الجزء (د): مزايا الأدوية الموصوفة

بصفتك عضوًا في Mercy Care Advantage، تشتمل خطتك دومًا على تغطية للأدوية الموصوفة من الجزء (د). Mercy Care Advantage لديها كتيب وصفات أيضًا يُعرف باسم قائمة الأدوية. وقد تشاورت Mercy Care Advantage مع فريق مقدمي الرعاية الصحية لتطوير كتيب الوصفات. ويشتمل على علاجات الوصفات الطبية التي يُعتقد أنها جزء ضروري من برنامج العلاج عالي الجودة. قد تحتوي بعض الأدوية المغطاة على قيود أو حدود.  تغطي Mercy Care Advantage بصفة عامة الأدوية المدرجة في كتيب الوصفات لدينا كما يلي:

  • الدواء ضروري من الناحية الطبية،
  • يتم صرف الوصفة من صيدلية تابعة لشبكة Mercy Care Advantage،
  • يتم اتباع قواعد الخطة الأخرى

كتيب الوصفات عرضة للتغيير خلال العام.  عرض كتيب الوصفات بالإضافة إلى معايير الحصول على تصريح مسبق والعلاج المرحلي بالنقر على القائمة أدناه.

عرض معلومات حول قرارات التغطية بالنقر على القائمة أدناه.

عرض دليل التغطية لعام 2021 للمزيد من المعلومات.

إذا كان لديك أي أسئلة، اتصل بخدمات الأعضاء على الرقم ‎602-586-1730 أو ‎1-877-436-5288 (الهاتف النصي 711)، من الساعة 8:00 صباحًا حتى الساعة 8:00 مساءً، 7 أيام في الأسبوع لمزيد من المعلومات.

كُتيب الوصفات (قائمة الأدوية المغطاة)


2021 Formulary Updated 10/2021

2022 Formulary Updated 10/2021

أو

ابحث في كتيب الوصفات لعام 2021 الخاص بنا عبر الإنترنت

هل توجد أي قيود مفروضة على تغطية الأدوية الخاصة بي؟ نعم، تتطلب بعض الأدوية المغطاة فرض المزيد من الشروط أو القيود على عملية التغطية. قد تشتمل هذه المتطلبات والحدود على:

2021 Prior Authorization Criteria Updated 10/2021
2022 Prior Authorization Criteria
Mercy Care Advantage requires you (or your physician) to get prior authorization for some drugs. يعني هذا أنك بحاجة للحصول على اعتماد من Mercy Care Advantage قبل صرف وصفاتك الطبية. في حالة عدم حصولك على الاعتماد، ربما لا تغطي Mercy Care Advantage الخدمات.

2021 Step Therapy Criteria No changes made since 10/2020
2022 Step Therapy Criteria
Sometimes Mercy Care Advantage needs you first to try certain drugs to treat your medical condition before it covers another drug for that condition. على سبيل المثال، في حال معالجة الدواء (أ) والدواء (ب) لحالتك الطبية، فإن Mercy Care Advantage قد لا تغطي الدواء (ب) ما لم تجرّب الدواء (أ) أولاً. في حالة عدم عمل الدواء (أ)، يمكنك مطالبة Mercy Care Advantage بتغطية الدواء (ب).

كمستفيد من برنامج Medicare، فإنك تتمتع بحقوق بموجب مزايا الأدوية الموصوفة التابعة للجزء (د). ستوضح المعلومات الموجودة في خيارات القائمة الموضحة أدناه مزايا الأدوية الموصوفة التابعة للجزء (د) المتوفرة لك وحقوقك كعضو في خطة Mercy Care Advantage.  يحق لك أنت أو ممثلك المفوض أو طبيبك طلب قرار تغطية أو استثناء لدواء ما تعتقد أنه يجب أن يكون مشمولاً بالتغطية أو أن نقوم بتسديد المبلغ الذي دفعته بالفعل مقابل دواء موصوف.  للحصول على معلومات كاملة بخصوص عملية قرار التغطية أو عملية الالتماسات، اعرض قائمة قرار التغطية أدناه أو ارجع إلى دليل التغطية في هذه الصفحة

الاستخدام الآمن لأدوية الألم أفيونية - معلومات لمرضى الجزء (د) من Medicare

يمكن أن تساعد مسكنات الألم الأفيونية الموصوفة - مثل الأوكسيكودون (OxyContin®) والهيدروكودون (Vicodin®) والمورفين والكوديين - في علاج الألم بعد الجراحة أو بعد الإصابة، لكنها تنطوي على مخاطر جسيمة، مثل الإدمان والجرعة الزائدة والموت. تزداد هذه المخاطر مع زيادة الجرعة التي تتناولها، أو كلما طالت مدة استخدامك لأدوية الألم هذه، حتى لو كنت تتناولها على النحو الموصوف. تزداد مخاطرك أيضًا إذا كنت تتناول بعض الأدوية الأخرى، مثل البنزوديازيبينات (التي تُستخدم عادةً للقلق والنوم) أو تناولت المواد الأفيونية من العديد من الأطباء والصيدليات.

يُكرس برنامج Medicare لمساعدتك في استخدام مسكنات الألم الأفيونية الموصوفة بوصفة طبية بشكل أكثر أمانًا، وقد قدم سياسات جديدة لوصفات الأدوية الأفيونية في برنامج الأدوية الموصوفة الجزء (د) من Medicare ابتداءً من يناير 2019.

مراجعات السلامة عند صرف وصفات الأدوية الأفيونية في الصيدلية

ستقوم خطة أدوية Medicare والصيدلي بإجراء مراجعات سلامة لأدوية الألم الأفيونية عند صرف وصفة طبية. هذه المراجعات هامة خاصة إذا كنت تتعامل مع أكثر من مقدم للخدمات يصف لك هذه الأدوية. في بعض الحالات، قد تحتاج خطة أدوية Medicare أو الصيدلي إلى التحدث مع طبيبك أولاً.

قد تقوم خطة الأدوية أو الصيدلي الخاص بك بمراجعة السلامة من أجل:

  • كميات المواد الأفيونية التي يحتمل أن تكون غير آمنة.
  • إذا كنت تتناول مواد أفيونية مع البنزوديازيبينات مثل Xanax® و Valium® و Klonopin®.
  • الاستخدام الجديد للمواد الأفيونية - قد تكون مُحددة بإمداد مدته 7 أيام أو أقل. هذا لا ينطبق عليك إذا كنت تتناول بالفعل المواد الأفيونية.

إذا لم تتمكن الصيدلية الخاصة بك من صرف الوصفة الطبية الخاصة بك كما هو مكتوب، بما في ذلك المبلغ الكامل في الوصفة الطبية، فسيقوم الصيدلي بإعطائك إخطارًا يوضح كيف يمكنك أنت أو طبيبك الاتصال بالخطة لطلب قرار التغطية. إذا كانت صحتك تتطلب ذلك، فيمكنك أن تطلب من الخطة قرار تغطية سريع. يمكنك أيضًا أن تطلب من خطتك بأن تستثنيك من قواعدها قبل أن تذهب إلى الصيدلية، حتى تعرف ما إذا كانت خطتك ستغطي الدواء.

برامج إدارة المخدرات (DMPS)

اعتبارًا من 1 يناير 2019، ستحتوي بعض خطط أدوية Medicare (الجزء د) على DMP. إذا حصلت على مواد أفيونية من عدة أطباء أو صيدليات، فقد تتحدث خطتك مع أطبائك للتأكد من أنك بحاجة إلى هذه الأدوية وأنك تستخدمها بأمان.

إذا قررت خطة أدوية Medicare الخاصة بك أن استخدامك للمواد الأفيونية الموصوفة طبيًا والبنزوديازيبينات غير آمن، فقد تحد الخطة من تغطيتك لهذه الأدوية. على سبيل المثال ، في إطار DMP الخاص بها، قد تتطلب خطتك أن تحصل على هذه الأدوية فقط من بعض الأطباء أو الصيدليات لتنسيق رعايتك الصحية بشكل أفضل.

قبل أن تضعك خطة أدوية Medicare الخاصة بك في خطة إدارة البيانات الخاصة (DMP) بها، فسوف تقوم بإخطارك برسالة. ستكون قادرًا على إخبار الخطة بالأطباء أو الصيدليات التي تفضل استخدامها للحصول على المواد الأفيونية الموصوفة من والبنزوديازيبينات. بعد أن تتاح لك الفرصة للرد، إذا قررنا تقييد تغطيتك لهذه الأدوية، فسنرسل لك إخطارًا آخر يؤكد هذا التقييد. يمكنك أنت وطبيبك تقديم التماس إذا كنت لا توافق على قرار خطتك أو تعتقد أن الخطة قد ارتكبت خطأ. سيخبرك الإخطار الثاني بكيفية الاتصال بخطتك لتقديم التماس.

ملاحظة: قد لا يسري عليك مراجعات السلامة و DMP عليك إذا كنت مصابًا بالسرطان أو إذا كنت تتلقي رعاية المحتضرين، الرعاية التلطيفية، رعاية عند نهاية العمر أو تعيش في مرفق رعاية طويلة الأجل.

تحدث مع طبيبك

تحدث مع طبيبك حول جميع خيارات علاج الألم بما في ذلك ما إذا كان تناول الأدوية الأفيونية مناسبًا لك. قد تكون هناك أدوية أخرى يمكنك تناولها أو أشياء أخرى يمكنك القيام بها للمساعدة في إدارة الألم مع مخاطر أقل. يمكن أن يختلف ما يعمل بشكل أفضل من مريض إلى مرض آخر. قرارات العلاج الخاصة ببدء استخدام المواد الأفيونية الموصوفة أو إيقافها أو تقليلها هي قرارات فردية ويجب أن تتخذها أنت وطبيبك. لمزيد من المعلومات حول إدارة الألم بطريقة آمنة وفعّالة، قم بزيارة CDC.gov/drugoverdose/patients.

موارد إضافية

اتصل بخطة أدوية Medicare الخاصة بك للحصول على معلومات إضافية. يمكنك العثور على معلومات الاتصال في الأعضاء الخاصة بك أو على بطاقة عضويتك.

تشتمل الموارد الأخرى على:

  • "دليلك إلى تغطية الأدوية الموصوفة طبيًّا من Medicare" على الويب:www.Medicare.gov/publications
  • "كيف تستخدم خطط أدوية Medicare الصيدليات وكتيب الوصفات وقواعد التغطية العامة" على الويب: https://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11136-Pharmacies-Formularies-Coverage-Rules.pdf
  • اتصل ببرنامج المساعدة في التأمين الصحي بالولاية (SHIP). تفضل بزيارة www.shiptacenter.org أو اتصل برقم 1-800-MEDICARE للحصول على رقم هاتف برنامج المساعدة في التأمين الصحي بالولاية (SHIP) الخاص بك.
  • للحصول على الموارد والمعلومات حول أزمة المواد الأفيونية الوطنية ، انتقل إلى:www.hhs.gov/opioids أو مركز السيطرة على الأمراض والوقاية منها (CDC): https://www.cdc.gov/drugoverdose/epidemic/index.html
  • لمزيد من المعلومات حول ما يغطيه برنامج Medicare وقواعد تغطية الأدوية، قم بزيارة Medicare.gov. كما يمكنك أيضاً الاتصال على الرقم ‎1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)‎. يمكن لمستخدمي الهاتف النصي الاتصال بالرقم ‎1-877-486-2048.

يساعد برنامج إعانة ذوي الدخل المحدود (LIS)، والذي يدعى كذلك بـ "المساعدة الإضافية" في تغطية تكلفة الأدوية الموصوفة لأشخاص من ذوي الدخل المنخفض ممن هم مؤهلين لبرنامج الجزء (د) في Medicare. إذا كنت مسجلاً في Mercy Care Advantage فإنه تم إرسال نسخة إليك من ملحق إعانة ذوي الدخل المحدود الذي يوضح مسؤوليات مشاركة تكاليف الأدوية الموصوفة في الجزء (د).

ملحق إعانة ذوي الدخل المحدود (LIS) لعام 2021 - زيادة المزايا (English‏ | Espanol)

ملحق إعانة ذوي الدخل المحدود (LIS) لعام 2021 - تخفيض المزايا (English‏ | Espanol)

هل أنا مؤهل للحصول على مساعدة إضافية؟
قد يكون الأشخاص من ذوي الدخل والموارد المحدودة مؤهلين للحصول على مساعدة إضافية بطريقة من الطريقتين التاليتين: تلقائيًا أو من خلال إرسال طلب تقديم. يعتمد مقدار المساعدة الإضافية التي تحصل عليها على دخلك ومواردك. إذا كنت مؤهلاً تلقائيًا، فلا تحتاج إلى التقديم. سترسل Medicare إليك خطابًا. وتكون مؤهلاً تلقائيًا للحصول على مساعدة إضافية في حالة صحة أي مما يلي:

  1. تتمتع بتغطية كاملة من برنامج Medicaid التابع للولاية مثل AHCCCS
  2. تحصل على مساعدة من Medicaid من خلال سداد أقساط الجزء "ب" من Medicare.
  3. تحصل على مزايا دخل الضمان التكميلي (SSI)

Apply
If you do not automatically qualify, but have limited income and resources, you may file an application with the Social Security Administration at 1-800-772-1213 or visit the Social Security website. You also may apply at your State Medical Assistance (Medicaid) office at 602-417-4000 or 1-800-654-8713. ستحدد ما إذا كنت تستوفي معايير الأهلية.

كم المبلغ الذي تدفعه نظير الأدوية المغطاة بموجب هذه الخطة؟
إذا كنت مؤهلاً للحصول على مساعدة إضافية فيما يتعلق بتكاليف أدويتك، فإن تكلفة أدويتك ستعتمد بصورة طبيعية على عوامل معيّنة. وتشتمل هذه العوامل على مستويات الدخل والتغطية ونوع الدواء وما إذا كنت تصرف وصفتك الطبية في صيدلية داخل الشبكة أو خارجها.

معلومات أهلية معونة ذوي الدخل المنخفض والمزايا لعام 2021:
قيمة قسط خطتك الشهري هو: 0 دولار
قيمة الاقتطاع السنوي هو:‏ 0 دولار

لا يزيد مبلغك من مشاركة التكاليف لأدوية بديلة/مفضلة ذات مصدر متعدد عن:
0 دولار أو 1.3 دولارات أو 3.7 دولارات (لكل وصفة)

لا يزيد مبلغك من مشاركة التكاليف لكافة الأدوية الأخرى عن:
0 دولار أو 4 دولارات أو 9.20 دولار (لكل وصفة)

هناك مشاركة في التكلفة بقيمة 0 دولار مطلوبة للأعضاء في مرفق الرعاية طويلة الأجل أو الذين وصلوا إلى مرحلة التغطية في حالات الكوارث التابعة لتغطية المزايا الموصوفة للجزء (د) في العام التقويمي الحالي.

يرجى ملاحظة ما يلي: خطة Mercy Care Advantage ليس لديها قسط شهري. يتعين عليك مواصلة سداد قسط الجزء "ب" من Medicare. إذا كنت مؤهلاً مزدوج الأهلية بالكامل، فإن قسط الجزء (ب) الشهري تسدده الولاية.

يساعدك برنامج Medication Therapy Management‏ (MTM) التابع لخطة Mercy Care Advantage‏ (HMO SNP) في الحصول على أكبر الميزات الصحية من أدويتك عن طريق: 

  • الوقاية من المخاطر المتعلقة بالأدوية أو تقليلها
  • زيادة الوعي
  • دعم العادات الجيدة  

من يكون مؤهلاً للبرنامج؟
سيتم تسجيلك تلقائيًا في برنامج MTM التابع لخطة Mercy Care Advantage‏ مجانًا في حالة انطباق جميع الشروط الثلاثة:

  1. تتناول ثمانية أو أكثر من أدوية المداومة المغطاة والتابعة للجزء (د)، و
  2. تعاني من ثلاث حالات أو أكثر من هذه الحالات الصحية طويلة الأجل:
  • الربو
  • مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD)
  • مرض السكري
  • الاكتئاب
  • تخلخل العظام
  • قصور القلب المزمن
  • فيروس نقص المناعة البشرية
  • اضطرابات القلب والأوعية الدموية مثل ارتفاع ضغط الدم أو الكوليسترول المرتفع أو مرض الشريان التاجي و

3. تصل قيمة تكاليف الأدوية الموصوفة التي تدفعها أنت والخطة سنويًا 4,376 دولارًا.

وتكون مشاركتك تطوعية ولا تؤثر على تغطيتك.  يتوفر البرنامج مجانًا وهو متاح فقط للأشخاص الذين تتم دعوتهم للمشاركة.  لا يعد البرنامج ميزة لجميع الأعضاء.

ما الخدمات المضمّنة في البرنامج؟
يعمل البرنامج على تزويد بما يلي:

  • مراجعة الأدوية الشاملة (CMR)، و
  • مراجعة الأدوية المستهدفة (TMR)  

مراجعة الأدوية الشاملة (CMR)
المراجعة هي مناقشة مباشرة مع صيدلي للرد على الأسئلة ومعالجة المخاوف التي لديك بخصوص الأدوية التي تتناولها، بما في ذلك:

  • الأدوية الموصوفة طبيًا
  • الأدوية المتاحة بدون وصفة طبية
  • أساليب العلاج بالأعشاب
  • الفيتامينات والمكملات الغذائية 

سيعرض الصيدلي طرقًا لإدارة حالاتك من خلال الأدوية التي تتناولها. إذا كانت هناك حاجة لمزيد من المعلومات، فقد يتصل الصيدلي بطبيبك الذي وصف الأدوية. تستغرق المراجعة حوالي 30 دقيقة وعادة ما تُعرض مرة واحدة كل عام، إذا كنت مؤهلاً. في نهاية مناقشتك، سيمنحك الصيدلي قائمة الأدوية الشخصية للأدوية التي تناقشت حولها خلال المراجعة.

ستتلقى أيضًا خطة عمل دوائية. قد تشتمل خطتك على اقتراحات من الصيدلي لك ولطبيبك للمناقشة خلال زيارة الطبيب التالية.

فيما يلي نسخة فارغة من قائمة الأدوية الشخصية لتعقب وصفاتك.

مراجعة الأدوية المستهدفة (TMR)
من خلال هذه المراجعة، نرسل عبر البريد إلكتروني أو الفاكس أو نتصل بطبيبك لتقديم اقتراحات بخصوص الأدوية الموصوفة التي قد تكون أكثر أمانًا أو لها تأثير أفضل من الأدوية الحالية. وكالعادة، سيقرر طبيبك الذي وصف الأدوية ما إذا كان سيضع اقتراحاتنا في الاعتبار أم لا. ولن تتغير أدويتك الموصوفة ما لم تقرر أنت وطبيبك تغييرها. وقد نتصل بك أيضًا عبر البريد أو الهاتف بخصوص اقتراحات حول أدويتك.

كيف يمكنني معرفة ما إذا كنت مؤهلاً للبرنامج؟
إذا كنت مؤهلاً، فسنرسل لك خطابًا عبر البريد. قد تتلقى أيضًا اتصالاً يدعوك للمشاركة في مراجعة دوائية مباشرة.

من سيتصل بي بخصوص المراجعة؟
قد تتلقى مكالمة من صيدلية صرفت فيها مؤخرًا واحدًا أو أكثر من الوصفات الطبية الخاصة بك.  وسيتوفر لديك الخيار باختيار مراجعة شخصية أو عبر الهاتف.

قد يتم الاتصال بك من خلال صيدلي بمركز الاتصال لتقديم المراجعة الخاصة بك وضمان تمتعك بالوصول إلى الخدمة إذا أردت المشاركة.  يتم إجراء هذه المراجعات عبر الهاتف.

لماذا تعد المراجعة مع صيدلي مهمة؟
قد يكتب الأطباء المختلفون وصفات لك بدون علم جميع الأدوية الموصوفة و/أو الأدوية المتاحة بدون وصفة طبية (OTC) التي تتناولها. لهذا السبب، سيقوم الصيدلي بما يلي:

  • مناقشة كيف قد تؤثر أدويتك الموصوفة والأدوية المتاحة بدون وصفة طبية (OTC) على بعضها البعض.
  • تحديد أي أدوية موصوفة والأدوية المتاحة بدون وصفة طبية (OTC) التي قد تؤدي إلى حدوث آثار جانبية وعرض اقتراحات للمساعدة.
  • مساعدتك في الحصول على أكبر استفادة من جميع أدويتك الموصوفة والأدوية المتاحة بدون وصفة طبية (OTC).
  • مراجعة الفرص لمساعدتك في تقليل تكاليف أدويتك الموصوفة. 

كيف يمكنني الاستفادة من الحديث مع صيدلي؟

  • قد تؤدي مناقشة أدويتك إلى راحة بال حقيقية من خلال معرفة أنك تتناول أدويتك الموصوفة والأدوية المتاحة بدون وصفة طبية (OTC) بأمان.
  • يمكن أن يبحث الصيدلي عن وسائل لمساعدتك في توفير المال فيما يتعلق بالتكاليف النثرية للأدوية الموصوفة.
  • تحقق الاستفادة من خلال وجود قائمة أدوية شخصية وخطة عمل دوائية للاحتفاظ بها ومشاركتها مع أطبائك ومقدمي الرعاية الصحية.

كيف يمكنني الحصول على مزيد من المعلومات حول البرنامج؟
يرجى الاتصال بنا إذا كنت ترغب في الحصول على معلومات إضافية حول برنامجنا، أو إذا كنت لا ترغب في المشاركة بعد التسجيل في البرنامج.  أرقام خدمات الأعضاء لدينا هي 602-586-1730 أو 1-877-436-5288، من الساعة 8:00 صباحًا حتى 8:00 مساءً، 7 أيام في الأسبوع. ويجب على مستخدمي الهاتف النصي الاتصال على الرقم 711.

لأنواع محددة من الأدوية، يمكنك استخدام خدمات الطلب عبر البريد من شبكة الخطة لكي يتم إرسال الأدوية الموصوفة إلى منزلك. عمومًا، تمثل الأدوية المتاحة من خلال الطلب عبر البريد، الأدوية التي تأخذها بشكل منتظم لحالة طبية مزمنة أو طويلة الأجل. الأدوية غير المتاحة من خلال خدمة الطلب عبر البريد بالخطة معلمة كأدوية "ليست من أدوية المداومة" في قائمة الأدوية الخاصة بنا.

عندما تطلب أدوية موصوفة من خلال خدمة الصيدلية التابعة للشبكة للطلب عبر البريد، يتعين عليك طلب إمداد لمدة 75 يومًا على الأقل، وإمداد أكثر من 90 يومًا للدواء. خذ نموذج الطلب عبر البريد إلى طبيبك ثم اطلب منه كتابة وصفة (وصفات) جديدة بأدويتك بحد أقصى ما يكفي ليوم من الكمية المرسلة عبر البريد. املأ نموذج الطلب بالكامل، بما في ذلك رقم بطاقة هوية العضو واسم الطبيب والحساسية إن وجدت أو الحالات المرضية أو الطبية التي لديك.

نموذج طلب دواء عبر البريد (English‏ | Español) هنا.

للحصول على نموذج طلب مرسل بالبريد إليك أو لمزيد من المعلومات حول صرف وصفاتك عبر البريد، اتصل بخدمات الأعضاء. يمكنك أيضًا التسجيل على موقع CVS Caremark عبر الإنترنت http://www.caremark.com. بعد إتمام عملية التسجيل، يمكنك المطالبة بإعادة صرف وتحديث وصفات أدويتك ومتابعة حالة طلبك.

أرسل نموذج الطلب عبر البريد والوصفات إلى:

CVS Caremark
PO Box 94467
Palatine, IL 60094-4467

بصفة عامة، يتطلب الأمر من CVS Caremark من 7 إلى 10 أيام لمعالجة طلبك وشحنه إليك. ومع ذلك، يرجى إتاحة 14 يومًا لصرف الطلب عبر البريد الأولي. عادة، لن يتجاوز وصول طلب الصيدلية عبر البريد 10 أيام تقويمية من تاريخه. في حالة تأخر الطلب عن 10 يومًا تقويميًا من صيدلية الطلب عبر البريد، سيتم التواصل معك وإخبارك بسبب التأخر. في حالة عدم حصولك على طلبك خلال 10 يومًا تقويميًا بداية من تاريخ إرسال الطلب، اتصل بالعناية بالعملاء بشركة CVS Caremark على الرقم ‎1-800-552-8159 (الهاتف النصي ‎711) الذين سيتولون بدورهم تحضير طلب بديل. وسيرسل الطلب إليك سريعًا. المكالمات على هذا الرقم مجانية.

كتيب الوصفات و/أو شبكة الصيدليات و/أو شبكة مقدمي الخدمات عرضة للتغيير في أي وقت. ستتلقى إخطارًا بذلك عند الضرورة. قد يتم تطبيق بعض القيود والمشاركة في السداد والتقييدات. لا تمثل هذه المعلومات وصفًا كاملاً للمزايا. اتصل بالخطة للحصول على مزيدٍ من المعلومات.

كيفية طلب الأدوية المتخصصة لأعضاء Mercy Care Advantage
للتصريح بإعطاء دواء متخصص خاضع للتغطية للأعضاء الذين يستفيدون من الجزء (د) من Medicare:

  • اتصل بخطة Mercy Care Advantage على الرقم ‎1-877-436-5288، وحدد الخيار 2 لمقدمي الخدمات، ثم الخيار 1 لبدء قرار تغطية للدواء المتخصص المطلوب.

    أو
  • أكمل نموذج الطلب وقرار التغطية وأرسله بالفاكس إلى قسم الصيدليات في Mercy Care Advantage على الرقم ‎1-855-230-5544.

للتصريح بإعطاء دواء متخصص خاضع للتغطية للأعضاء الذين يستفيدون من الجزء (ب) من Medicare:

  • يمكنك إرسال طلب التصريح عبر الفاكس إلى 1-800-217-9345.
  • أو اتصل بخدمات أعضاء Mercy Care Advantage لبدء قرار مؤسسة (تصريح مسبق) للدواء المتخصص المطلوب.
  • للمزيد من المعلومات حول قوانين تغطية الجزء ب والجزء د من خطة Medicare، يرجى مراجعة الملحق ج الفصل 6 من دليل Medicare للأدوية الموصوفة.

عندما تنضم إلى خطة Mercy Care Advantage‏ (HMO SNP) وتعرف أننا لا نغطي الدواء الموصوف الذي كنت تتناوله قبل انضمامك إلى خطتنا، فقد تتمكن من الحصول على صرف مؤقت لمرة واحدة لمدة 31 يومًا بذلك الدواء الموصوف (أو أقل، على النحو الموصوف، إمداد لغاية 31 يومًا) في صيدلية البيع بالتجزئة. ويمنحك هذا فرصة للتعاون مع طبيبك لإكمال انتقال ناجح إلى سنة تغطيتك الجديدة وتفادي حدوث انقطاع في علاجك. وتُعرف هذه باسم عملية انتقال التغطية (TOC). وفي حال تلقيت صرف انتقالي لدواء ما، سنرسل لك خطابًا يوضح بأنه تم صرف الدواء بموجب عملية انتقال التغطية. سيوضح الخطاب الإجراء الذي يمكنك اتخاذه للحصول على موافقة على الدواء أو كيفية الانتقال إلى دواء آخر في كتيب وصفات الخطة.

الحق في الصرف الانتقالي
إذا كنت عضوًا جديدًا وتتناول دواءً من الجزء (د) غير موجود في كتيب وصفات Mercy Care Advantage، أو يخضع لقيد أو متطلب إدارة استخدام (مثل العلاج المرحلي أو التصريح المسبق أو حد الكمية)، فإنه يحق لك الحصول على إمداد بالدواء لمدة 31 يومًا خلال أول 90 يومًا من التسجيل. وتدعى هذه الفترة من الوقت بـ "الفترة الانتقالية". وفي حال كتابة وصفتك الطبية بإمداد أقل من 31 يومًا، يمكنك صرفها إلى أن تصل إلى إمداد لمدة 31 يومًا.

إذا كنت عضوًا حاليًا وتتناول دواءً من الجزء (د) غير موجود في كتيب وصفات Mercy Care Advantage، أو يخضع لقيد أو متطلب إدارة استخدام جديد (مثل العلاج المرحلي أو التصريح المسبق أو حد الكمية، فإنه يحق لك الحصول على إمداد بالدواء لمدة 31 يومًا خلال أول 90 يومًا من عام الخطة الجديد. وتدعى هذه الفترة من الوقت بـ "الفترة الانتقالية". وفي حال كتابة وصفتك الطبية بإمداد أقل من 31 يومًا، يمكنك صرفها إلى أن تصل إلى إمداد لمدة 31 يومًا.

بالنسبة للأعضاء الحاليين، الذين يتناولون دواء الجزء (د) الذي تمت إزالته من كتيب الوصفات أو أن الدواء الآن لديه حدود أو متطلبات استخدام جديدة في بداية سنة الخطة الجديدة، يمكنهم مطالبة Mercy Care Advantage باتخاذ قرار تغطية وطلب استثناء لدوائك.

بصفة عامة، سنحدد حقك في الصرف لمدة 31 يومًا في الصيدلية عندما تذهب لصرف وصفتك الطبية. في بعض الحالات، سنحتاج إلى الحصول على معلومات إضافية من طبيبك قبل أن نتمكّن من تحديد ما إذا كنت مستحقًا لصرف انتقالي لمدة 31 يومًا.

إذا كنت تعيش في مرفق رعاية طويلة الأجل، وكنت مستحقًا لإمداد انتقالي، فسنتيح لك إعادة صرف وصفتك الطبية إلى أن نزوّدك بإمداد يصل إلى 31 يومًا (ما لم تتم كتابة الوصفة الطبية بتكلفة أقل) خلال فترة انتقالك.  في حال كانت الوصفة لإمداد لمدة أقل من 31 يوم، سنسمح لك بعدة مرات صرف تصل إلى إمداد لمدة 31 يومًا بحد أقصى من الدواء.

قد تكون مؤهلاً أيضًا لتلقي صرف انتقالي خارج فترتك الانتقالية المقدرة بـ 90 يومًا. على سبيل المثال، قد تكون مؤهلاً لتلقي إمداد مؤقت لدواء إذا حدث تغيير في "مستوى الرعاية" الخاص بك (نعني إذا عدت إلى المنزل من إقامة في المستشفى مع وجود وصفة لدواء غير موجود في كتيب الوصفات). هناك حالات أخرى قد تكون مستحقًا خلالها لتلقي إمداد مؤقت لدواء موصوف.

ومن المهم أن تفهم أن الصرف الانتقالي هو إمداد مؤقت لهذا الدواء. قبل نهاية هذا الإمداد، يجب عليك التحدث إلى خطتنا و/أو طبيبك فيما يتعلق بما إذا كان ينبغي عليك تغيير الدواء (الأدوية) الذي تتناوله حاليًا أو طلب استثناء من خطتنا لمتابعة تغطية الدواء. يمكنك أنت أو ممثلك المفوّض أو مقدم الخدمات طلب الحصول على استثناء.

تتوفر نماذج طلبات الاستثناء وقرارات تغطية Mercy Care Advantage أدناه.

نموذج قرار التغطية/الاستثناء عبر الإنترنت

تنزيل نموذج قرار التغطية/الاستثناء

إذا كان لديك استفسارات حول فيما لو كنت مخوّلاً بالحصول على إمداد مؤقت بدواء ما في حالة معيّنة أو ترغب بتقديم طلب إلى Mercy Care Advantage لإجراء قرار تغطية واستثناء لدوائك، يرجى الاتصال بخدمات أعضاء Mercy Care Advantage.

إذا كنت بحاجة لمساعدة بخصوص قرار تغطية أو التماس، فيمكنك مطالبة شخص ما بالتصريف نيابة عنك من خلال تحديد شخص آخر للتصرف نيابة عنك "كممثلك". من المحتمل وجود شخص ما مخول قانونيًا كي يحل محلك بموجب قانون الولاية. إن كنت ترغب في تعيين صديق أو قريب أو أي شخص آخر كممثل لك، يتعين عليك توفير نموذج "تعيين ممثل" (AOR) مكتمل. تتوفر نسخة من نموذج تعيين ممثل (AOR) أدناه للتنزيل والطباعة أو يمكنك التواصل مع خدمات الأعضاء وطلب إرسال نموذج تعيين ممثل لك بالبريد. يمكنك التواصل مع خدمات الأعضاء على الرقم 602-586-1730 أو 1-877-436-5288 ، (الهاتف النصي 711، من الساعة 8:00 صباحًا إلى 8:00 مساءً، 7 أيام في الأسبوع.

يتعين إكمال النموذج وتوقيعه من قِبَلك ومن قِبَل الشخص الآخر المطلوب توكيله بالتصرف نيابة عنك. يكون النموذج المكتمل والموقّع صالحًا لسنة واحدة.  لست مطالبًا باستخدام تعيين الممثل، ويمكنك أيضًا توفير إخطار خطي يحتوي على المعلومات أدناه:

  1. اسم المسجل وعنوان المسجل ورقم هاتفه؛
  2. رقم مُعرف Medicare للمسجّل
  3. اسم وعنوان ورقم هاتف الشخص الذي يتم تعيينه؛
  4. بيان يصرّح للممثل بالتصرف نيابة عنك للمطالبة (المطالبات) محل الخلاف وبيان يصرّح بالإفصاح عن معلومات تحديد الهوية الفردية لممثلك؛
  5. يتعين توقيعه وتأريخه من قِبل المسجّل الذي يحدد الموعد؛ و
  6. يتعين توقيعه وتأريخه من قِبل الفرد المعين كممثل لك ويرافقه بيان بأن الشخص يقبل الموعد.

بشأن الرعاية الطبية، يمكن لطبيبك أن يطلب إصدار قرار التغطية، أو التماسًا من المستوى الأول نيابة عنك. في حالة رفض التماس من المستوى الأول، سيتم تصعيده تلقائيًا إلى المستوى الثاني.  لطلب تقديم أي التماس من أي مستوى أعلى من المستوى الثاني، يلزم تعيين طبيب كممثل لك.

للأدوية الموصوفة الخاصة بالجزء "د"، على طبيبك أو أي طبيب آخر قام بكتابة الوصفة الطبية طلب قرار بالتغطية أو تقديم التماس من المستوى الأول أو الثاني نيابة عنك. لطلب تقديم التماس من أي مستوى أعلى من المستوى الثاني، يلزم تعيين طبيبك أو واصف الأدوية الآخر كممثل لك.

نموذج تعيين الممثل (English‏ | Español)

الالتماسات
إذا تم إخطارك برفض قرار التغطية من قِبل Mercy Care Advantage، فيمكنك أنت أو ممثلك المعين تقديم طلب إعادة التقرير (المستوى الأول من الالتماس) خلال 60 يومًا تقويميًا من تاريخ الإخطار الخطي. يمكنك تقديم التماس بعد هذا الإطار الزمني إذا كان لديك سبب وجيه.

يمكنك تقديم طلب إعادة تقرير من خلال الاتصال بخطة Mercy Care Advantage أو إرسال طلب خطيًا. يمكنك أنت أو طبيبك طلب تقديم التماس سريع (عاجل) إذا كان يُعتقد أن تطبيق الإطار الزمني القياسي سيؤثر تأثيرًا خطيرًا على صحتك. إذا لم توافق Mercy Care Advantage، فسيتم إخطارك وسيتم نقل إعادة التقرير تلقائيًا إلى العملية القياسية.

نموذج طلب إعادة التقرير:

لتقديم طلب إعادة تحديد قرار التغطية، اتصل برقم 602-586-1730 أو 1-877-436-5288 (الهاتف النصي 711)، من الساعة 8:00 صباحًا حتى 8:00 مساءً، 7 أيام في الأسبوع.

أرسل طلب إعادة تحديد قرار التغطية إلى:
Mercy Care Advantage
Attn: Part D Appeals
Pharmacy Department
4500 E. Cotton Center Blvd.
Phoenix, AZ 85040

يمكنك أيضًا إرسال طلب إعادة تحديد قرار التغطية عبر الفاكس إلى:1-855-230-5544

عندما تطلب أنت أو ممثلك إعادة التقرير، فإن فريقًا خاصًا سيراجع طلبك ويجمع الدليل والنتائج التي كان يستند إليها الرفض وأي دليل إضافي منك أو من أطبائك. ستتم بعد ذلك مراجعة الحالة من قِبل طبيب مختلف عن الطبيب الذي أصدر القرار الأصلي. ستخطرك Mercy Care Advantage أنت وطبيبك بقرار إعادة البت، متبعة الإطارات الزمنية الموضحة أدناه.

إذا أخفقت Mercy Care Advantage في إصدار قرار إعادة البت وفي إخطارك خلال الإطار الزمني، فيتعين على Mercy Care Advantage إرسال ملف حالة إعادة البت الخاص بك إلى كيان المراجعة المستقل (IRE) للمراجعة. ستخطرك Mercy Care Advantage إذا كان ينبغي حدوث هذا الإجراء. لديك الحق في إعادة البت في الوقت المناسب (انظر الجدول أدناه) ويمكنك تقديم تظلم عاجل إذا لم نخطرك بقرارنا خلال هذا الإطار الزمني (انظر التظلمات).

إذا أخطرتك Mercy Care Advantage بقرار ليس في صالحك، ولم توافق عليه، يمكنك تقديم طلب بإعادة البت (التماس من المستوى الثاني) إلى كيان المراجعة المستقل. سيتم تضمين تعليمات إضافية في الإخطار الخطي.

الوصف

1. إعادة التقرير من قِبل Mercy Care Advantage

2. إعادة النظر من قِبل كيان المراجعة المستقل (IRE)

3. جلسة استماع مع قاضي المحكمة الإدارية (ALJ)

4. المراجعة من قِبل مجلس التماسات Medicare‏ (MAC)

5. قاضي المقاطعة الفيدرالية

التماس قياسي

عند تلقي التماسك (إعادة التقرير)، سيجمع منسق وحدة الالتماسات الدليل على أساس رفض الدواء الموصوف التابع للجزء (د) والدليل الإضافي منك أو من ممثلك وطبيبك الواصف.

سيتم تقييم التماسك من قِبل خبير في العلاج السريري.

ستقوم خطة Mercy Care Advantage بإبلاغك عبر الهاتف في أقرب وقت يقتضيه وضعك الصحي على ألا تتجاوز المدة 7 أيام تقويمية من تاريخ استقبال الالتماس.

في حالة تأييد Mercy Care Advantage للرفض الأصلي لدوائك الموصوف، قد ترسل التماسك إلى كيان المراجعة المستقل (IRE) المتعاقد مع CMS خلال 60 يومًا تقويميًا من إخطار Mercy Care Advantage. سيراجع كيان المراجعة المستقل (IRE) التماسك ويتخذ القرار خلال 7 أيام تقويمية.

إذا لم يكن قرار كيان المراجعة المستقل (IRE) في صالحك وكان المبلغ محل النزاع يلبي المتطلبات، يمكنك طلب جلسة استماع مع قاضي المحكمة الإدارية (ALJ). يتعين عليك اتباع التعليمات الواردة في الإخطار القادم من كيان المراجعة المستقل (IRE).

إذا لم يكن قرار قاضي المحكمة الإدارية (ALJ) في صالحك، يمكنك تقديم التماس إلى MAC، الذي يعمل ضمن Department of Health and Human Services (وزارة الصحة والخدمات الإنسانية). يشرف MAC على قرارات قاضي المحكمة الإدارية (ALJ).

إذا قررت عدم قبول القرار، فيمكنك تقديم التماس من مستوى أعلى كي تتم عملية المراجعة. ويعتمد ذلك على موقفك. عندما يرفض المراجع التماسك، فسيخبرك الإخطار الذي تحصل عليه بما إذا كانت القوانين تسمح لك بالمواصلة إلى مستوى آخر من الالتماس. إذا سمحت لك القواعد بالاستمرار، فسيحتوي الإخطار المكتوب على معلومات للتواصل مع الجهة التي ستتعامل معها للاستمرار في الالتماس.

الالتماس العاجل

قد تطلب أنت أو طبيبك من Mercy Care Advantage تعجيل التماسك إذا ساد الاعتقاد بأن الانتظار للإطار الزمني القياسي سيسبب لك ضررًا جسيمًا.

ستقوم خطة Mercy Care Advantage بإبلاغك عبر الهاتف في أقرب وقت يقتضيه وضعك الصحي على ألا تتجاوز المدة عن 72 يومًا من تاريخ استقبال الاستئناف.

في حالة عدم موافقة Mercy Care Advantage على أن التماسك يتطلب مراجعة سريعة، فسيتم إخطارك بأنه سيتم تطبيق الإطار الزمني القياسي.

يمكنك تقديم التماس سريع إلى كيان المراجعة المستقل (IRE) إذا كنت تعتقد أنت أو طبيبك أن الانتظار للإطار الزمني القياسي سيتسبب لك في ضرر جسيم. سيراجع كيان المراجعة المستقل (IRE) التماسك ويخطرك إذا كان لا يوافق على أن التماسك يتطلب مراجعة سريعة وسيعمل على تطبيق الإطار الزمني القياسي. في حالة موافقة كيان المراجعة المستقل (IRE)، سيخطرك بقراره خلال 72 ساعة من وقت تلقي التماسك.

نفس الشيء بالنسبة للالتماس القياسي.

نفس الشيء بالنسبة للالتماس القياسي.

نفس الشيء بالنسبة للالتماس القياسي.

مزيد من المعلومات حول الالتماسات.

عملية (إعادة التقرير) الالتماسات العاجلة بخصوص تغطية الأدوية الموصوفة
يمكنك تقديم طلب التماس عاجل لتغطية دواء إذا كنت تعتقد أن تطبيق عملية الالتماسات القياسية قد يعرّض صحتك للخطر. إذا قررت Mercy Care Advantage أن الإطار الزمني للعملية القياسية قد يعرّض حياتك أو صحتك أو قدرتك على استعادة الحد الأقصى للأداء الوظيفي للخطر، فإن مراجعة طلبك ستكون عاجلة.

  1. يمكنك أنت أو ممثلك المعيّن أو طبيبك أو طبيب واصف آخر طلب تقديم التماس عاجل. يمكن تقديم الطلب العاجل شفهيًا أو خطيًا إلى Mercy Care Advantage ويمكن لطبيبك أو الواصف الآخر تقديم دعم شفهي أو خطي لطلبك من أجل الالتماس العاجل.
  2. يتعين على Mercy Care Advantage تقديم التماس عاجل إذا تحدد أن تطبيق الإطار الزمني القياسي لاتخاذ قرار قد يعرّض حياتك أو صحتك أو قدرتك على استعادة الحد الأقصى للأداء الوظيفي للخطر.
  3. سيكون الطلب الصادر أو المدعوم من قِبل طبيبك أو الواصف الآخر عاجلاً إذا أخبرنا أن تطبيق الإطار الزمني القياسي لاتخاذ قرار قد يعرّض حياتك أو صحتك أو قدرتك على استعادة الحد الأقصى للأداء الوظيفي للخطر.

تعيين الممثل
إذا كنت بحاجة لمساعدة بخصوص قرار تغطية أو التماس، يمكنك مطالبة شخص ما بالتصريف نيابة عنك من خلال تحديد شخص آخر للتصرف نيابة عنك "كممثلك". يرجى الانتقال إلى قائمة تعيين ممثل في هذه الصفحة لمعرفة المزيد والحصول على نسخة من النموذج.

نموذج قرار التغطية:

يرجى مراجعة القسم 7 من الفصل 9 من دليل التغطية في هذه الصفحة لمزيد من المعلومات عن طلبات الالتماس وقرارات تغطية الأدوية الموصوفة في الجزء (د).

إذا أردت معرفة عدد الالتماسات والتظلمات والاستثناءات التي عالجتها خطة Mercy Care Advantage، فيرجى التواصل مع ممثلينا على الرقم 602-586-1730 أو 1-877-436-5288، (الهاتف النصي711)، من الساعة 8:00 صباحًا حتى 8:00 مساءً، 7 أيام في الأسبوع.

كعضو في خطة Mercy Care Advantage، يحق لك أنت أو ممثلك المفوض أو طبيبك طلب قرار تغطية أو استثناء لدواء ما تعتقد أنه يجب أن يكون مشمولاً بالتغطية أو دفع مقابل دواء موصوف اشتريتُه بالفعل. إذا أخبرك الصيدلي بأنه تم رفض مطالبة الدواء الموصوف الخاصة بك، فسيتم إرسال إخطار خطي يوضح كيف يمكنك طلب استثناء أو قرار التغطية. يتم توضيح هذه المعلومات أيضًا في الفصل 9 من دليل التغطية.

تحتوي Mercy Care Advantage على قائمة بأدوية وصفات الجزء (د) المغطى والتي تُعرف باسم "كتيب الوصفات". سيقوم طبيب شبكتك بالرجوع إلى كتيب الوصفات وصف دواء من كتيب الوصفات الذي يلبي احتياجاتك الطبية. لا يتم تضمين جميع الأدوية الموصوفة في كتيب وصفات Mercy Care Advantage وبعض الأدوية المغطاة بموجب كتيب الوصفات لدينا قد تتطلب تصريحًا مسبقًا أو علاجًا مرحليًا أو تحتوي على حدود الكمية التي تنطبق. يمكنك عرض كتيب الوصفات ونموذج التفويض المسبق ومعايير العلاج المرحلي في قائمة كتيب الوصفات في هذه الصفحة.

قرار التغطية عبارة عن أي قرار (بالموافقة أو الرفض) يقدمه Mercy Care Advantage للأسباب التالية:

1. قرار بخصوص ما إذا كان سيتم تقديم أو تسديد دواء تابع للجزء (د) (بما في ذلك قرار بعدم الدفع) وذلك لأنه:

  • لا يتم إدراج الدواء في كتيب وصفات الخطة
  • عدم تحديد الدواء على أنه ضروري طبيًا
  • توفر الدواء من صيدلية من خارج الشبكة
  • تحديد Mercy Care Advantage استبعاد الدواء حسب القسم 1862(أ) من القانون (إذا انطبق على الجزء د في Medicare) لاعتقاد المسجل بأنه ستتم تغطيته في الخطة

2. الإخفاق في تقديم قرار التغطية في الموعد المناسب، وعندما يؤثر التأخير سلبًا على صحة المسجل؛

3. قرار متعلق بطلب استثناء متعلق بالطبقات؛

4. قرار متعلق بطلب استثناء كتيب الوصفات؛

5. قرار حول مبلغ تقاسم تكلفة دواء ما؛ أو

6. قرار فيما لو استوفى المسجل أو لم يستوفِ متطلبات التصريح المسبق أو إدارة الاستخدام الأخرى.

قد تكون هناك أوقات تود أنت أو ممثلك المفوض أو طبيبك طلب قرار التغطية أو استثناء. ويتعين على Mercy Care Advantage مراجعة ومعالجة الطلب في غضون إطارات زمنية عاجلة (خلال 24 ساعة) أو قياسية (خلال 72 ساعة) مطلوبة من Medicare.

لكي نتمكن من تغطية الوصفات الطبية استثنائيًا، يجب أن يقدم طبيبك بيانًا يفيد بأنك جربت بدائل الوصفات في نفس فئة الأدوية ولم تكن نافعة معك، أو سببًا طبيًا لعدم تمكنك من تجربة بدائل الوصفات في نفس فئة الأدوية.

وفي حال موافقتنا على الطلب، سيتم إبلاغك وتزويدك بالدواء أو المدفوعات.

وفي حال رفضنا الطلب، سيتم إبلاغك وتسليمك إشعارًا خطيًا يوضح سبب الرفض وكيف يمكنك التماس هذا القرار. قد يكون القرار الذي ليس بصالحك سببه أن الدواء غير متوفر ضمن كتيب الوصفات أو تم استبعاده من تغطية الجزء (د) أو تقرر أنه ليس ضروريًا من الناحية الطبية أو أنك لم تجرّب دواءً مشابهًا له مدرجًا في كتيب الوصفات. وقد يستند أيضًا إلى ما إذا كنت قد قمت بتلبية متطلبات التصريح المسبق أم لا. في معظم الحالات، لا يمكن تطبيق هذه العملية على أي أدوية مستبعدة من الجزء (د) بموجب القانون الفيدرالي (على سبيل المثال، الأدوية المتاحة بدون وصفة طبية).

وقد يتم تقديم طلبات قرارات التغطية خطيًا أو عبر الهاتف أو الفاكس. ويمكن للأعضاء الاتصال بخدمات الأعضاء لخطة Mercy Care Advantage على الأرقام الموجودة في الأسفل لطلب قرار التغطية أو استثناء. كما يمكنك استخدام نموذج طلب قرار التغطية لتقديم طلبك.

نموذج قرار التغطية:

نموذج قرار التغطية: إرسال عبر الإنترنت
نموذج قرار التغطية:التنزيل والطباعة

يمكن لمقدمي الخدمات الاتصال أو إرسال قرار التغطية أو طلب الاستثناء بالفاكس إلى Mercy Care Advantage على الأرقام الموضحة أدناه. يحتاج طلب الاستثناء لتضمين بيان داعم من طبيبك لتقديم الأسباب الطبية للدواء المطلوب.

قرارات التغطية للأدوية الموصوفة في الجزء (د)

أعضاء Mercy Care Advantage:
602-586-1730 أو 1-877-436-5288 الهاتف النصي:711  
من الساعة 8:00 صباحًا حتى 8:00 مساءً، 7 أيام في الأسبوع

رقم الفاكس:
Mercy Care Advantage
Part D Coverage Determination
الفاكس:1-855-230-5544

مراسلة:
Mercy Care Advantage 
Part D Coverage Determination Pharmacy Department 
‎4500 E. Cotton Center Blvd.‎ 
Phoenix, AZ 85040

إذا أردت معرفة عدد الالتماسات والتظلمات والاستثناءات التي عالجتها خطة Mercy Care Advantage، فيرجى التواصل مع ممثلينا على الرقم 602-586-1730 أو 1-877-436-5288، (الهاتف النصي711)، من الساعة 8:00 صباحًا حتى 8:00 مساءً، 7 أيام في الأسبوع.

 

الوصف الإطار الزمني
لقرارات التغطية النموذجية
الإطار الزمني
لقرارات التغطية المستعجلة
طلب استيفاء شرط الترخيص المسبق (PA) أو إدارة الاستخدام (UM)

يجب على MCA إبلاغ المسجّل (والطبيب المعالج أو معالج آخر مشارك، عند الاقتضاء) بقرار الخطة في أسرع قدر يتطلبه وضعك الصحي بمدة لا تتجاوز 72 ساعة من استلام الطلب.

يجب على MCA إبلاغ المسجّل (والطبيب المعالج أو معالج آخر مشارك، عند الاقتضاء) بقرار الخطة في أسرع قدر يتطلبه وضعك الصحي بمدة لا تتجاوز 24 ساعة بعد استلام الطلب.

طلب التنازل عن شرط الترخيص المسبق (PA) أو إدارة الاستخدام (UM) - طلب استثناء كتيب الوصفات

في حال طلب المسجل أو الطبيب المعالج الخاص بالمسجل أو معالج آخر من MCA التنازل عن شرط التصريح المسبق (PA) أو متطلبات إدارة الاستخدام (UM) وذلك لشعور الطبيب أو المعالج الآخر بأنه سيؤثر ذلك سلبًا على المريض فيما لو اشترط استيفاء شرط التصريح المسبق (PA)، حيث يعتبر هذا طلب استثناء.ويجب على الطبيب المعالج أو المعالج الآخر تقديم بيان يدعم فيه نوع الطلب هذا.

يجب على MCA إبلاغ المسجّل (والطبيب المعالج أو معالج آخر مشارك، عند الاقتضاء) بقرار الخطة في أسرع قدر يتطلبه وضعك الصحي بمدة لا تتجاوز 72 ساعة بعد استلام بيان دعم الطبيب أو معالج آخر لحالات عادية.

 

في حال طلب المسجل أو الطبيب المعالج الخاص بالمسجل أو معالج آخر من MCA التنازل عن شرط التصريح المسبق (PA) أو متطلبات إدارة الاستخدام (UM) وذلك لشعور الطبيب أو المعالج الآخر بأنه سيؤثر ذلك سلبًا على المريض فيما لو اشترط استيفاء شرط التصريح المسبق (PA)، حيث يعتبر هذا طلب استثناء.ويجب على الطبيب المعالج أو المعالج الآخر تقديم بيان يدعم فيه نوع الطلب هذا.

يجب على MCA إبلاغ المسجّل (والطبيب المعالج أو معالج آخر مشارك، عند الاقتضاء) بقرار الخطة في أسرع قدر يتطلبه وضعك الصحي بمدة لا تتجاوز 24 ساعة بعد استلام بيان دعم الطبيب أو معالج آخر لحالات عادية.

طلب تسديد تكاليف دواء مستلم مسبقًا حيث يتضمن التنازل عن شرط الترخيص مسبق (PA) أو إدارة الاستخدام (UM) - طلب الاستثناء في حال طلب المسجل استرداد تكاليف الدواء الذي تم شراؤه والذي يتطلب من MCA التنازل عن شرط التصريح المسبق (PA) أو متطلبات إدارة الاستخدام (UM) وذلك لشعور الطبيب أو المعالج الآخر بأنه سيؤثر ذلك سلبًا على المريض فيما لو اشترط استيفاء شرط التصريح المسبق (PA)، حيث يعتبر هذا طلب استثناء.ويجب على الطبيب المعالج أو المعالج الآخر تقديم بيان يدعم فيه الطلب.

يجب على MCA إبلاغ المسجّل (والطبيب المعالج أو معالج آخر مشارك، عند الاقتضاء) بقرار الخطة (وتسديد الدفعات عند الاقتضاء) بمدة لا تتجاوز 14 يومًا بعد استلام الطلب.

لا تؤهلك طلبات تسديد التكاليف لتجهيز الطلب المستعجل.
طلب تصنيف الاستثناء - لم يستلم الدواء بعد

في حال أراد المسجل الحصول على تصنيف الاستثناء بخصوص دواء لم يستلم بعد، يجب أن يقدم الطبيب المعالج أو معالج آخر بيان يدعم فيه الطلب لمموّل الخطة.

 

يجب على MCA إبلاغ المسجّل (والطبيب المعالج أو معالج آخر مشارك، عند الاقتضاء) بقرار الخطة في أسرع قدر يتطلبه وضعك الصحي بمدة لا تتجاوز 72 ساعة بعد استلام بيان دعم الطبيب أو معالج آخر.

في حال أراد المسجل الحصول على تصنيف الاستثناء بخصوص دواء لم يستلم بعد، يجب أن يقدم الطبيب المعالج أو معالج آخر بيان يدعم فيه الطلب لمموّل الخطة.

 

يجب على MCA إبلاغ المسجّل (والطبيب المعالج أو معالج آخر مشارك، عند الاقتضاء) بقرار الخطة في أسرع قدر يتطلبه وضعك الصحي بمدة لا تتجاوز 24 ساعة بعد استلام بيان دعم الطبيب أو معالج آخر.

طلب تصنيف استثناء سداد التكاليف

إذا طلب المسجل تسديد التكاليف فيما يتعلق باستثناء متعلق بالطبقات. ويجب على الطبيب المعالج أو المعالج الآخر تقديم بيان يدعم فيه الطلب.

 

يجب على MCA إبلاغ المسجّل (والطبيب المعالج أو معالج آخر مشارك، عند الاقتضاء) بقرار الخطة (وتسديد الدفعات عند الاقتضاء) بمدة لا تتجاوز 14 يومًا بعد استلام الطلب.

لا تؤهلك طلبات تسديد التكاليف لتجهيز الطلب المستعجل.

تعيين الممثل
إذا كنت بحاجة لمساعدة بخصوص قرار تغطية أو التماس، يمكنك مطالبة شخص ما بالتصريف نيابة عنك من خلال تحديد شخص آخر للتصرف نيابة عنك "كممثلك". يرجى الانتقال إلى قائمة تعيين ممثل في هذه الصفحة لمعرفة المزيد والحصول على نسخة من النموذج.

 

كيفية تقديم شكوى
لديك الحق في تقديم شكوى (تُعرف أيضًا باسم "تظلم") إذا كانت لديك مشكلة أو مخاوف. التظلم هو أي شكوى أو نزاع غير تلك التي تنطوي على قرار تغطية أو قرار بخصوص إعانة الدخل المنخفض (LIS) أو غرامة التسجيل المتأخر (LEP) يعبّر عن عدم الرضا فيما يتعلق بأي جانب من العمليات أو الأنشطة أو سلوك راعي خطة الجزء (د)، بصرف النظر عما إذا كان الإجراء التصحيحي مطلوبًا أم لا. يتم استخدام عملية تقديم الشكاوى لأنواع معينة من المشاكل فقط. هذا يتضمن المشاكل المتعلقة بجودة الرعاية الطبية وفترات الانتظار وخدمة العملاء التي تتلقاها.

يمكنك تقديم تظلم إذا كنت تواجه مشكلة مع Mercy Care Advantage أو أحد مقدمي الخدمات التابعين للشبكة أو الصيدليات. تشتمل بعض أمثلة الأسباب التي قد تدفعك إلى تقديم شكوى/تظلم على:

  • تعتقد أنه يجب أن تكون ساعات عمل خدمة العملاء بخطتك مختلفة.
  • يتعين عليك الانتظار لفترة طويلة جدًا للحصول على وصفتك.
  • ترسل لك الخطة المواد التي لم تطلب الحصول عليها والتي لا تتعلق بخطة الدواء.
  • لم تتخذ الخطة القرار في الوقت المناسب بخصوص قرار تغطية في المستوى الأول ولم ترسل حالتك إلى كيان المراجعة المستقل (IRE).
  • لا توافق على قرار الخطة فيما يتعلق بإقرار طلبك بخصوص قرار تغطية عاجل (سريع) أو التماس من المستوى الأول (يُعرف باسم "إعادة البت").
  • لم تقدم الخطة الإخطارات المطلوبة.
  • لا تتبع إخطارات الخطة قواعد Medicare.

قد نستخدم نوع شكواك لتتبع الاتجاهات وتحديد مشاكل الخدمة. يرجى الاطلاع على الفصل 9 في دليل التغطية في هذه الصفحة للحصول على المعلومات التفصيلية والجداول الزمنية فيما يخص تقديم التظلم.

إذا أردت تقديم تظلم، فتواصل معنا فورًا - سواء على الهاتف أو كتابة. عادة ما تكون خطوة الاتصال بخدمات الأعضاء هي أول خطوة. إذا كان هناك أي شيء آخر تحتاج إلى القيام به، فسوف يخبرك قسم خدمات الأعضاء. يمكنك التواصل مع خدمات الأعضاء على الرقم 602-586-1730 أو 1-877-436-5288 ، (الهاتف النصي 711)، من الساعة 8:00 صباحًا إلى 8:00 مساءً، 7 أيام في الأسبوع.

إن لم ترغب في الاتصال (أو اتصلت ولم تشعر بعدها بالرضى)، فيمكنك تقديم شكواك كتابة وإرسالها إلينا. إذا فعلت هذا الأمر، فإن ذلك يعني أننا سنستخدم الإجراء الرسمي للرد على التظلمات. إليك كيفية العمل:

  • إذا طلبت ردًا مكتوبًا، أو إذا قدمت تظلمًا مكتوبًا أو لديك شكوى بخصوص جودة الرعاية، فسنقوم بالرد عليك كتابيًا.
  • إذا لم تتمكن من حل مشكلتك عبر الهاتف، فسنرد على شكواك خلال 30 يومًا تقويميًا.

سواء اتصلت أو راسلت، يجب عليك الاتصال بقسم خدمات الأعضاء مباشرة. يتعين تقديم الشكوى في غضون 60 يومًا بعد مواجهتك للمشكلة التي تريد تقديم شكوى بشأنها. إذا كنت بحاجة إلى مترجم فوري، فيمكن توفيره لك مجانًا. يرجى تقديم شكاوى خطية إلى العنوان الموضح أدناه أو إرسالها بالفاكس إلى 602-351-2300.

Mercy Care Advantage
Attn: Grievance Department
4500 E. Cotton Center Blvd.
Phoenix, AZ 85040

يمكنك تقديم طلب "شكوى سريعة" (تظلم مستعجل) إذا كنت تعارض على قرارنا بعدم السماح بـ "رد سريع" للحصول على قرار تغطية أو استئناف. إذا طلبت شكوى سريعة، فيتعين أن نوافيك بالرد في غضون 24 ساعة.

إذا كانت لديك مشكلة بخصوص جودة الرعاية، فيمكنك تقديم تظلم إلى الخطة من خلال الاتصال بخدمات الأعضاء وتقديم الشكوى عبر الهاتف. سيعمل فريق الجودة بالخطة على البحث عن المشكلة وإرسال استجابة لك. يمكنك أيضًا تقديم تظلم إلى Livanta مؤسسة تحسين الجودة في ولاية أريزونا على1-877-588-1123.

Livanta LLC
BFCC-QIO
10820 Guilford Road, Suite 202
Annapolis Junction, MD 20701-1105
1-877-588-1123 الهاتف النصي: 6668-887-855-1

الفاكس:
1-833-868-4063

إذا أردت معرفة عدد الالتماسات والتظلمات والاستثناءات التي عالجتها خطة Mercy Care Advantage، فيرجى التواصل مع ممثلينا على الرقم 602-586-1730 أو 1-877-436-5288، (الهاتف النصي 711)، من الساعة 8:00 صباحًا حتى 8:00 مساءً، 7 أيام في الأسبوع.




H5580_20_010
آخر تحديث: 10/18/2021