معلومات المطالبات

توفر لك Mercy Care و Mercy Care Advantage معلومات تفصيلية لمعالجة المطالبات من خلال دليل معالجة المطالبات.  

من المهم ملاحظة أن توازن الأجور للأعضاء ممنوع بموجب كافة خطط Mercy Care الصحية.

بموجب خطة Mercy Care Advantage‏ (MCA) مع

تعد Mercy Care Advantage‏ (HMO SNP) خطة احتياجات خاصة ذات أهلية مزدوجة في Medicare Advantage، حيث تتعاقد مع مراكز خدمات Medicare وMedicaid‏ (CMS) من أجل تقديم الخدمات إلى الأفراد المؤهلين في تغطية Medicare وMedicaid‏ (AHCCCS). ويمنع القانون الفيدرالي محاسبة الأفراد ذوي الأهلية المزدوجة والمسجّلين في برنامج المستفيد المؤهل من Medicare‏ (QMB). ويعتبر QMB برنامج ادخار في Medicare حيث يعفي المستفيدين في Medicare من مسؤولية مشاركة تكاليف Medicare.  لن يتمكن مقدمو الخدمات المشاركون في Medicare من محاسبة أفراد QMB مقابل مشاركة تكاليف Medicare، بغض النظر عما إذا كانت الولاية تعوّض مقدمي الخدمات مقابل مبالغ مشاركة تكاليف Medicare بالكامل، على مقدمي الخدمات المشاركين في Medicare الامتناع عن فرض رسوم على أفراد برنامج QMB مقابل مشاركة تكاليف Medicare، وليس فقط أولئك الذين توافق عليهم Medicaid.ويجب على مقدمي الخدمات المتعاقدين في MCA الموافقة على دفعة MCA Medicare ودفعة خطة Medicaid (إن وجدت) كدفعة كاملة مقابل الخدمات والمزايا المغطاة في Medicare.

راجع دليل مقدمي الخدمات للحصول على معلومات أكثر تفصيلاً.

الخدمات المهنية والطبية

نموذج CMS 1500


خدمات المرضى الداخليين بالمستشفى والمرضى الخارجيين وخدمات التمريض الحاذقة وغرفة الطوارئ

نموذج CMS UB-04


خدمات الأسنان العامة

نموذج مطالبة ADA 2012


خدمات الأسنان التي تُعتبر خدمات طبية (جراحة الفم، التخدير)

نموذج CMS 1500

 

العنوان البريدي للمطالبات:

الطبية

Mercy Care Claims Department 
P. O. Box 52089
Phoenix, AZ 85072-2089

If a claim is a resubmission or a corrected claim, please send to the above address, Attention:  Resubmissions.  

الإرسال الإلكتروني* من خلال غرفة المقاصة الإلكترونية


عنوان مطالبات خدمات الأسنان:  

لجميع مجالات الأعمال باستثناء Mercy Care RBHA:

DentaQuest of Arizona, LLC
Attention: Claims Department
P. O. Box 2906
Milwaukee, WI 53201-2906 

بالنسبة Mercy Care RBHA:

Mercy Care RBHA Dental Claims
P. O. Box 62978
Phoenix, AZ 85082-2979 

الإرسال الإلكتروني* من خلال غرفة المقاصة الإلكترونية


استرداد الأموال

Mercy Care Finance
P.O. Box 90640
Phoenix, AZ 85066

الإرسال الإلكتروني*: لا ينطبق

يمكن العثور على تعليمات حول كيفية تعبئة نماذج المطالبات على عناوين مواقع ويب AHCCCS التالية:

إكمال نموذج المطالبة.

  1. أ) يتعين أن تكون المطالبات واضحة ومناسبة للتصوير و/أو التصوير في المايكروفيلم للاحتفاظ بالسجلات نهائيًا. أكمل جميع الحقول المطلوبة وقم بتضمين الوثائق الإضافية عند الضرورة.
  2. ب) قد يتم إرجاع نموذج المطالبة غير معالج (غير مقبول) إذا تم تقديم نُسخ ذات جودة غير مقروءة أو سيئة أو كانت المستندات المطلوبة مفقودة. قد يؤدي هذا إلى رفض المطالبة بسبب عدم التقديم في الوقت المناسب.

إرسال النُسخ الأصلية للمطالبات إلكترونيًا أو من خلال البريد (وليس عبر الفاكس)

لتضمين الوثائق الداعمة، مثل السجلات الطبية للأعضاء، يجب وصفها بشكل واضح وإرسالها إلى قسم المطالبات على العنوان الصحيح.

أ) غرفة المقاصة الإلكترونية

مقدمو الخدمات المتعاقدون مع Mercy Care يمكنهم استخدام برامج الفوترة الإلكترونية. تضمن الفوترة الإلكترونية معالجة أسرع وسدادًا للمطالبات والحد من تكلفة إرسال أوراق المطالبات والسماح بتعقب كل مطالبة يتم إرسالها والحد من أخطاء إدخال البيانات الكتابية. علاوة على ذلك، يتم تقديم تقرير من المستوى الثاني إلى المورّد الخاص بك، وهو الدليل المقبول الوحيد لتعبئة المطالبات الإلكترونية في الوقت المناسب.

مورّدو EDI الذين نستخدمهم هم:

  • Change Healthcare
  • SPSI
  • SSI

اتصل بمورّد البرامج مباشرة لطرح أسئلة حول الفوترة الإلكترونية.

اتصل بممثل علاقات مقدمي الخدمات لمزيد من المعلومات حول الفوترة الإلكترونية.

يجب إرسال جميع الوثائق المقدمة إلكترونيًا وفقًا للقانون المعمول به بما في ذلك لوائح HIPAA وسياسات وإجراءات Mercy Care.

ب) من خلال البريد إلى العنوان المناسب:

يمكن العثور على معلومات إضافية فيما يتعلق بعمليات إرسال المطالبات في دليل مقدمي الخدمات.

قد يكون من الضروري في بعض الأحيان الشروع في إجراءات الالتزام المدني عندما يكون بسبب معاناة العضو من اضطراب عقلي، فإن هذا الشخص يكون غير قادر أو غير راغب في المشاركة في العلاج لضمان سلامة العضو أو سلامة الأشخاص الآخرين.

في ولاية أريزونا، يمكن طلب حضور الأفراد من قِبل المحاكم للمشاركة في علاج الصحة السلوكية إذا وُجد أنهم:

  1. خطر على أنفسهم
  2. خطر على الآخرين
  3. معاق إعاقة شديدة بشكل مستمر (PAD) و/أو
  4. معاق بشكل خطير

التعريفات

خطر على الذات (DTS)
(أ) السلوك الذي يشكّل، نتيجة لاضطراب عقلي، خطر إلحاق ضرر بدني جسيم بالذات، بما في ذلك محاولة الانتحار أو التهديد الخطير بالانتحار، إذا كان التهديد من هذا القبيل، عندما يُنظر إليه في ضوء سياقه وفي ضوء الأفعال السابقة للفرد، فإنه يدعم بشكل كبير المتوقع بأنه سيتم تنفيذ التهديد.
(ب) السلوك الذي، نتيجة لاضطراب عقلي، سيؤدي، دون دخول المستشفى، إلى ضرر جسدي خطير أو مرض خطير للشخص، إلا أن هذا التعريف لا يشمل السلوك الذي يحدد فقط حالة المصابين بإعاقة خطيرة.

خطر على الآخرين (DTO)
الحكم على شخص مصاب باضطراب عقلي ويعاني من إعاقة شديدة لدرجة أنه غير قادر على فهم حاجته للعلاج، ونتيجة لاضطرابه العقلي، ويمكن توقع أن يؤدي سلوكه المستمر بشكل معقول، على أساس رأي طبي مختص، إلى إلحاق ضرر جسدي خطير للآخرين.

معاق إعاقة شديدة أو بشكل مستمر (PAD)
اضطراب عقلي خطير يلبي المعايير التالية:
(أ) إذا لم تتم معالجته، فستكون لديه احتمالية كبيرة للتسبب في أن يعاني الشخص أو يستمر في المعاناة من ضرر بدني أو عاطفي أو جسدي شديد وغير طبيعي يضعف بشكل كبير الحكم أو العقل أو السلوك أو القدرة على التعرف على الواقع.
(ب) يضعف بشكل كبير قدرة الشخص على اتخاذ قرار مستنير بشأن العلاج، وهذه الإعاقة تؤدي إلى عدم قدرة الشخص على الفهم والتعبير عن فهم مزايا وعيوب قبول العلاج والفهم والتعبير عن فهم بدائل العلاج الخاص المقدم بعد شرح مزايا وعيوب وبدائل ذلك لهذا الشخص.

معاق بشكل خطير (GD)
حالة يتضح فيها السلوك الذي من المحتمل أن يتسبب فيه الشخص، نتيجة لاضطراب عقلي، في حدوث ضرر جسدي خطير أو مرض خطير لأنه غير قادر على توفير احتياجاته البدنية الأساسية.

تقديم التماس
التماس طارئ، يطلبه أحد الأطراف المسؤولة عندما يكون شخص ما (1) خطرًا على نفسه و/أو (2) خطرًا على الآخرين، ويتعين تقديمه شخصيًا من قِبل طرف مسؤول، في أحد المرافق التالية:

Connections of AZ, 602-416-7600
903 N. 2nd Street, Phoenix
أو
Recovery Innovations, 602-650-1212
11361 N. 99th Ave, #402, Peoria

في مقاطعة Pima (بيما):  التماس غير طارئ، يتم تقديمه من قِبل طرف مسؤول عن فرد، ويتم استخدامه عندما يكون الشخص (1) معاقًا إعاقة شديدة بشكل مستمر (PAD) و/أو (2) معاقًا بشكل خطير.  يقدّم أحد المسؤولين عن الشخص الالتماس.  ويمكن طلبه من خلال الاتصال بقسم خدمات أعضاء Magellan على الرقم ‎1-800-564-5465.