

سواء اتصلت أو كتبت، يجب عليك الاتصال بخدمات الأعضاء على الفور. يجب تقديم الشكوى خلال 60 يومًا من ظهور المشكلة التي ترغب في تقديم شكوى بشأنها. إذا كنت بحاجة إلى مترجم فوري، فيمكن توفيره لك دون أي تكلفة. يرجى تقديم شكواك عن طريق إرسالها بالفاكس إلى1-602-351-2300 أو إرسالها بالبريد إلى:

Mercy Care Advantage
لعناية: Grievance Department
4750 44th Place, Suite 150
Phoenix, AZ 85040

عادةً ما يكون الاتصال بخدمات الأعضاء هو الخطوة الأولى. إذا كان هناك أي شيء آخر يتعين عليك القيام به، فستخبرك خدمة الأعضاء بذلك. يمكنك الاتصال بخدمة الأعضاء على ${MCA_MS_phone_1} أو ${MCA_MS_phone_2} ( TTY 711). نحن هنا من أجلك ${MCA_MS_hours}.

إذا كنت لا ترغب في الاتصال (أو اتصلت ولم تكن راضيًا)، فيمكنك تقديم شكواك كتابيًا وإرسالها إلينا. إذا قمت بذلك، فهذا يعني أننا سوف نستخدم إجراءاتنا الرسمية للرد على التظلمات. وإليك كيف يعمل:

  • إذا طلبت ردًا مكتوبًا، أو قدمت شكوى مكتوبة، أو كانت شكواك تتعلق بجودة الرعاية، فسنرد عليك كتابيًا.

  • إذا لم نتمكن من حل شكواك عبر الهاتف، فسنرد عليها خلال 30 يومًا تقويميًا.

  • سواء اتصلت أو كتبت، يجب عليك الاتصال بخدمات الأعضاء على الفور. يجب تقديم الشكوى خلال 60 يومًا من ظهور المشكلة التي ترغب في تقديم شكوى بشأنها.

  • التظلم المعجل الجزء ج: إذا طلبت من خطتنا أن تقدم لك "ردًا سريعًا" لقرار التغطية أو الاستئناف، وقلنا أننا لن نفعل ذلك، فيمكنك تقديم شكوى. يجب علينا أيضًا مراجعة الشكوى السريعة إذا قمنا بتمديد الإطار الزمني للمراجعة لتحديد الاستئناف. إذا كانت لديك شكوى "سريعة"، فهذا يعني أننا سنقدم لك إجابة خلال 24 ساعة.

الخطوة 2: نحن ننظر في شكواك ونقدم لك إجابتنا

يمكنك أيضًا تقديم شكاوى حول جودة الرعاية إلى منظمة تحسين الجودة. يمكنك تقديم شكواك بشأن جودة الرعاية التي تلقيتها لخطتنا باستخدام العملية خطوة بخطوة الموضحة بالفعل. عندما تكون شكواك تتعلق بجودة الرعاية، فلديك أيضًا خياران إضافيان:

  • يمكنك تقديم شكواك إلى منظمة تحسين الجودة. إذا كنت تفضل ذلك، يمكنك تقديم شكواك بشأن جودة الرعاية التي تلقيتها مباشرة إلى هذه المنظمة (دون تقديم الشكوى إلى خطتنا). إذا قمت بتقديم شكوى إلى هذه المنظمة، فسنعمل معهم لحل شكواك.

  • يمكنك تقديم شكواك إلى كليهما في نفس الوقت. إذا كنت ترغب في ذلك، يمكنك تقديم شكواك بشأن جودة الرعاية إلى خطتنا وأيضًا إلى منظمة تحسين الجودة.

Livanta هي منظمة تحسين الجودة في ولاية أريزونا. يمكنك التواصل مع ليفانتا عن طريق:

  • هاتف: 1-877-588-1123 (TTY 1-855-887-6668)

  • الفاكس: 1-833-868-4063

  • بريد: ليفانتا ذ.م.م
    BFCC-QIO
    10820 طريق جيلفورد، جناح 202
    أنابوليس جانكشن، ماريلاند 20701-1105

راجع الفصل 9 للحصول على معلومات حول الشكاوى والتظلمات في دليل التغطية.  

إذا كنت ترغب في معرفة عدد الطعون والتظلمات والاستثناءات التي تمت معالجتها بواسطة Mercy Care Advantage، فيرجى الاتصال بممثلينا على ${MCA_MS_phone_1} أو ${MCA_MS_phone_2} ( TTY 711 ). نحن هنا من أجلك ${MCA_MS_hours}.

باعتبارك عضوًا في Mercy Care Advantage، يحق لك تقديم استئناف (يُسمى "إعادة النظر") معنا إذا تلقيت إشعارًا بأي مما يلي:

  • رفضت Mercy Care Advantage الدفع مقابل خدمات غسيل الكلى التي تلقيتها أثناء تواجدك مؤقتًا خارج منطقة خدمة Mercy Care Advantage.

  • رفضت Mercy Care Advantage الدفع مقابل خدمات الطوارئ أو رعاية ما بعد الاستقرار أو الخدمات المطلوبة بشكل عاجل والتي تلقيتها أثناء تواجدك مؤقتًا خارج منطقة خدمة Mercy Care Advantage.

  • رفضت Mercy Care Advantage الدفع مقابل أي خدمات صحية أخرى يقدمها مقدم الخدمة وتعتقد أنه يجب تغطيتها.

  • رفضت Mercy Care Advantage السماح لك بالخدمات أو تقديمها أو تعويضك عنها، كليًا أو جزئيًا، والتي تعتقد أنه يجب تغطيتها.

  • فشلت Mercy Care Advantage في الموافقة على خدمات الرعاية الصحية أو تقديمها أو ترتيبها أو تقديم الدفع لها في الوقت المناسب.

بمجرد تلقي إخطار كتابي، يمكنك تقديم استئناف خلال 60 يومًا من تاريخ خطاب الإخطار. يمكنك الاتصال أو كتابة خطاب إلى Mercy Care Advantage لتقديم استئناف. سيقوم فريق خاص بمراجعة الاستئناف الخاص بك لتحديد ما إذا كنا قد اتخذنا القرار الصحيح. بالنسبة لقرارات الترخيص، سنخطرك كتابيًا بنتائج إعادة النظر في موعد لا يتجاوز 30 يومًا تقويميًا من تاريخ استلام الاستئناف الخاص بك. بالنسبة لقرارات الدفع، سنخطرك كتابيًا في موعد لا يتجاوز 60 يومًا تقويميًا.

يمكن تقديم طلبات الاستئناف الشفهية عن طريق:

  • فاكس: 1-602-351-2300

  • عنوان البريد: Mercy Care Advantage 
    لعناية: Appeals Department 
    4750 44th Place, Suite 150 
    Phoenix, AZ 85040 

إذا كانت هناك حاجة لمزيد من الوقت لجمع السجلات الطبية من أطبائك، فقد نقوم بتقديم تمديد لمدة 14 يومًا. يمكنك أيضًا طلب تمديد إذا كنت بحاجة إلى مزيد من الوقت لتقديم أدلة تدعم استئنافك. سنخطرك كتابيًا إذا كان التمديد مطلوبًا.

عملية الاستئنافات المعجلة (إعادة التحديد).
يمكنك تقديم طلب لاستئناف عاجل إذا كنت تعتقد أن التقدم بطلب لعملية الاستئناف القياسية قد يعرض صحتك للخطر. إذا قررت Mercy Care Advantage أن الإطار الزمني للعملية القياسية قد يعرض حياتك أو صحتك أو قدرتك على استعادة الحد الأقصى من الوظائف للخطر الشديد، فسيتم تسريع مراجعة طلبك. 

  1. يمكنك أنت أو ممثلك المعين أو طبيبك طلب استئناف عاجل. يمكن تقديم طلب عاجل شفهيًا أو كتابيًا إلى Mercy Care Advantage، وقد يحتاج طبيبك إلى تقديم دعم شفهي أو كتابي لطلبك للحصول على استئناف عاجل.
  2. يجب أن تقدم Mercy Care Advantage استئنافًا سريعًا إذا قررت أن تطبيق الإطار الزمني القياسي لاتخاذ القرار قد يعرض حياتك أو صحتك أو قدرتك على استعادة الحد الأقصى من الوظائف للخطر بشكل خطير.
  3. سيتم تسريع الطلب المقدم من طبيبك أو دعمه إذا أخبرنا أن تطبيق الإطار الزمني القياسي لاتخاذ القرار قد يعرض حياتك أو صحتك أو قدرتك على استعادة الحد الأقصى من الوظائف للخطر.

هناك خمسة مستويات لعملية استئناف Medicare Advantage للخدمات والدفعات المرفوضة:

  1. مستوى الاستئناف: إعادة النظر بواسطة Mercy Care Advantage

    مراجعة قياسية
    عند استلام الاستئناف الخاص بك، سترسل لك Mercy Care Advantage خطابًا لتأكيد أساس الاستئناف. سيتم تقييم إعادة النظر من قبل أخصائي الاستئناف، مع خبير سريري عند الضرورة. ستخطرك Mercy Care Advantage في أقل من 30 يومًا تقويميًا لطلبات الخدمة (بالإضافة إلى 14 يومًا في حالة تقديم التمديد) أو في أقل من 60 يومًا تقويميًا لإعادة النظر في الدفع.

    مراجعة سريعة (سريعة).
    متاح فقط لإعادة النظر في الخدمات التي لم يتم تلقيها بعد. تخضع لمعايير المراجعة المعجلة. سوف تقوم Mercy Care Advantage بإخطارك إذا كان الاستئناف لا يفي بمعايير المراجعة العاجلة. ستخطرك Mercy Care Advantage بقرار إعادة النظر بالسرعة التي تتطلبها حالتك، ولكن في موعد لا يتجاوز 72 ساعة بعد تلقي الاستئناف.

    مستوى الاستئناف: إعادة النظر في الأدوية الموصوفة من الجزء B

    مراجعة قياسية
    بالنسبة للاستئنافات القياسية التي تتضمن طلبًا لأدوية الوصفات الطبية من الجزء B، ستخطرك Mercy Care Advantage بقرار إعادة النظر بالسرعة التي تتطلبها حالتك، ولكن في موعد لا يتجاوز 7 أيام تقويمية بعد تلقي الاستئناف.  لا يمكننا أن نأخذ وقتًا إضافيًا لاتخاذ قرار إذا كان طلبك يتعلق بأحد الأدوية الموصوفة من Medicare Part B.

    مراجعة سريعة (سريعة).
    بالنسبة للاستئنافات العاجلة التي تتضمن طلبًا للحصول على دواء وصفة طبية من الجزء B، ستخطرك Mercy Care Advantage بقرار إعادة النظر بالسرعة التي تتطلبها حالتك، ولكن في موعد لا يتجاوز 72 ساعة بعد تلقي الاستئناف.  لا يمكننا أن نأخذ وقتًا إضافيًا لاتخاذ قرار إذا كان طلبك يتعلق بأحد الأدوية الموصوفة من Medicare الجزء B.

  2. مستوى الاستئناف: إعادة النظر من قبل هيئة المراجعة المستقلة (IRE)

    مراجعة قياسية
    إذا وافقت Mercy Care Advantage على الرفض الأصلي، كليًا أو جزئيًا، فسيتم إعادة توجيه الملف تلقائيًا إلى IRE لإعادة النظر فيه. ستقوم IRE بمراجعة الاستئناف وإخطار قرارها في غضون 30 يومًا لطلبات الخدمة و60 يومًا لطلبات الدفع من يوم استلامها من قبل IRE.
    إذا كان طلبك يتعلق بأحد أدوية الوصفات الطبية من الجزء B من برنامج Medicare، فيجب على منظمة المراجعة أن تقدم لك إجابة على استئناف المستوى 2 الخاص بك في غضون 7 أيام تقويمية من تاريخ تلقي استئنافك.  لا يمكن لمنظمة المراجعة المستقلة أن تأخذ وقتًا إضافيًا لاتخاذ قرار إذا كان طلبك يتعلق بأحد الأدوية الموصوفة من Medicare Part B.

    مراجعة سريعة (سريعة).
    إذا وافقت Mercy Care Advantage على الرفض الأصلي، كليًا أو جزئيًا، فسيتم إرسال ملفك تلقائيًا إلى IRE لإعادة النظر فيه خلال 24 ساعة. ستراجع IRE استئنافك وتخطرك بقرارها خلال 72 ساعة من استلام ملف الاستئناف من Mercy Care Advantage.
    إذا كان طلبك يتعلق بأحد أدوية الوصفات الطبية من الجزء B من برنامج Medicare، فيجب على منظمة المراجعة أن تقدم لك إجابة على استئناف المستوى 2 الخاص بك في غضون 72 ساعة من تاريخ تلقي استئنافك.  لا يمكن لمنظمة المراجعة المستقلة أن تأخذ وقتًا إضافيًا لاتخاذ قرار إذا كان طلبك يتعلق بأحد الأدوية الموصوفة من Medicare الجزء B
  3. مستوى الاستئناف: قاضي القانون الإداري (ALJ)

    مراجعة قياسية
    إذا كان قرار لجنة المراجعة المستقلة غير مناسب وكان المبلغ المتنازع عليه يفي بالحد المناسب، فيمكنك طلب عقد جلسة استماع مع قاضي القانون الإداري. يجب عليك اتباع التعليمات الواردة في الإشعار الصادر من IRE.

    مراجعة سريعة (سريعة).
    نفس النداء القياسي.

  4. مستوى الاستئناف: مجلس استئناف الرعاية الطبية (MAC)

    مراجعة قياسية
    إذا كان قرار ALJ غير مناسب، فيمكنك الاستئناف أمام لجنة MAC، الموجودة ضمن وزارة الصحة والخدمات الإنسانية، والتي تقوم بمراجعة قرارات ALJ.

    مراجعة سريعة (سريعة).

    نفس النداء القياسي.

  5. مستوى الاستئناف: قاضي المقاطعة الفيدرالية

    مراجعة قياسية
    إذا كنت لا ترغب في قبول القرار، فقد تتمكن من المتابعة إلى المستوى التالي من عملية المراجعة. ذلك يعتمد على الوضع الخاص بك. عندما يقول المراجع لا لاستئنافك، فإن الإشعار الذي تتلقاه سيخبرك ما إذا كانت القواعد تسمح لك بالانتقال إلى مستوى آخر من الاستئناف. إذا كانت القواعد تسمح لك بالاستمرار، فسيخبرك الإشعار المكتوب أيضًا بمن يجب عليك الاتصال به وما يجب عليك فعله بعد ذلك إذا اخترت الاستمرار في الاستئناف.

    مراجعة سريعة (سريعة).
    نفس النداء القياسي.
    راجع الفصل 9 في دليل التغطية للحصول على معلومات حول قرارات التغطية والطعون.

إذا كنت ترغب في معرفة عدد الطعون والتظلمات والاستثناءات التي قمنا بمعالجتها، يرجى الاتصال بنا عن طريق:

  • عنوان البريد: Mercy Care Advantage 
    Appeals Department 
    4750 44th Place, Suite 150 
    Phoenix, AZ 85040 

عند الطلب، يجب في خطط Medicare Advantage الكشف عن بيانات التظلم وطلبات إعادة النظر السنوية للمستفيدين من Medicare وفقًا للمتطلبات التنظيمية في ‎42 CFR §422.111(c)(3). إذا كنت ترغب في الحصول على هذه المعلومات، يرجى الاتصال بقسم خدمات أعضاء MCA لدينا على الرقم ‎1-877-436-5288 (TTY ‎711) لتقديم هذا الطلب وسيتم إرسال المعلومات إليك بالبريد. 

تغطية الأدوية الموصوفة طبيًا (الجزء D)

كتيب الوصفات (قائمة الأدوية المغطاة) 

هل هناك أي قيود على تغطية الأدوية الخاصة بي؟  

نعم، قد يكون لبعض الأدوية المغطاة متطلبات أو حدود إضافية على التغطية. قد تشمل هذه المتطلبات والحدود ما يلي: 

معايير الموافقة المسبقة لعام 2024 (ملف PDF) محدثة في 11‏/2024   

تتطلب Mercy Care Advantage منك (أو طبيبك) الحصول على تصريح مسبق لبعض الأدوية. وهذا يعني أنك بحاجة إلى الحصول على موافقة من Mercy Care Advantage قبل صرف الوصفات الطبية الخاصة بك. إذا لم تقم بذلك، فقد لا تغطي Mercy Care Advantage الدواء.  

معايير العلاج المرحلي 2024 (ملف PDF) ما مِن تغييرات منذ 10‏/2023 

في بعض الأحيان، تحتاج Mercy Care Advantage أولاً إلى تجربة أدوية معينة لعلاج حالتك الطبية قبل أن تغطي دواءً آخر لهذه الحالة. على سبيل المثال، إذا كان الدواء "أ" والدواء "ب" يعالجان حالتك الطبية، فقد لا تغطي Mercy Care Advantage الدواء "ب" إلا إذا جربت الدواء "أ" أولاً. إذا لم ينجح الدواء "أ"، فيمكنك أن تطلب من Mercy Care Advantage تغطية الدواء "ب". 

باعتبارك أحد المستفيدين من برنامج Medicare، فإنك تتمتع بحقوق بموجب مزايا الأدوية الموصوفة من الجزء "د" الخاصة بك. ستوضح المعلومات الواردة في الخيارات أدناه مزايا الأدوية الموصوفة من الجزء D المتاحة لك وحقوقك كعضو في خطة Mercy Care Advantage. يحق لك أو لممثلك المعتمد أو طبيبك طلب تحديد التغطية أو الاستثناء لدواء تشعر أنه يجب تغطيته لك أو طلب دفع ثمن دواء وصفة طبية اشتريته بالفعل. للحصول على معلومات كاملة حول عملية تحديد التغطية أو عملية الاستئناف، قم بعرض تحديدات تغطية الجزء D لاحقًا في هذه الصفحة أو قم بالرجوع إلى دليل التغطية في هذه الصفحة. 

باعتبارك عضوًا في Mercy Care Advantage، يحق لك أو لممثلك المعتمد أو طبيبك طلب تحديد تغطية أو استثناء للدواء الذي تشعر أنه يجب تغطيته لك أو لدفع ثمن دواء وصفة طبية اشتريته بالفعل. إذا أخبرك الصيدلي برفض مطالبتك بالأدوية الموصوفة طبيًا، فسيتم إعطاؤك إشعارًا كتابيًا يشرح كيف يمكنك طلب قرار التغطية أو الاستثناء. تم توضيح هذه المعلومات أيضًا في الفصل التاسع من دليل التغطية:

دليل التغطية - الإنجليزية (PDF)

دليل التغطية - الأسبانية (PDF)

تحتوي Mercy Care Advantage على قائمة بأدوية الوصفات الطبية المغطاة في الجزء د والتي تسمى "كتيب الوصفات". سيرجع طبيب الشبكة الخاص بك إلى كتيب الوصفات ويصف عادةً دواءً من كتيب الوصفات يلبي احتياجاتك الطبية. لا يتم تضمين جميع الأدوية الموصوفة طبيًا في كتيب وصفات Mercy Care Advantage، وقد تتطلب بعض الأدوية المغطاة في كتيب الوصفات لدينا تصريحًا مسبقًا أو علاجًا تدريجيًا أو تنطبق عليها حدود الكمية. يمكنك عرض كتيب الوصفات ومعايير الترخيص المسبق ومعايير العلاج المرحلي في قائمة كتيب الوصفات في هذه الصفحة.

تحديد التغطية هو أي قرار (على سبيل المثال، الموافقة أو الرفض) تتخذه Mercy Care Advantage للأسباب التالية:

  1. قرار بشأن توفير أو دفع ثمن دواء الجزء D (بما في ذلك قرار عدم الدفع) للأسباب التالية:
    • الدواء ليس مدرجًا في كتيب الخطة
    • تم تحديد أن الدواء ليس ضروريًا من الناحية الطبية
    • يتم توفير الدواء من قبل صيدلية خارج الشبكة
    • تحدد Mercy Care Advantage أن الدواء مستبعد بخلاف ذلك بموجب القسم 1862(أ) من القانون (إذا تم تطبيقه على الجزء D من Medicare) والذي يعتقد المسجل أنه قد يكون مشمولاً بالخطة
  2. الفشل في تقديم قرار التغطية في الوقت المناسب، عندما يؤثر التأخير سلبًا على صحة المسجل؛
  3. قرار بشأن طلب استثناءات المستويات؛
  4. قرار بشأن طلب الاستثناءات النموذجية؛
  5. قرار بشأن مبلغ تقاسم تكاليف الدواء؛ أو
  6. قرار بشأن ما إذا كان المسجل قد استوفى أم لا، تصريحًا مسبقًا أو متطلبات أخرى لإدارة الاستخدام.

قد تكون هناك أوقات ترغب فيها أنت أو ممثلك المعتمد أو طبيبك في طلب تحديد التغطية أو الاستثناء. يجب على Mercy Care Advantage مراجعة الطلب ومعالجته خلال الأطر الزمنية المعجلة (24 ساعة) أو القياسية (72 ساعة) التي يتطلبها برنامج Medicare.

لكي نتمكن من تغطية استثناء كتيب الوصفات، يجب على طبيبك تقديم بيان يفيد بأنك جربت بدائل كتيب الوصفات في نفس فئة الأدوية ولم تنجح معك، أو سبب طبي يمنعك من تجربة بدائل كتيب الوصفات في نفس فئة المخدرات.

إذا وافقنا على الطلب، سيتم إعلامك، وسيتم توفير الدواء أو الدفع.

إذا رفضنا الطلب، فسيتم إخطارك وستتلقى إشعارًا كتابيًا يشرح سبب الرفض وكيف يمكنك استئناف هذا القرار. قد يكون القرار غير المناسب هو أن الدواء غير موجود في كتيب الوصفات، أو مستبعد من تغطية الجزء D، أو أنه غير ضروري طبيًا، أو أنك لم تجرب دواءً مشابهًا مدرجًا في كتيب الوصفات. ويمكن أن يعتمد ذلك أيضًا على ما إذا كنت قد استوفيت متطلبات الترخيص المسبق أم لا. في معظم الحالات، لا يمكن تطبيق هذه العملية على أي أدوية مستبعدة من الجزء D بموجب القانون الفيدرالي (على سبيل المثال، الأدوية التي لا تستلزم وصفة طبية).

يمكن تقديم طلبات تحديد التغطية كتابيًا أو عبر الهاتف أو الفاكس. يمكن للأعضاء الاتصال بخدمات الأعضاء في Mercy Care Advantage على الأرقام الواردة أدناه لطلب تحديد التغطية أو الاستثناء. يمكنك أيضًا استخدام نموذج تحديد التغطية لإرسال طلبك.

نموذج تحديد التغطية

يمكن لمقدمي الخدمة الاتصال أو إرسال قرار التغطية أو طلب الاستثناء عبر الفاكس إلى Mercy Care Advantage على الأرقام أدناه. يجب أن يتضمن طلب الاستثناء بيانًا داعمًا من طبيبك لتقديم الأسباب الطبية للدواء المطلوب.

قرارات التغطية للأدوية الموصوفة من الجزء D

يمكن لأعضاء Mercy Care Advantage أن يطلبوا منا تحديد التغطية من خلال:

  • الهاتف: ${MCA_MS_phone_1} أو ${MCA_MS_phone_2} ( TTY 711 ). نحن هنا من أجلك ${MCA_MS_hours} 

  • الفاكس: 1-855-230-5544 

  • عنوان البريد: Mercy Care Advantage  
    Part D Coverage Determination Pharmacy Department  
    4750 44th Place, Suite 150  
    Phoenix, AZ 85040

من يمكنه تقديم الطلب: قد يطلب منا واصف الدواء الخاص بك تحديد التغطية نيابةً عنك. إذا كنت تريد أن يقوم شخص آخر (مثل أحد أفراد العائلة أو الأصدقاء) بتقديم طلب نيابةً عنك، فيجب أن يكون هذا الشخص هو ممثلك. اتصل بنا لمعرفة كيفية تسمية ممثل.

إذا كنت ترغب في معرفة عدد الطعون والتظلمات والاستثناءات التي تمت معالجتها بواسطة Mercy Care Advantage، فيرجى الاتصال بممثلينا على ${MCA_MS_phone_1} أو ${MCA_MS_phone_2} ( TTY 711). نحن هنا من أجلك ${MCA_MS_hours}.

الطلبات

  1. طلب تلبية متطلبات الترخيص المسبق (PA) أو متطلبات إدارة الاستخدام الأخرى (UM).

    الإطار الزمني لتحديد التغطية القياسية
    يجب علينا إخطار المسجل (والطبيب الواصف أو الواصف الآخر المعني، حسب الاقتضاء) بقراره بأسرع ما تتطلبه حالتك الصحية ولكن في موعد لا يتجاوز 72 ساعة من استلام الطلب.

    الإطار الزمني لتحديد التغطية السريعة
    يجب علينا إخطار المسجل (والطبيب الواصف أو الواصف الآخر المعني، حسب الاقتضاء) بقراره بأسرع ما تتطلبه حالتك الصحية ولكن في موعد لا يتجاوز 24 ساعة بعد تلقي الطلب.

  2. طلب التنازل عن الترخيص المسبق (PA) أو متطلبات إدارة الاستخدام الأخرى (UM) - طلب استثناء الوصفات

    الإطار الزمني لتحديد التغطية القياسية
    إذا طلب منا أحد المسجلين أو الطبيب الذي وصف المسجل أو واصف آخر التنازل عن PA أو متطلبات UM الأخرى لأن الطبيب أو الواصف الآخر يشعر أن المسجل سيعاني من آثار ضارة إذا طُلب منه استيفاء متطلبات PA أو UM الأخرى، فهذا هو يعتبر طلب استثناء. ويجب على الطبيب الذي وصف الدواء أو أي واصف آخر أن يقدم بيانًا لدعم هذا النوع من الطلبات
    يجب علينا إخطار المسجل (والطبيب الذي وصف الدواء أو الواصف الآخر المعني، حسب الاقتضاء) بقراره بالسرعة التي تتطلبها حالتك الصحية ولكن في موعد لا يتجاوز 72 ساعة بعد تلقي البيان الداعم من الطبيب أو الواصف الآخر للحالات القياسية.

    الإطار الزمني لتحديد التغطية المعجلة
    إذا طلب منا أحد المسجلين أو الطبيب الذي وصف المسجل أو واصف آخر التنازل عن PA أو متطلبات UM الأخرى لأن الطبيب أو الواصف الآخر يشعر أن المسجل سيعاني من آثار ضارة إذا طُلب منه استيفاء متطلبات PA أو UM الأخرى، فهذا هو يعتبر طلب استثناء. ويجب على الطبيب الذي وصف الدواء أو أي واصف آخر أن يقدم بيانًا لدعم هذا النوع من الطلبات
    يجب علينا إخطار المسجل (والطبيب الذي وصف الدواء أو الواصف الآخر المعني، حسب الاقتضاء) بقراره بالسرعة التي تتطلبها حالتك الصحية ولكن في موعد لا يتجاوز 24 ساعة بعد تلقي البيان الداعم من الطبيب أو الواصف الآخر للحالات القياسية.

  3. طلب سداد تكاليف الدواء الذي تم تلقيه بالفعل والذي يتضمن التنازل عن الترخيص المسبق (PA) أو متطلبات أخرى لإدارة الاستخدام (UM) - طلب الاستثناء

    الإطار الزمني لتحديد التغطية القياسية
    إذا طلب أحد المسجلين تعويضه عن دواء تم شراؤه والذي يتطلب منا التنازل عن PA أو متطلبات UM الأخرى لأن الطبيب أو الواصف الآخر يشعر أن المسجل سيعاني من آثار ضارة إذا طُلب منه استيفاء متطلبات PA، فإن هذا يعتبر طلب استثناء. يجب على الطبيب الواصف أو الواصف الآخر تقديم بيان لدعم الطلب. 
    يجب علينا إخطار المسجل (والطبيب الذي وصف الدواء أو واصف آخر معني، حسب الاقتضاء) بقراره (وتسديد الدفع عند الاقتضاء) في موعد لا يتجاوز 14 يومًا تقويميًا بعد تلقي الطلب.

    الإطار الزمني لتحديد التغطية السريعة
    طلبات السداد ليست مؤهلة للمعالجة السريعة.

  4. طلب استثناء من التدرج - لم يتم استلام الدواء بعد

    الإطار الزمني لتحديد التغطية القياسية
    إذا رغب أحد المسجلين في الحصول على استثناء متدرج لدواء لم يتم استلامه بعد، فيجب على طبيبه أو واصفه الآخر أن يزود راعي الخطة ببيان لدعم الطلب .
    يجب علينا إخطار المسجل (والطبيب الواصف أو الواصف الآخر المعني، حسب الاقتضاء) بقراره بأسرع ما تتطلبه حالتك الصحية ولكن في موعد لا يتجاوز 72 ساعة بعد تلقي البيان الداعم من الطبيب أو الواصف الآخر.

    الإطار الزمني لتحديد التغطية السريعة

    إذا رغب أحد المسجلين في الحصول على استثناء متدرج لدواء لم يتم استلامه بعد، فيجب على طبيبه أو واصفه الآخر أن يزود راعي الخطة ببيان لدعم الطلب .
    يجب علينا إخطار المسجل (والطبيب الواصف أو الواصف الآخر المعني، حسب الاقتضاء) بقراره بالسرعة التي تتطلبها حالتك الصحية ولكن في موعد لا يتجاوز 24 ساعة بعد تلقي البيان الداعم من الطبيب أو الواصف الآخر.

  5. طلب سداد استثناءات التدرج

    الإطار الزمني لتحديد التغطية القياسية
    إذا كان المسجل يطلب تعويضًا يتعلق باستثناء المستويات، فيجب على الطبيب الذي يصف الدواء أو واصف آخر تقديم بيان لدعم الطلب.
    يجب علينا إخطار المسجل (والطبيب الذي وصف الدواء أو واصف آخر معني، حسب الاقتضاء) بقراره (وتسديد الدفع عند الاقتضاء) في موعد لا يتجاوز 14 يومًا تقويميًا بعد تلقي الطلب.

    الإطار الزمني لتحديد التغطية السريعة
    طلبات السداد ليست مؤهلة للمعالجة السريعة.

كيفية تقديم تظلم ينعلق بالجزء D 

لديك الحق في تقديم شكوى (وتسمى أيضًا "التظلم") إذا كانت لديك مشكلة أو استفسار. التظلم هو أي شكوى أو نزاع، بخلاف تلك التي تتضمن تحديد التغطية أو تحديد LIS (إعانة الدخل المنخفض) أو LEP (عقوبة التسجيل المتأخر)، للتعبير عن عدم الرضا عن أي جانب من جوانب العمليات أو الأنشطة أو سلوك الجزء D راعي الخطة، بغض النظر عما إذا كان مطلوبًا اتخاذ إجراء علاجي أم لا. يتم استخدام عملية الشكوى لأنواع معينة من المشاكل فقط. يتضمن ذلك المشكلات المتعلقة بجودة الرعاية وأوقات الانتظار وخدمة العملاء التي تتلقاها. 
 
يمكنك تقديم تظلم إذا كانت لديك مشكلة مع Mercy Care Advantage أو أحد موفري خدمات الشبكة أو الصيدليات لدينا. تتضمن بعض الأمثلة على الأسباب التي قد تدفعك لتقديم شكوى/تظلم ما يلي:

  • أنت تعتقد أن ساعات عمل خدمة العملاء في خطتك يجب أن تكون مختلفة.

  • عليك الانتظار لفترة طويلة للحصول على الوصفة الطبية الخاصة بك.

  • ترسل لك الخطة مواد لم تطلب الحصول عليها ولا تتعلق بخطة الدواء.

  • لم تتخذ الخطة قرارًا في الوقت المناسب بشأن تحديد التغطية في المستوى 1 ولم ترسل حالتك إلى IRE.

  • أنت لا توافق على قرار الخطة بعدم الموافقة على طلبك للحصول على قرار تغطية سريع (سريع) أو استئناف من المستوى الأول (يُسمى "إعادة التحديد").

  • لم تقدم الخطة الإشعارات المطلوبة.

  • لا تتبع إشعارات الخطة قواعد الرعاية الطبية.

قد نستخدم نوع شكواك لتتبع الاتجاهات وتحديد مشكلات الخدمة. يرجى الاطلاع على الفصل 9 من دليل التغطية في هذه الصفحة للحصول على معلومات مفصلة والجداول الزمنية لتقديم التظلم. 
 
إذا كنت ترغب في تقديم شكوى، فاتصل بنا على الفور — إما عبر الهاتف أو كتابيًا. عادةً ما يكون الاتصال بخدمات الأعضاء هو الخطوة الأولى. إذا كان هناك أي شيء آخر يتعين عليك القيام به، فستخبرك خدمة الأعضاء بذلك. يمكنك الوصول إلى خدمات الأعضاء على ${MCA_MS_phone_1} أو ${MCA_MS_phone_2} ( TTY 711 ). نحن هنا من أجلك ${MCA_MS_hours}.

إذا كنت لا ترغب في الاتصال (أو اتصلت ولم تكن راضيًا)، فيمكنك تقديم شكواك كتابيًا وإرسالها إلينا. إذا قمت بذلك، فهذا يعني أننا سوف نستخدم إجراءاتنا الرسمية للرد على التظلمات. وإليك كيف يعمل:

  • إذا طلبت ردًا مكتوبًا، أو قدمت شكوى مكتوبة أو كانت شكواك تتعلق بجودة الرعاية، فسنرد عليك كتابيًا.

  • إذا لم نتمكن من حل شكواك عبر الهاتف، فسنرد عليها خلال 30 يومًا تقويميًا.

سواء اتصلت أو كتبت، يجب عليك الاتصال بخدمات الأعضاء على الفور. يجب تقديم الشكوى خلال 60 يومًا من ظهور المشكلة التي ترغب في تقديم شكوى بشأنها. إذا كنت بحاجة إلى مترجم فوري، فيمكن توفيره لك دون أي تكلفة. يرجى تقديم الشكاوى المكتوبة عن طريق:

  • الفاكس: 1-602-351-2300

  • عنوان البريد:  Mercy Care Advantage 
    لعناية: Grievance Department 
    4750 44th Place, Suite 150 
    Phoenix, AZ 85040

يمكنك تقديم طلب للحصول على "شكوى سريعة" (تظلم عاجل) إذا كنت لا توافق على قرارنا بعدم معالجة طلبك للحصول على "استجابة سريعة" لقرار التغطية أو الاستئناف. إذا طلبت شكوى سريعة، فيجب أن نرد عليك خلال 24 ساعة.

إذا كانت لديك شكوى بشأن جودة الرعاية التي تقدمها، فيمكنك تقديم تظلم إلى الخطة عن طريق الاتصال بخدمات الأعضاء وتقديم الشكوى عبر الهاتف. سيقوم فريق جودة الخطة بالبحث في الشكوى وإرسال الرد إليك. يمكنك أيضًا تقديم تظلم إلى منظمة تحسين الجودة في أريزونا، ليفانتا، عن طريق:

  • هاتف: 1-877-588-1123 (TTY 1-855-887-6668)

  • الفاكس: 1-833-868-4063

  • بريد: ليفانتا ذ.م.م
    BFCC-QIO
    10820 طريق جيلفورد، جناح 202
    أنابوليس جانكشن، ماريلاند 20701-1105

إذا كنت ترغب في معرفة عدد الطعون والتظلمات والاستثناءات التي تمت معالجتها بواسطة Mercy Care Advantage، فيرجى الاتصال بممثلينا على ${MCA_MS_phone_1} أو ${MCA_MS_phone_2} ( TTY 711). نحن هنا من أجلك ${MCA_MS_hours}.

الاستئنافات

إذا تم إخطارك برفض تحديد التغطية بواسطة Mercy Care Advantage، يجوز لك أو لممثلك المعين تقديم طلب إعادة تحديد (المستوى الأول من الاستئناف) خلال 60 يومًا تقويميًا من تاريخ الإشعار الكتابي. يمكنك تقديم استئناف بعد هذا الإطار الزمني إذا كان لديك سبب وجيه.

يمكنك تقديم طلب إعادة التحديد عن طريق الاتصال بـ Mercy Care Advantage أو إرسال طلب كتابيًا. يجوز لك أو لطبيبك طلب استئناف سريع (عاجل) إذا كان من المعتقد أن تطبيق الإطار الزمني القياسي قد يؤثر بشكل خطير على صحتك. إذا لم توافق Mercy Care Advantage، فسيتم إخطارك، وسيتم نقل إعادة تحديدك تلقائيًا إلى العملية القياسية.

نظرًا لأن Mercy Care Advantage رفضت طلبك لتغطية (أو الدفع مقابل) أحد الأدوية الموصوفة، يحق لك أن تطلب منا إعادة تحديد (استئناف) قرارنا. لديك 60 يومًا تقويميًا من تاريخ "إشعار رفض تغطية أدوية الوصفات الطبية لبرنامج Medicare" لتطلب منا إعادة القرار. 

نماذج إعادة تحديد التغطية

من يمكنه تقديم الطلب: قد يطلب منا واصف الدواء الخاص بك تقديم استئناف نيابة عنك. إذا كنت تريد أن يقوم شخص آخر (مثل أحد أفراد العائلة أو الأصدقاء) بطلب الاستئناف نيابةً عنك، فيجب أن يكون هذا الشخص هو ممثلك. اتصل بنا لمعرفة كيفية تسمية ممثل.

يمكنك تقديم طلب إعادة التحديد عن طريق:

  • هاتف: اتصل بـ ${MCA_MS_phone_1} أو ${MCA_MS_phone_2} ( TTY 711 ). نحن هنا من أجلك ${MCA_MS_hours}. 

  • الفاكس: 1-855-230-5544

  • عنوان البريد: Mercy Care Advantage 
    لعناية: Part D Appeals 
    Pharmacy Department 
    4750 44th Place, Suite 150 
    Phoenix, AZ 85040

عندما تطلب أنت أو ممثلك إعادة القرار، سيقوم فريق خاص بمراجعة طلبك وجمع الأدلة والنتائج التي استند إليها الرفض وأي أدلة إضافية منك أو من أطبائك. سيتم بعد ذلك مراجعة الحالة من قبل طبيب مختلف عن الطبيب الذي اتخذ القرار الأصلي. ستقوم Mercy Care Advantage بإخطارك أنت وطبيبك بقرار إعادة التحديد، وذلك باتباع الأطر الزمنية الموضحة أدناه.

إذا فشلت Mercy Care Advantage في اتخاذ قرار إعادة التحديد وإخطارك خلال الإطار الزمني، فيجب على Mercy Care Advantage إرسال ملف حالة إعادة التحديد الخاص بك إلى IRE للمراجعة. سوف تقوم Mercy Care Advantage بإخطارك في حالة حدوث هذا الإجراء. لديك الحق في إعادة القرار في الوقت المناسب (انظر الجدول أدناه) ويجوز لك تقديم تظلم عاجل إذا لم نخطرك بقرارنا خلال هذا الإطار الزمني (انظر التظلمات).

إذا أخطرتك Mercy Care Advantage بقرار غير مناسب، وكنت غير موافق عليه، فيمكنك تقديم طلب إعادة نظر (استئناف من المستوى الثاني) إلى كيان المراجعة المستقل. سيتم تضمين تعليمات إضافية في الإشعار الكتابي.

الاستئنافات

  1. مستوى الاستئناف: إعادة التحديد بواسطة Mercy Care Advantage

    نداء قياسي
    عند استلام استئنافك (إعادة القرار)، سيقوم منسق وحدة الاستئناف بجمع الأدلة على أساس رفض الدواء الموصوف من الجزء D، والأدلة الإضافية منك أو من ممثلك والطبيب الذي وصف الدواء. سيتم تقييم الاستئناف الخاص بك من قبل خبير سريري. ستقوم Mercy Care Advantage بإخطارك عبر الهاتف بالسرعة التي تتطلبها حالتك الصحية ولكن في موعد لا يتجاوز 7 أيام تقويمية من تاريخ استلام الاستئناف.

    الاستئناف المستعجل
    يجوز لك أو لطبيبك أن تطلب من Mercy Care Advantage تسريع عملية الاستئناف الخاصة بك إذا كانت تعتقد أن انتظار الإطار الزمني القياسي سيسبب لك ضررًا جسيمًا. سوف تقوم Mercy Care Advantage بإخطارك بالقرار عبر الهاتف بأسرع ما تتطلبه حالتك الصحية ولكن في موعد لا يتجاوز 72 ساعة بعد استلام الاستئناف الخاص بك. إذا لم توافق Mercy Care Advantage على أن الاستئناف الذي قدمته يتطلب مراجعة سريعة، فسيتم إعلامك بأنه سيتم تطبيق الإطار الزمني القياسي.

  2. إعادة النظر من قبل هيئة المراجعة المستقلة (IRE)

    نداء قياسي
    إذا أيدت Mercy Care Advantage الرفض الأصلي للدواء الموصوف لك، فيمكنك إرسال الاستئناف إلى لجنة المراجعة المستقلة المتعاقدة مع CMS في غضون 60 يومًا تقويميًا من إشعار Mercy Care Advantage. ستقوم IRE بمراجعة الاستئناف الخاص بك واتخاذ قرار خلال 7 أيام تقويمية.

    الاستئناف المستعجل
    يمكنك تقديم استئناف سريع إلى IRE إذا كنت تعتقد أنت أو طبيبك أن انتظار الإطار الزمني القياسي سيسبب لك ضررًا جسيمًا. ستقوم IRE بمراجعة الاستئناف الخاص بك وإعلامك إذا لم توافق على أن الاستئناف الخاص بك يتطلب مراجعة سريعة وسيتم تطبيق الإطار الزمني القياسي. إذا وافقت لجنة المراجعة المستقلة، فسوف تقوم بإخطارك بقرارها خلال 72 ساعة من وقت استلام الاستئناف الخاص بك.

  3. جلسة استماع مع قاضي القانون الإداري (ALJ)

    نداء قياسي
    إذا كان قرار لجنة المراجعة المستقلة غير مناسب وكان المبلغ المتنازع عليه يفي بالمتطلبات، فيمكنك طلب عقد جلسة استماع مع قاضي القانون الإداري. يجب عليك اتباع التعليمات الواردة في الإشعار الصادر من IRE.

    الاستئناف المستعجل
    نفس النداء القياسي.

  4. المراجعة من قبل مجلس استئناف الرعاية الطبية (MAC)

    نداء قياسي
    إذا كان قرار ALJ غير مناسب، فيمكنك الاستئناف أمام لجنة MAC، الموجودة داخل وزارة الصحة والخدمات الإنسانية. تشرف لجنة MAC على قرارات ALJ.

    الاستئناف المستعجل
    نفس النداء القياسي.

  5. قاضي المقاطعة الفيدرالية

    نداء قياسي
    إذا كنت لا ترغب في قبول القرار، فقد تتمكن من المتابعة إلى المستوى التالي من عملية المراجعة. ذلك يعتمد على الوضع الخاص بك. عندما يقول المراجع لا لاستئنافك، فإن الإشعار الذي تتلقاه سيخبرك ما إذا كانت القواعد تسمح لك بالانتقال إلى مستوى آخر من الاستئناف. إذا كانت القواعد تسمح لك بالاستمرار، فسيخبرك الإشعار الكتابي أيضًا بمن يجب عليك الاتصال به وما يجب عليك فعله بعد ذلك إذا اخترت الاستمرار في الاستئناف.

    الاستئناف المستعجل
    نفس النداء القياسي.

مزيد من المعلومات حول الاستئنافات

عملية الاستئنافات المعجلة (إعادة التحديد) لتغطية الأدوية الموصوفة طبيًا: 
يمكنك تقديم طلب لاستئناف عاجل لتغطية الأدوية إذا كنت تعتقد أن تطبيق عملية الاستئناف القياسية قد يعرض صحتك للخطر. إذا قررت Mercy Care Advantage أن الإطار الزمني للعملية القياسية قد يعرض حياتك أو صحتك أو قدرتك على استعادة الحد الأقصى من الوظائف للخطر الشديد، فسيتم تسريع مراجعة طلبك.

  1. يمكنك أنت أو ممثلك المعين أو طبيبك أو أي شخص آخر يصف لك الدواء طلب استئناف عاجل. يمكن تقديم طلب عاجل شفهيًا أو كتابيًا إلى Mercy Care Advantage وقد يقدم طبيبك أو واصف الدواء الآخر دعمًا شفهيًا أو كتابيًا لطلبك للحصول على استئناف عاجل.

  2. يجب أن تقدم Mercy Care Advantage استئنافًا سريعًا إذا قررت أن تطبيق الإطار الزمني القياسي لاتخاذ القرار قد يعرض حياتك أو صحتك أو قدرتك على استعادة الحد الأقصى من الوظائف للخطر بشكل خطير.

  3. سيتم تسريع الطلب المقدم أو المدعوم من قبل طبيبك أو واصف الدواء الآخر إذا أخبرنا أن تطبيق الإطار الزمني القياسي لاتخاذ القرار قد يعرض حياتك أو صحتك أو قدرتك على استعادة الحد الأقصى من الوظائف للخطر.

برجاء مراجعة الفصل 9، القسم 7 من دليل التغطية في هذه الصفحة للحصول على مزيد من المعلومات حول قرارات واستئنافات تغطية الأدوية الموصوفة من الجزء D.

إذا كنت ترغب في معرفة عدد الطعون والتظلمات والاستثناءات التي تمت معالجتها بواسطة Mercy Care Advantage، فيرجى الاتصال بممثلينا على ${MCA_MS_phone_1} أو ${MCA_MS_phone_2} ( TTY 711). نحن هنا من أجلك ${MCA_MS_hours}.

أرسل شكواك إلى نظام إدارة المحتوى (CMS).

يمكنك إرسال شكوى بشأن خطتك مباشرةً إلى مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية (CMS). 

 

تعرف على المزيد حول الشكاوى

هل تريد معرفة المزيد عن عملية تقديم الشكاوى لدينا؟ تحقق من الفصل 9 في دليل التغطية الخاص بك:

دليل التغطية - الإنجليزية (PDF)

دليل التغطية - الأسبانية (PDF)

H5580_24_040_C

هل لديك أي أسئلة؟

اتصِل بخدمات الأعضاء على ‎${MCA_MS_phone_1} أو ‎${MCA_MS_phone_2} ‏(‎TTY 711‎)

نحن هنا لخدمتك ‎${MCA_MS_hours}.