التظلمات والالتماسات

التظلم هو شكوى تريد تقديمها لأنك غير راضٍ عن الخدمات الصحية التي تتلقاها. يمكن أن تشمل أسباب تقديم التظلم ما يلي:

  • أنت أو العضو غير راضين عن جودة الرعاية أو الخدمات المقدمة
  • تعرضت أنت أو العضو لوقاحة من مقدم الخدمة أو موظف
  • عدم احترام حقوقك أو حقوق العضو

يمكن للعضو أو ممثل وكالة التبني التقدم بشكوى. يمكن لمقدم الخدمة تقديم شكوى نيابة عن العضو، ولكن فقط بموافقة خطية من الممثل المفوض للعضو. يمكن تقديم التظلم في أي وقت شفهيًا أو كتابيًا. لتقديم شكوى، اتصل بقسم نظام التظلم التابع لـ Mercy Care DCS CHP على 602-586-1719، الرقم المجاني على 1-866-386-5794، عبر الفاكسعلى 602-351-2300 أو عبر البريد الإلكتروني على MCGandA@mercycareaz.org.

 

You can also write to us at: 
Mercy Care DCS CHP 
Grievance System Department 
4500 E. Cotton Center Blvd.
Phoenix, AZ 85040

 

وعندما تتصل للإبلاغ عن تظلم، فسنحاول مساعدتك على حل أي مخاوف تساورك على الفور. عندما يصلنا التماسك خطيًا، فسنرسل لك خطابًا في غضون خمسة أيام عمل. ويقر الخطاب بتلقينا لتظلمك، ويفسر لك كيف سنُخطرك بالتسوية. 

إذا ارسلت تظلمك هاتفيًا، فقد نتمكن من تسوية ما يقلقك ونخطرك بالتسوية خلال المكالمة. 

إذا كان تظلمك يتعلق بمخاوف بخصوص جودة الرعاية أو العلاج الطبي الذي يتلقاه العضو، فإننا سنرسل المسألة لقسم إدارة الجودة لدينا.

وإذا لم نتمكن من حل تظلمك على الفور، فسنخبرك بهذا ونوضح لك الخطوات التالية. وخلال تحقيقنا في أي مخاوف لديك، فسنعمل مع الأقسام الأخرى في Mercy Care بالإضافة إلى مقدم (مقدمي) رعايتك الصحية. 

وخلال تحقيقنا، فقد يتطلب الأمر الحديث معك ثانية. فقد نطرح عليك أسئلة إضافية أو قد نرغب في التأكد من تلبية احتياجاتك على الفور.وبمجرد إتمام مراجعة تظلمك، فسنخطرك بالتسوية فورًا.

وإذا روجع تظلمك من قبل قسم إدارة الجودة لدينا، فإنك ستتلقى التسوية خطيًا.أما في الحالات الأخرى، فسنتصل بك ونشرح لك تسوية تظلمك. وإذا لم نتمكن من الوصول إليك، فسنرسل لك التسوية خطيًا. ستقوم Mercy Care DCS CHP بإكمال القرار وتقديم الرد في موعد لا يتجاوز 90 يومًا بعد يوم الذي تتلقى Mercy Care DCS CHP فيه للشكوى. لا يمكن الطعن في قرار التظلم/الرد أو لا يخضع لجلسة استماع.

الاستئناف هو طلب مراجعة قرار سلبي صادر عن Mercy Care DCS CHP.
يتم اتخاذ القرار السلبي من قِبل
Mercy Care DCS CHP عندما:

  • رفض الرعاية المطلوبة
  • تقليل من مقدار الرعاية
  • إنهاء الرعاية التي تمت الموافقة عليها مسبقًا
  • رفض الدفع مقابل الرعاية وقد تضطر إلى دفع ثمنها

 

ستعرف أن Mercy Care DCS CHP قد اتخذت قرارًا سلبيًا لأننا سنرسل إليك خطابًا. ويُعرف الخطاب باسم إخطار قرار المزايا السلبي (NOA). إذا كنت لا توافق على الإجراء، يمكنك طلب استئناف عبر الهاتف أو كتابيًا. يجب تقديم الطلب في غضون 60 يومًا من تاريخ إخطار قرار المزايا السلبي (NOA). تتوفر معلومات حول كيفية تقديم استئناف في إخطار قرار المزايا السلبي (NOA).

ولتقديم التماس، يجب عليك ارسال بريد أو الاتصال أو إرسال خطاب إلى العنوان التالي:

Mercy Care DCS CHP 
Grievance System Department 
4500 E. Cotton Center Blvd.
Phoenix, AZ 85040
Phone: 602-586-1719 or toll-free 1-866-386-5794 
Fax: 602-351-2300 

البريد الإلكتروني:MCGandA@mercycareaz.org 

طلب الالتماس القياسي

عندما يصلنا التماسك، فسنرسل لك خطابًا في غضون خمسة أيام عمل. سيخبرك الخطاب بأننا تلقينا التماسك وكذلك كيف يمكنك تزويدنا بمزيد من المعلومات. إذا كنت تقدم التماسًا بخصوص خدمات ترغب في متابعتها بينما تكون الحالة قيد المراجعة، فيتعين عليك تقديم الالتماس في فترة لا تتجاوز 10 أيام تقويمية من تاريخ الإخطار بقرار المزايا السلبي.

في معظم الحالات، نحل الالتماس خلال 30 يومًا تقويميًا. قد نحتاج أحيانًا لمزيد من المعلومات لاتخاذ قرار. وعندما يحدث هذا ونعتقد أن هذا يصب في مصلحة العضو، فسنطلب تمديد فترة الالتماس. يسمح التمديد بفترة 14 يومًا تقويميًا إضافيًا لاستكمال مراجعتنا واتخاذ القرار. إذا طلبنا تمديدًا، فسنرسل لك بالبريد إخطارًا خطيًا يوضح ذلك ويخبرك بالمعلومات التي لا نزال بحاجة إليها. إذا طلبنا تمديدًا، فيحق لك تقديم تظلم. سوف تشرح الرسالة حقوقك وكيفية تقديم شكوى. إذا لم نحصل على المعلومات الإضافية خلال هذا الإطار الزمني، فقد نرفض الالتماس. ويمكنك أيضًا أن تقدم طلبًا بتمديد 14 يومًا تقويميًا إذا كنت تحتاج إلى وقت إضافي لجمع المعلومات وتقديم الالتماس.

بمجرد استكمال مراجعة التماس العضو، سنرسل لك خطابًا بقرارنا. وسيعلمك الخطاب بخصوص قرارنا ويفسر لك كيف اتخذناه. وإذا رفضنا التماس العضو، فيمكنكم مطالبة AHCCCS بالنظر في قرارنا من خلال جلسة الاستماع العادلة على مستوى الولاية. يمكنك طلب هذه الخطوة التالية من خلال إتباع التعليمات التي نقدمها لك في خطاب القرار. لديك 120 يومًا من تاريخ خطاب رفض الالتماس لطلب عقد جلسة استماع عادلة على مستوى الولاية.

 

طلب الالتماسات العاجلة

يمكنك طلب تسوية عاجلة لالتماس العضو إذا كنت تعتقد أن المهلة الزمنية القياسية للتسوية القياسية قد تهدد حياة العضو أو تعرضها للخطر، أو تهدد صحة أو قدرة العضو على أداء وظائف حياتك اليومية إلى أفضل مدى ممكن أو الحفاظ على هذه الوظائف أو استعادتها.الالتماس العاجل هو مراجعة أسرع. يجب على مقدم الرعاية الصحية للعضو تقديم وثائق لدعم طلب الاستئناف العاجل.

إذا طلبنا منك إرسال الوثائق الداعمة من مقدم الخدمات، ولم نتلقاها، فستتم تسوية الالتماس خلال 30 يومًا تقويميًا من تاريخ الطلب. وعندما نقرر ألا نعجل من حل الالتماس، فإننا سنخطرك على الفور. سنحاول الاتصال بك وسنرسل لك بالبريد إخطارًا خطيًا في غضون يومين تقويميين يفسر لك هذه النتيجة.

وعندما نعجّل تسوية التماس العضو، فإننا سنسوي التماسك خلال 72 ساعة. وقد نحتاج أحيانًا لمزيد من المعلومات لاتخاذ قرار. وعندما يحدث هذا ونعتقد أن هذا يصب في مصلحة العضو، فسنطلب تمديد فترة الالتماس. يسمح التمديد بفترة 14 يومًا تقويميًا إضافيًا لاستكمال مراجعتنا واتخاذ القرار. إذا طلبنا تمديدًا، فسنرسل لك بالبريد إخطارًا خطيًا يوضح ذلك ويخبرك بالمعلومات التي لا زلنا بحاجة إليها. إذا لم نحصل على المعلومات الإضافية خلال هذا الإطار الزمني، فقد نرفض الالتماس. ويمكنك أيضًا أن تقدم طلبًا بتمديد 14 يومًا تقويميًا إذا كنت تحتاج إلى وقت إضافي لجمع المعلومات وتقديم الالتماس.

بمجرد استكمال مراجعة الالتماس، سنرسل لك خطابًا بقرارنا. وسيعلمك الخطاب بقرارنا ويفسر لك كيف اتخذناه. وإذا رفضنا الالتماس، يمكنكم مطالبة AHCCCS بمراجعة قرارنا من خلال جلسة الاستماع العادلة على مستوى الولاية. يمكنك طلب هذه الخطوة التالية من خلال إتباع التعليمات التي نقدمها لك في خطاب القرار. لديك 120 يومًا من تاريخ خطاب رفض الالتماس لطلب عقد جلسة استماع عادلة على مستوى الولاية.  

إذا طلبت عقد جلسة استماع، فإننا سنتلقى معلومات من AHCCCS بشأن ما يمكنك القيام به. وسنقوم بإحالة ملف الالتماس والوثائق المتعلقة إلى AHCCCS أو على مكتب الخدمات القانونية الإدارية.

بعد جلسة الاستماع العادلة على مستوى الولاية، سيتخذ AHCCCS القرار. إذا وجد برنامج AHCCCS بأن قرارنا لرفض الالتماس كان صحيحًا، فقد تكون مسؤولاً عن دفع مقابل الخدمات التي تلقيتها خلال النظر في الالتماس. إذا قرر AHCCCS أن قرارنا الخاص بالعضو لم يكن صحيحًا، فإننا سنعتمد الخدمات ونوفرها على الفور.

إشعار التمديد

في بعض الأحيان تكون هناك حاجة إلى مزيد من المعلومات لاتخاذ قرار الاستئناف. إذا تعذر اتخاذ القرار في الوقت المناسب، فقد يُطلب تمديد 14 يومًا. يمكن القيام بذلك من قبل العضو أو ممثل وكالة التبني المعتمد أو Mercy Care DCS CHP. إذا طلبنا تمديدًا، فسنرسل لك بالبريد إخطارًا خطيًا يوضح ذلك ويخبرك بالمعلومات التي لا زلنا بحاجة إليها. إذا لم نحصل على المعلومات الإضافية خلال هذا الإطار الزمني، فقد نرفض الالتماس.

 

طلب عقد جلسة استماع عادلة على مستوى الولاية

إذا لم يوافق العضو أو الممثل المعتمد على القرار النهائي الذي اتخذته Mercy Care DCS CHP بشأن الاستئناف، فقد يتم طلب جلسة استماع على مستوى الولاية. يجب تقديم طلب جلسة استماع حكومية عادلة كتابيًا إلى Mercy Care DCS CHP في غضون 120 يومًا من تاريخ قرار الاستئناف.

 

Mercy Care DCS CHP 
Grievance System Department 
4500 E. Cotton Center Blvd. 
Phoenix, AZ 85040 

ستقوم Mercy Care DCS CHP بإحالة ملف القضية والمعلومات إلى AHCCCS أو مكتب الخدمات القانونية الإدارية (OALS). إذا كان لدى العضو أو الممثل المعتمد أسئلة أو يحتاج إلى مزيد من المعلومات فيما يتعلق بجلسة استماع عادلة على مستوى الولاية، فاتصل بقسم نظام التظلم التابع لـ Mercy Care DCS CHP على 602-586-1719 أو بالهاتف المجانيعلى 1-866-386-5794.

يجوز للعضو أو الممثل المفوض طلب استمرار الخدمات أثناء انتظار الاستئناف أو جلسة الاستماع العادلة. يجب تقديم طلبات المتابعة في غضون 10 أيام تقويمية بعد تاريخ إرسال إخطار قرار المزايا السلبي (NOA) إلى Mercy Care DCS CHP بالبريد أو تاريخ سريان الإجراء كما هو موضح في NOA. قد يُطلب منك دفع تكلفة الخدمات إذا لم يتم حل الاستئناف أو جلسة الاستماع العادلة لصالح العضو.  

لا يمكن لـ Mercy Care DCS CHP ومقدمي خدماتنا التمييز ضد أي شخص يمارس حقوق الاستئناف الخاصة به أو إذا كانوا يقدمون شكوى. إذا كانت لديك أي أسئلة أو كنت بحاجة إلى مزيد من المعلومات، فاتصل بقسم نظام التظلم التابع لبرنامج Mercy Care DCS CHPعلى الرقم602-586-1719 أو الهاتف المجاني على الرقم 1-866-386-5794. 

أو أرسل خطابًا إلى:

Mercy Care DCS CHP 
Grievance System Department 
4500 E. Cotton Center Blvd. 
Phoenix, AZ 85040