معلومات العضو

تلبية احتياجاتك هي أهم أولوياتنا.

Keeping you healthy is important to us. In these pages you will find information to help you understand your plan. We want to help you manage your health and improve your care. We are here to help. If you are a plan member, please contact us to let us know if you need help with:

  • فهم خطتك الصحية ومزاياك المغطاة
  • البحث عن طبيب أو مستشفى في شبكتنا أو لطلب دليل مقدمي الخدمات (يمكنك أيضًا البحث عن مقدم خدمات عبر الإنترنت)
  • البحث عن مترجم فوري
  • الحصول على معولمات حول خدمات الصحة السلوكية
  • تخصيص وسيلة نقل إلى ومن موعد الرعاية الصحية

خدمات أعضاء Mercy Care من الساعة 7 صباحًا حتى 6 مساءً 602-263-3000 أو 1-800-624-3879 (الهاتف النصي/جهاز التواصل عن بُعد للصم 711)

للمساعدة في تزويد أعضائنا برعاية متسقة عالية الجودة تستخدم الخدمات والموارد بفعالية، اخترنا بعض الإرشادات السريرية لمساعدة مقدمي الخدمات لدينا. هناك بروتوكولات علاج لحالات محددة وكذلك إرشادات للصحة الوقائية.

تهدف هذه الإرشادات لتوضيح المعايير والتوقعات. يجب ألا يكون هدفها:

  • أن تأتي قبل مسؤوليتك لتقديم علاج يستند إلى احتياجات العضو الفردية.
  • أن تحل محل أوامر العلاج الخاصة بعضو.
  • ضمان التغطية أو الدفع لنوع أو مستوى الرعاية المقترح أو المقدم.

We have adopted these evidence-based guidelines.

لمعرفة المزيد حول الإرشادات وللوصول إلى مجموعات أدوات مفيدة في علاج اضطرابات الصحة السلوكية المتنوعة، اتبع الارتباطات أدناه:

Arizona Opioid Prescribing Guidelines


Clinical guidelines for the treatment of children

إذا كنت طبيب أطفال أو ممارس طب العائلة يعمل مع الأطفال، فتأكد من فهم برنامج الفحص المبكر والدوري والتشخيص والعلاج (EPSDT) تمامًا ومن الاعتياد على جدول تطعيمات الأطفال.

  • برنامج EPSDT: للمساعدة في ضمان تلقي الأطفال الأقل من 18 عامًا للفحوصات والرعاية الوقائية التي يحتاجون إليها، يرجى الرجوع إلى جدول انتظام EPSDT.

جدول تطعيمات الأطفال


Clinical guidelines for the treatment of adults

بينما يتقدم المريض في العمر، يظل من المهم اكتشاف الأمراض في أسرع وقت ممكن للتمكّن من تقديم أفضل رعاية يمكن أن يؤدي أفضل النتائج الممكنة. تعرّف على المزيد حول إرشادات العلاج والوقاية لحالات محددة للبالغين.

  • جدول تطعيمات البالغين: لا تنسَ - الأطفال ليسوا الشخصيات الوحيدة التي تحتاج إلى تطعيمات. تأكد من أن الأعضاء البالغين محدّثون بخصوص الإنفلونزا والتهاب الكبد A وB وMMR ولقاحات أخرى.
  • Community-Acquired Pneumonia (CAP) Clinical: The CAP Clinical Guidelines is to develop an integrated approach to the outpatient management of CAP with an emphasis on prevention, early detection and patient education. View  guidelines from the Infectious Diseases Society of America website and American Thoracic Society Consensus.
  • توجيهات HIV: تنصح Mercy Care مقدمي الخدمات بالرجوع إلى الإرشادات والموارد المقدمة من قِبل National Institutes of Health في موقعه على الويب.
  • إرشادات الرعاية الصحية الوقائية للبالغين:

الاختبار

  • 18-25
  • 26-39
  • 40-49
  • 50-65
  • يبلغون من العمر 65 عامًا وأكبر

(فحص الحفاظ على الصحة حسب العمر)

 

اختبارات باب (فحص سرطان عنق الرحم)

فحص مرض السكري

التكرار

 كل 5 أعوام

 كل 5 أعوام

 كل 3 أعوام

 كل عام إلى عامين

 كل عام إلى عامين

كل عام إلى ثلاثة أعوام (1-3) بدءًا من سن 18 عامًا أو عند النشاط من الناحية الجنسية. قد يقل المعدل عندما لا يكون هناك تاريخ من اختبارات باب غير الطبيعية وتكون هناك ثلاثة اختبارات أو أكثر بنتيجة طبيعية.

يتم إجراء الاختبار في سن 45 سنة للبالغين الذين لا يعانون من أعراض وبعد ذلك كل ثلاث (3) سنوات.


Treating behavioral health disorders in children

إذا كنت تعالج طفلاً يعاني من اضطرابات الصحة السلوكية، فإن Mercy Care توفر مجموعة متنوعة من الموارد المتعلقة بالقلق والاكتئاب واضطراب نقص الانتباه مع فرط النشاط. انقر فوق الارتباطات أدناه لتنزيل ملفات PDF لهذه الموارد والأدوات.

القلق

الاكتئاب

اضطراب نقص الانتباه مع فرط النشاط (ADHD)


Treating behavioral health disorders in adults

تهدف الموارد التالية إلى مساعدة مقدمي الرعاية الصحية السلوكية في تشخيص وعلاج اضطرابات الصحة السلوكية لدى البالغين. انقر فوق الارتباطات أدناه لتنزيل ملفات PDF للمجموعات الأدوات.

Mercy Care uses nationally recognized and/or community-developed, evidence-based criteria to make decisions about medical necessity.

The criteria is applied based on the needs of our members and characteristics of the local delivery system. The staff that make medical necessity determinations are trained on the criteria. And, the criteria they use is accepted and reviewed based on Mercy Care’s policies and procedures.

The criteria is reviewed annually by the proper practitioners. They help in developing, adopting, or reviewing criteria. They also make sure it’s r for our member’s needs. The criteria is also updated when national or community-based clinical practice guidelines are updated. 

We apply the criteria consistently, considering the needs of members. We consult with requesting practitioners/providers when it’s appropriate.

For inpatient medical care reviews, Mercy Care uses the following criteria:

  • Criteria required by applicable state or federal regulatory agency
  • Applicable Milliman Care Guidelines (MCG) as the primary decision support for most clinical diagnoses and conditions
  • Aetna Clinical Policy Bulletins (CPB’s) 
  • Aetna Clinical Policy Council Review (ad hoc)

For inpatient behavioral health care reviews, Mercy Care uses the following criteria:

  • Criteria required by applicable federal and state regulatory agencies
  • Milliman Care Guidelines (MCG). These are care management guidelines based on the latest research and scholarly articles and data analysis.
  • American Society of Addiction Medicine (ASAM) PPC-2R. This is a guide that provides guidelines about the proper type of care and the level of intensity of care for people with addictive diseases.
  • The Child and Adolescent Service Intensity Instrument (CASII). This is a standardized assessment tool that provides a determination of the appropriate level of service intensity needed by a child or youth and his or her family.
  • The Level of Care Utilization System (LOCUS). This is tool designed by the American Association of Community Psychiatrists. It allows staff who work on inpatient hospital environments with patients with psychiatric problems (such as emergency departments, psychiatric sections of general hospitals or in psychiatric hospitals) to determine the level of care that an individual should receive.
  • Aetna Clinical Policy Bulletins (CPBs)
  • Aetna Clinical Policy Council Review (ad hoc)

الحصول على الخدمات المتخصصة

هناك أوقات لا يمكن علاج مشكلة صحية خلالها من قِبل طبيبك وحده ويلزم اللجوء خلالها إلى الرعاية المتخصصة. إذا احتجت إلى رعاية من مقدم خدمات متخصص، فسيحتاج مقدم الرعاية الأولية لطلب إحالة لك. ستحتاج بعض الخدمات الطبية المغطاة إلى تصريح مسبق قبل أن تتمكّن من تلقي الخدمة.

الإحالات

وتتم الإحالة عندما يرسلك مقدم الرعاية الأولية (PCP) إلى مقدم خدمات أخصائي بشأن مشكلة محددة. وقد يشتمل ذلك على مشاكل القلب أو اضطرابات الجلد أو الحساسية الشديدة. ويمكن أن تكون الإحالة أيضًا إلى مختبر أو مستشفى، أو غير ذلك. ويمكنك أيضًا طلب رأي ثانٍ من طبيب آخر تابع لخطة Mercy Care.

التصريحات المسبقة

التصريح المسبق هو الحصول على موافقة من Mercy Care للحصول على الخدمات الخاصة التي يطلب مقدم الرعاية الأولية أو مقدم الخدمات المتخصص تلقيك لها. وقد نستغرق ما يصل إلى 14 يومًا للموافقة على طلب التصريح الروتيني وثلاثة (3) أيام عمل للموافقة على الطلب العاجل.

إذا كنا بحاجة إلى معلومات إضافية للموافقة على الطلب، فقد يتطلب ذلك التمديد لمدة 14 يومًا. وفي حالة عدم تلقينا المعلومات المطلوبة من طبيبك، قد نرفض الطلب. سيصلك رسالة عبارة عن إخطار بإجراء يوضح لك حقوقك في هذه الحالة. 

وإذا أرسل طبيبك طلب تصريح عاجل ولم يكن مستوفيًا لمعايير الطلب العاجل، فسنرسل لك خطابًا نخبرك فيه بأنه ستتم معالجته كطلب عادي. ويمكنك تقديم تظلم، إذا كنت غير موافق. يرجى الانتقال إلى التظلمات للحصول على مزيد من المعلومات.

انقر فوق الارتباطات الموضحة أدناه لمعرفة ما إذا كانت الخدمة تتطلب موافقة مسبقة. لا تحتاج إلى موافقة من Mercy Care للحصول على خدمات طوارئ.

يُتوقع من مقدمي الخدمات بخطة Mercy Care اتباع إرشادات معيّنة عند تقديم الرعاية لأعضائنا. وإذا احتجت إلى مساعدة في فهم أيًّا من هذه التوجيهات، فيرجى الاتصال بخدمات الأعضاء وطلب التحدث إلى ممرضة لمساعدتك.

تتطلب بعض خدمات المرضى الخارجيين الحادة وحالات دخول المستشفى المخطط لها تصريحًا مسبقًا قبل إمكانية تغطية الخدمة. يرجى الرجوع إلى دليل التغطية لمزيد من التوضيح حول الخدمات والظروف التي تتطلب تصريحًا مسبقًا.

في مايو 2016، اعتمدت مراكز خدمات Medicare وMedicaid‏ (CMS) قيام Mercy Care Advantage بمعالجة عمليات التسجيل الخاصة بالتحويل السلس.  التسجيل الخاص بالتحويل السلس هي طريقة تسجيل تتيح لخطة Mercy Care Advantage تسجيل أعضاء Mercy Care Plan تلقائيًا الذين أصبحوا مؤهلين للالتحاق ببرنامج Medicare بسبب بلوغهم 65 عامًا أو وصولهم إلى نهاية فترة الانتظار الخاصة بالحصول على مزايا الإعاقة ببرنامج Medicare والتي تصل إلى 24 شهرًا.  في أكتوبر 2016، بدأنا في إخطار أعضاء Mercy Care Plan المؤهلين خطيًا لتوضيح أنه سيتم تسجيلهم تلقائيًا في Mercy Care Advantage بحلول تاريخ سريان التحاقهم ببرنامج Medicare.  يوضح الإخطار مزايا أن تكون عضوًا في Mercy Care Advantage وكيف تساعد هذه الخطة في التنسيق مع تغطية Mercy Care Plan الخاصة بهم.  يتمتع الأعضاء بخيار "عدم المشاركة" في خطة Mercy Care Advantage قبل حلول تاريخ سريان التسجيل الخاص بهم.  

تجري Mercy Care Advantage مكالمات للتوعية بالأعضاء المؤهلين لتوضيح مزايا الخطة والمساعدة بخصوص الأسئلة. إذا كانت لديك أسئلة حول عملية التسجيل السلس في Mercy Care Advantage، فيرجى الاتصال بفريق التسجيل السلس لدينا على الرقم ‎1-866-277-1025، (الهاتف النصي 711)، من الاثنين حتى الجمعة من الساعة 8:00 صباحًا إلى 5:00 مساءً.

View an example of the Seamless Enrollment Initial Notice letter