الانتقال إلى المحتوى الرئيسي

التظلّمات (الشكاوى) والاستئنافات

نريدك أن تشعر بالسعادة حيال الرعاية التي تحصل عليها. لذا، إذا لم تكن راضيًا أبدًا عن خطتك الصحية أو أحد مقدمي الخدمات، فيمكنك تقديم شكوى. وإذا لم تكن راضيًا عن القرار الذي اتخذناه، فيمكنك تقديم استئناف. تساعدنا هذه العملية على تحسين خدماتنا.

تظلّمات الأعضاء (الشكاوى)

الشكوى هي أن تخبرنا بأنك غير راضٍ عن جودة الرعاية أو الخدمات التي تلقيتها من: 

  • أحد مقدمي الخدمات الذين تتعامل معهم (على سبيل المثال، مقدمو خدمات البصر أو رعاية الأسنان)  
  • صيدلية أو مستشفى 
  • خطتك الصحية

لن يؤثر تقديم الشكوى على خدمات رعايتك الصحية أو تغطية مزاياك. لن نمارس التمييز ضد أي شخص يمارس حقه في تقديم شكوى. ما عليك سوى أن تخبرنا بالأمر على الفور. لدينا عمليات خاصة لمساعدتك. وسنبذل قصارى جهدنا للإجابة عن أسئلتك وحل مشكلتك. 
 

  • غير راضٍ عن جودة الرعاية أو العلاج الذي تلقيته. 
  • كان مقدم خدمتك أو أحد موظفي الخطة وقحًا معك أو لم يحترم حقوقك. 
  • واجهت مشكلة في الحصول على موعد مع مقدم خدمتك في فترة زمنية معقولة. 
  • تلقيت فاتورة من الأخصائي الذي تتعامل معه. 
  • واجهت مشاكل في الوصول إلى شركة النقل التي توفر لك رحلاتك. 
  • لم يكن مقدم خدمتك أو أحد موظفي الخطة حساسًا لاحتياجاتك الثقافية أو احتياجاتك الخاصة الأخرى. 

هذه مجرد أمثلة قليلة.قد يكون لديك أسباب أخرى لتقديم شكوى.
 

كيفية تقديم شكوى

انتقل إلى القسم الموجود في هذه الصفحة والذي يسمى "تقديم شكوى أو استئناف." اختر طريقة للاتصال بنا. ثم اتبع التعليمات.

 

الاستئنافات

الاستئناف هو أن لا توافق على القرار الذي اتخذناه بشأن رعايتك. وتطلب منا مراجعة هذا القرار السلبي. وتؤكد أن قرارنا الأصلي كان صحيحًا. 

لن يؤثر تقديم الاستئناف على خدمات رعايتك الصحية أو تغطية مزاياك. لن نمارس التمييز ضد أي شخص يمارس حقه في تقديم استئناف. ما عليك سوى أن تخبرنا بالأمر على الفور. لدينا عمليات خاصة لمساعدتك. وسنبذل قصارى جهدنا للإجابة عن أسئلتك وحل مشكلتك. 
 

نتخذ أحيانًا قرارًا لا يناسبك بشأن الرعاية والخدمات. وهذا هو القرار السلبي. سيصلك إشعار بتحديد المزايا السلبية (NOA). سنرسل لك هذا الخطاب في البريد. إذا كنت لا توافق على القرار، يمكنك طلب تقديم استئناف. يشرح خطاب NOA كيفية فعل ذلك. يمكنك أيضًا أن ترسل إلينا مزيد من المعلومات التي تعتقد أنها ستدعم اتخاذ قرارًا مختلفًا. 

إذا لم تفهم NOA الخاص بك، فيمكنك: 

يمكنك تقديم استئناف نظرًا لأننا: 

  • رفض الرعاية التي طلبتها
  • انخفاض مقدار الرعاية
  • انتهاء الرعاية التي تمت الموافقة عليها مسبقًا
  • رفض الدفع مقابل الرعاية التي قد يتعين عليك دفع ثمنها

هذه مجرد أمثلة قليلة.قد يكون لديك أسباب أخرى لتقديم الاستئناف.

أثناء شرحنا لعملية الاستئناف، سنُدرج معلومات بخصوص المدة التي تستغرقها كل خطوة في العملية:

  • "أيام العمل" تعني أيام الأسبوع.
  • "أيام التقويم" تعني جميع أيام الأسبوع، بما في ذلك عطلات نهاية الأسبوع والعطلات الرسمية.

كيفية تقديم استئناف

انتقل إلى القسم الموجود في هذه الصفحة والذي يسمى "تقديم شكوى أو استئناف". اختر طريقة للاتصال بنا. ثم اتبع التعليمات.

الاستئنافات العادية

  • في غضون 60 يومًا تقويميًا من تاريخ NOA : يجب عليك طلب تقديم استئنافك في هذا الإطار الزمني.

  • في غضون 5 أيام عمل: سنرسل إليك خطابًا يفيد بأننا تلقينا استئنافك. 

  • في غضون 10 أيام عمل من تاريخ NOA الخاص بك : قدِّم استئنافك في هذا الإطار الزمني إذا كنت تطلب استمرار خدماتك أثناء مراجعتنا لها.

  • في غضون 30 يومًا تقويميًا : سنقدِّم حلًا لاستئنافك خلال هذا الإطار الزمني، في معظم الحالات. 

  • التمديد لمدة 14 يومًا تقويميًا إضافيًا: نطلب ذلك إذا كنا بحاجة إلى مزيد من المعلومات لاتخاذ قرار ويكون هذا الأمر في مصلحتك. 

  • في غضون 90 يومًا تقويميًا من القرار المتخذ بشأن استئنافك: الإطار الزمني الذي يتعين عليك فيه طلب عقد جلسة استماع عادلة بالولاية إذا كنت لا توافق على رفض الاستئناف.

حقائق بخصوص حالات تمديد الوقت 

  • إذا كنا بحاجة إلى تمديد المدة، فسنخبرك بذلك كتابيًا. إذا لم نحصل على المعلومات في غضون 14 يومًا تقويميًا، فقد نرفض الاستئناف. 

  • سنخبرك أيضًا بكيفية تقديم شكوى إذا كنت لا توافق على التمديد. 

  • يمكنك أيضًا طلب تمديد لمدة 14 يومًا تقويميًا إذا كنت بحاجة إلى مزيد من الوقت لجمع المعلومات الخاصة بالاستئناف.  

الخطوات التالية 

بمجرد الانتهاء من مراجعة استئنافك، سنرسل إليك خطابًا: 

  • يخبرك بقرارنا 
  • يشرح كيفية اتخاذنا له
  • يشرح ما الذي يجب عليك فعله إذا كنت لا توافق على القرار

يمكنك تسريع عملية البت في استئنافك إذا كنت تعتقد أن الانتظار لمدة تصل إلى 30 يومًا تقويميًا يضر بحياتك أو صحتك أو عملك. هذا قرار معجّل أو أسرع. 

أمثلة على الاستئنافات المعجّلة

يمكنك طلب هذه الاستئنافات في المواقف التي تتضمن: 

  • رعاية الأزمات أو الرعاية العاجلة أو الطارئة 

  • إقامة جديدة أو مستمرة في المستشفى 

  • توافر الرعاية 

  • أي سبب وجيه  

الجداول الزمنية لمعرفة الاستئنافات المعجّلة

إذا أرسل مقدم خدمتك معلومات داعمة لاستئناف معجّل: 

  • في غضون 72 ساعة (3 أيام): سنراجع الاستئناف المعجّل الذي قدمته. 

  • التمديد لمدة 14 يومًا تقويميًا إضافيًا: نطلب ذلك إذا كنا بحاجة إلى مزيد من المعلومات لاتخاذ قرار ويكون هذا الأمر في مصلحتك. 

حقائق بخصوص حالات تمديد الوقت 

  • إذا كنا بحاجة إلى تمديد المدة، فسنخبرك بذلك كتابيًا. إذا لم نحصل على المعلومات في غضون 14 يومًا تقويميًا، فقد نرفض الاستئناف. 

  • سنخبرك أيضًا بكيفية تقديم شكوى إذا كنت لا توافق على التمديد. 

  • يمكنك أيضًا طلب تمديد لمدة 14 يومًا تقويميًا إذا كنت بحاجة إلى مزيد من الوقت لجمع المعلومات الخاصة بالاستئناف.  

الخطوات التالية 

بمجرد الانتهاء من مراجعة استئنافك، سنرسل إليك خطابًا: 

  • يخبرك بقرارنا 

  • يشرح كيفية اتخاذنا له

  • يشرح ما الذي يجب عليك فعله إذا كنت لا توافق على القرار

إذا رفضنا استئنافك، يمكنك طلب عقد جلسة استماع عادلة بالولاية. يمكنك أيضًا طلب عقد جلسة الاستماع هذه عندما: 

  • لقد فعلت كل ما بوسعك من خلال عملية الاستئنافات الداخلية لدينا  

  • القرار لا يزال سلبيًا (ضدك) 

  • الخدمة سريرية بطبيعتها   

يكون لديك 90 يومًا تقويميًا من تاريخ إشعار قرار الاستئناف لطلب عقد جلسة استماع عادلة بالولاية. يتضمن ذلك الطلبات العادية والمعجلة لعقد جلسة استماع عادلة بالولاية.

إذا قررت طلب عقد هذه الجلسة، فاتبع التوجيهات الواردة في خطاب إشعار قرار الاستئناف. بعد ذلك، سيرسل لك نظام احتواء كلفة الرعاية الصحية في أريزونا (AHCCCS) معلومات حول ما يجب عليك فعله بعد ذلك. سنرسل ملف استئنافك والمعلومات ذات الصلة به إلى AHCCCS في مكتب الخدمات القانونية الإدارية.  

يمكنك الاستعانة بممثل تختاره لمساعدتك في جلسة الاستماع العادلة بالولاية. اقرأ عن «اختيار شخص ما للإنابة عنك» لاحقًا في هذه الصفحة.

الخطوات التالية 

بعد جلسة الاستماع العادلة بالولاية، سيتخذ AHCCCS قرارًا:

  • إذا وجدوا أن قرارنا برفض استئنافك كان صحيحًا: قد يتعين عليك دفع قيمة الخدمات التي تلقيتها أثناء مراجعة استئنافك. 

  • أما إذا وجدوا أن قرارنا بشأن استئنافك كان غير صحيحًا: سنمنحك الموافقة على الخدمات ونقدمها لك على الفور.

تقديم شكوى أو استئناف

أريد تقديم شكوى أو استئناف

يتوفر لك عدة خيارات لتقديم شكوى أو استئناف. ونحن هنا لمساعدتك خلال هذه العملية. أخبرنا بالتفصيل عما حدث. أرفق أي مستندات تدعم مسألتك.  تأكد من تضمين اسمك ورقم هويتك. قد نتصل بك للحصول على مزيد من المعلومات. إذا كنت لا تتحدث الإنجليزية، فيمكنك الاستعانة بمترجم فوري مجانًا.

اختيار شخص لينوب عنك

يمكنك أن تطلب من شخص آخر تقديم شكوى أو استئناف نيابةً عنك، بعد الحصول على إذن كتابي منك. ويكون هذا الشخص هو «ممثلك». وقد يكون هذا الشخص:

  • مقدم خدمتك

  • فرد من عائلتك 

  • صديقك 

  • الوصي القانوني عليك

  • محاميك الخاص

  • ممثل وكالة الوصاية 

  • شخص آخر 

 

المزيد حول الشكاوى والاستئنافات

هل لديك أي أسئلة؟ يمكنك الحصول على المزيد من الإجابات من كتيب الأعضاء الخاص بك.

لغتي، التنسيق المناسب لي

هل تحتاج إلى معلومات بلغة أخرى؟ ما عليك سوى الاتصال بنا على الرقم ‎‎${MS_phone_1} أو ‎‎${MS_phone_2} (TTY 711). نحن هنا لخدمتك ${MS_hours}. سنشارك هذه المعلومات باللغة التي تفضلها. يمكنك أيضًا الحصول على المعلومات بتنسيقات أخرى، مثل الطباعة بأحرف كبيرة أو طريقة برايل (Braille). 

هل لديك أي أسئلة؟  

ما عليك سوى الاتصال بنا على ${MS_phone_1} أو ${MS_phone_2} (TTY711 ). نحن هنا من أجلك ${MS_hours}.