معلومات المطالبات

Mercy Care and Mercy Care Advantage provide detailed claims processing information for you though the Claims Processing Manual.  

من المهم ملاحظة أن توازن الأجور للأعضاء ممنوع بموجب كافة خطط Mercy Care الصحية.

بموجب خطة Mercy Care Advantage‏ (MCA) مع

Mercy Care Advantage (HMO SNP) is a Medicare Advantage Dual Eligible Special Needs Plan, contracted with the Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) to provide services to individuals eligible for Medicare and Medicaid (AHCCCS) coverage. Federal law prohibits balance billing of dually eligible individuals enrolled in the Qualified Medicare Beneficiary (QMB) Program. QMB is a Medicare Savings Program that exempts Medicare beneficiaries from Medicare cost-sharing liability.  Medicare participating providers may not balance bill QMB individuals for Medicare cost-sharing, regardless of whether the State reimburses providers for the full Medicare cost-sharing amounts. Medicare participating providers - not only those that accept Medicaid - must refrain from charging QMB individuals for Medicare cost-sharing. MCA contracted providers must accept the MCA Medicare payment and the Medicaid plan payment (if any) as payment in full for Medicare covered services and benefits.

Refer to our Provider Manual for more detailed information.

Medical and professional services

CMS 1500 Form


Hospital inpatient, outpatient, skilled nursing and emergency room services

CMS UB-04 Form 


General dental services

ADA 2012 Claim Form 


Dental services that are considered medical services (oral surgery, anesthesiology)

CMS 1500 Form

 

Claims Mailing Address:

Medical

Mercy Care Claims Department 
Attention: Resubmissions
P. O. Box 52089
Phoenix, AZ 85072-2089

الإرسال الإلكتروني* من خلال غرفة المقاصة الإلكترونية


Dental Claims Address:  

For All Lines of Business Except Mercy Care RBHA: 

DentaQuest of Arizona, LLC
Attention: Claims Department
P. O. Box 2906
Milwaukee, WI 53201-2906 

For Mercy Care RBHA: 

Mercy Care RBHA Dental Claims
P. O. Box 62978
Phoenix, AZ  85082-2979 

الإرسال الإلكتروني* من خلال غرفة المقاصة الإلكترونية


Refunds

Mercy Care Finance
P.O. Box 90640
Phoenix, AZ 85066

الإرسال الإلكتروني*: لا ينطبق

يمكن العثور على تعليمات حول كيفية تعبئة نماذج المطالبات على عناوين مواقع ويب AHCCCS التالية:

إكمال نموذج المطالبة.

  1. أ) يتعين أن تكون المطالبات واضحة ومناسبة للتصوير و/أو التصوير في المايكروفيلم للاحتفاظ بالسجلات نهائيًا. أكمل جميع الحقول المطلوبة وقم بتضمين الوثائق الإضافية عند الضرورة.
  2. ب) قد يتم إرجاع نموذج المطالبة غير معالج (غير مقبول) إذا تم تقديم نُسخ ذات جودة غير مقروءة أو سيئة أو كانت المستندات المطلوبة مفقودة. قد يؤدي هذا إلى رفض المطالبة بسبب عدم التقديم في الوقت المناسب.

إرسال النُسخ الأصلية للمطالبات إلكترونيًا أو من خلال البريد (وليس عبر الفاكس)

لتضمين الوثائق الداعمة، مثل السجلات الطبية للأعضاء، يجب وصفها بشكل واضح وإرسالها إلى قسم المطالبات على العنوان الصحيح.

أ) غرفة المقاصة الإلكترونية

مقدمو الخدمات المتعاقدون مع Mercy Care يمكنهم استخدام برامج الفوترة الإلكترونية. تضمن الفوترة الإلكترونية معالجة أسرع وسدادًا للمطالبات والحد من تكلفة إرسال أوراق المطالبات والسماح بتعقب كل مطالبة يتم إرسالها والحد من أخطاء إدخال البيانات الكتابية. علاوة على ذلك، يتم تقديم تقرير من المستوى الثاني إلى المورّد الخاص بك، وهو الدليل المقبول الوحيد لتعبئة المطالبات الإلكترونية في الوقت المناسب.

مورّدو EDI الذين نستخدمهم هم:

  • Change Healthcare
  • SPSI
  • SSI

اتصل بمورّد البرامج مباشرة لطرح أسئلة حول الفوترة الإلكترونية.

اتصل بممثل علاقات مقدمي الخدمات لمزيد من المعلومات حول الفوترة الإلكترونية.

يجب إرسال جميع الوثائق المقدمة إلكترونيًا وفقًا للقانون المعمول به بما في ذلك لوائح HIPAA وسياسات وإجراءات Mercy Care.

ب) من خلال البريد إلى العنوان المناسب:

يمكن العثور على معلومات إضافية فيما يتعلق بعمليات إرسال المطالبات في دليل مقدمي الخدمات.

قد يكون من الضروري في بعض الأحيان الشروع في إجراءات الالتزام المدني عندما يكون بسبب معاناة العضو من اضطراب عقلي، فإن هذا الشخص يكون غير قادر أو غير راغب في المشاركة في العلاج لضمان سلامة العضو أو سلامة الأشخاص الآخرين.

في ولاية أريزونا، يمكن طلب حضور الأفراد من قِبل المحاكم للمشاركة في علاج الصحة السلوكية إذا وُجد أنهم:

  1. خطر على أنفسهم
  2. خطر على الآخرين
  3. معاق إعاقة شديدة بشكل مستمر (PAD) و/أو
  4. معاق بشكل خطير

التعريفات

خطر على الذات (DTS)
(أ) السلوك الذي يشكّل، نتيجة لاضطراب عقلي، خطر إلحاق ضرر بدني جسيم بالذات، بما في ذلك محاولة الانتحار أو التهديد الخطير بالانتحار، إذا كان التهديد من هذا القبيل، عندما يُنظر إليه في ضوء سياقه وفي ضوء الأفعال السابقة للفرد، فإنه يدعم بشكل كبير المتوقع بأنه سيتم تنفيذ التهديد.
(ب) السلوك الذي، نتيجة لاضطراب عقلي، سيؤدي، دون دخول المستشفى، إلى ضرر جسدي خطير أو مرض خطير للشخص، إلا أن هذا التعريف لا يشمل السلوك الذي يحدد فقط حالة المصابين بإعاقة خطيرة.

خطر على الآخرين (DTO)
الحكم على شخص مصاب باضطراب عقلي ويعاني من إعاقة شديدة لدرجة أنه غير قادر على فهم حاجته للعلاج، ونتيجة لاضطرابه العقلي، ويمكن توقع أن يؤدي سلوكه المستمر بشكل معقول، على أساس رأي طبي مختص، إلى إلحاق ضرر جسدي خطير للآخرين.

معاق إعاقة شديدة أو بشكل مستمر (PAD)
اضطراب عقلي خطير يلبي المعايير التالية:
(أ) إذا لم تتم معالجته، فستكون لديه احتمالية كبيرة للتسبب في أن يعاني الشخص أو يستمر في المعاناة من ضرر بدني أو عاطفي أو جسدي شديد وغير طبيعي يضعف بشكل كبير الحكم أو العقل أو السلوك أو القدرة على التعرف على الواقع.
(ب) يضعف بشكل كبير قدرة الشخص على اتخاذ قرار مستنير بشأن العلاج، وهذه الإعاقة تؤدي إلى عدم قدرة الشخص على الفهم والتعبير عن فهم مزايا وعيوب قبول العلاج والفهم والتعبير عن فهم بدائل العلاج الخاص المقدم بعد شرح مزايا وعيوب وبدائل ذلك لهذا الشخص.

معاق بشكل خطير (GD)
حالة يتضح فيها السلوك الذي من المحتمل أن يتسبب فيه الشخص، نتيجة لاضطراب عقلي، في حدوث ضرر جسدي خطير أو مرض خطير لأنه غير قادر على توفير احتياجاته البدنية الأساسية.

تقديم التماس
التماس طارئ، يطلبه أحد الأطراف المسؤولة عندما يكون شخص ما (1) خطرًا على نفسه و/أو (2) خطرًا على الآخرين، ويتعين تقديمه شخصيًا من قِبل طرف مسؤول، في أحد المرافق التالية:

Connections of AZ, 602-416-7600
903 N. 2nd Street, Phoenix
أو
Recovery Innovations, 602-650-1212
11361 N. 99th Ave, #402, Peoria

في مقاطعة Pima (بيما):  التماس غير طارئ، يتم تقديمه من قِبل طرف مسؤول عن فرد، ويتم استخدامه عندما يكون الشخص (1) معاقًا إعاقة شديدة بشكل مستمر (PAD) و/أو (2) معاقًا بشكل خطير.  يقدّم أحد المسؤولين عن الشخص الالتماس.  ويمكن طلبه من خلال الاتصال بقسم خدمات أعضاء Magellan على الرقم ‎1-800-564-5465.