التظلمات والالتماسات

التظلم هو أي تعبير عن عدم الرضا فيما يتعلق بتقديم الرعاية الصحية لك، فيما لا يمكن تعريفه كالتماس. ويُعرف التظلم أيضًا باسم "شكوى". فقد يكون لديك مشكلة مع طبيب أو تشعر أن أحد موظفي العيادة قد عاملك بطريقة سيئة. قد تكون تلقيت فاتورة من الأخصائي أو تعرضت لصعوبة في الوصول إلى مواصلات الشركة لتقلك إلى منزلك. وقد يتضمن التظلم قلقًا يساورك بشأن جودة الرعاية الطبية المقدمة لك. يرجى اطلاعنا إذا كان ثمة ما يساورك مثل هذا أو كنت تحتاج إلى مساعدة فيما يخص مشكلة أخرى. إن أسرع طريقة لتقديم تظلم هي الاتصال بقسم نظام التظلمات من Mercy Care من يوم الاثنين وحتى يوم الجمعة، من الساعة 7 صباحاً وحتى الساعة 6 مساءاً على الرقم 1719-586-602 أو5794-386-866-1 (إذا كنت تعاني من الصمم أو صعوبة في السمع فاتصل على الرقم 711). يمكنك أيضًا الاتصال بخدمات الأعضاء إذا احتجت إلى مساعدة في تقديم التماسك أو كانت لديك إعاقة في السمع أو احتجت إلى مترجم فوري أو ترغب في الحصول على المعلومات بتنسيق أو لغة بديلة. وسيوثق أحد ممثلينا تظلمك. ومن المهم أن تقدم لنا التفاصيل كاملة بقدر الإمكان. وسيشرح لك الممثل عملية حل التظلم ويرد على التساؤلات الأخرى التي قد تراودك. وقد نحتاج أيضًا إلى الاتصال بك ثانية لتزويدك بالتحديثات أو لنطلب منك المزيد من المعلومات. وإننا نرغب في ضمان كونك تتلقى الرعاية والخدمة التي تحتاجها.

وإذا كنت تفضل تقديم تظلمك في صورة كتابية، يرجى إرسال شكواك إلى:

Mercy Care
Grievance System Department
4500 E. Cotton Center Blvd.
Phoenix, AZ 85040

ولن يؤثر تقديم مظلمة على تلقي خدمات الرعاية الصحية الخاصة بك أو توافرها مستقبلًا. إننا نريد معرفة مخاوفك بحيث يمكننا تحسين خدماتنا التي نقدمها.

حين يصلنا التماسك خطيًا، فسنرسل لك خطابًا في غضون خمسة (5) أيام عمل. ويقر الخطاب بتلقينا لتظلمك، ويفسر لك كيف سنُخطرك بالتسوية.

If your grievance involves concerns about the quality of care or medical treatment you received, we will send the case to our Quality Management department.

وإذا لم نتمكن من حل تظلمك على الفور، فسنخبرك بهذا ونوضح لك الخطوات التالية. وخلال تحقيقنا في أي مخاوف لديك، فسنعمل مع الأقسام الأخرى في Mercy Care بالإضافة إلى مقدم (مقدمي) رعايتك الصحية.

وخلال تحقيقنا، فقد يتطلب الأمر الحديث معك ثانية. فقد نطرح عليك أسئلة إضافية أو قد نرغب في التأكد من تلبية احتياجاتك على الفور.

وبمجرد إتمام مراجعة تظلمك، فسنخطرك بالتسوية فورًا.

وإذا روجع تظلمك من قبل قسم إدارة الجودة لدينا، فإنك ستتلقى التسوية خطيًا.

أما في الحالات الأخرى فسنتصل بك ونشرح لك تسوية تظلمك. وإذا لم نتمكن من الوصول إليك، فسنرسل لك التسوية خطيًا.

وإننا ملتزمون بحل أي مخاوف تساورك بأسرع ما يمكن، وفي مدة لا تتجاوز 90 يومًا من تاريخ إرسال تظلمك.

 

يلتزم نظام Arizona Health Care Cost Containment System‏ (AHCCCS) بضمان توفر رعاية صحة سلوكية عالية الجودة في الوقت المناسب. إذا لا يزال لديك أسئلة أو صعوبات في الوصول إلى الخدمات، فيرجى الاتصال بفريق AHCCCS للقرار السريري على الرقم 4558-364-602 أو 5808-867-800-1 أو يمكنك إرسال المخاوف بشأن جودة الرعاية عبر البريد الإلكتروني على CQM@azahcccs.gov.

 

إذا كنت لا تتفق مع قرارنا الموضح في خطاب إخطار قرار المزايا السلبي، فإنك تتمتع بالحق في طلب تقديم التماس. الالتماس هو إجراء رسمي يطالبنا بمراجعة الطلب ثانية والتأكد من صحة قرارنا الأصلي. وخلال هذه العملية، يمكنك تقديم وثائق إضافية داعمة أو معلومات تعتقد أنها تدعم نتائج مختلفة وتؤدي إلى قرار مختلف.

يمكن لك أو لممثلك أو مقدم الخدمات الذي يتصرف نيابة عنك من خلال إذن كتابي تقديم التماس لنا. إذا احتجت إلى مساعدة في تقديم التماسك أو كانت لديك إعاقة في السمع أو احتجت إلى مترجم فوري أو ترغب في الحصول على المعلومات بتنسيق أو لغة بديلة، فيرجى الاتصال بخدمات أعضاء Mercy Care من الاثنين إلى الجمعة، من الساعة 7 صباحًا حتى 6 مساءً على الرقم ‎602‑263‑3000 أو ‎1‑800‑624‑3879 (الهاتف النصي/ جهاز التواصل عن بعد للصم 711). إذا قررت تقديم التماس، فيتعين إرساله خلال 60 يومًا تقويميًا من تاريخ إخطارك بخطاب قرار المزايا السلبي. ويمكن إرسال الالتماس خطيًا أو عن طريق الهاتف. ولا يجوز لنا الانتقام منك أو من مقدم الخدمات بسبب تقديم التماس.

ولتقديم التماس، يجب عليك الاتصال أو إرسال خطاب إلى العنوان التالي:

Mercy Care
Grievance System Department
4500 E. Cotton Center Blvd.
Phoenix, AZ 85040

1719-586-602 أو 5794-386-866-1
الفاكس: ‎602-351-2300

طلب الالتماس القياسي

عندما يصلنا التماسك، فسنرسل لك خطابًا في غضون خمسة (5) أيام تقويمية. سيخبرك هذا الخطاب بأننا تلقينا التماسك وكذلك كيف يمكنك تزويدنا بمزيد من المعلومات. إذا كنت تقدم التماسًا بخصوص خدمات ترغب في متابعتها بينما تكون حالتك قيد المراجعة، فيتعين عليك تقديم التماسك في فترة لا تتجاوز 10 أيام تقويمية من تاريخ خطاب الإخطار بقرار المزايا السلبي.

في معظم الحالات، نحل التماسك خلال 30 يومًا تقويميًا. قد نحتاج أحيانًا لمزيد من المعلومات لاتخاذ قرار. وعندما يحدث هذا ونعتقد أن هذا يصب في مصلحتك، فسنطلب تمديد فترة الالتماس. يسمح التمديد بفترة 14 يومًا تقويميًا إضافيًا لاستكمال مراجعتنا واتخاذ القرار. إذا طلبنا تمديدًا، فسنرسل لك بالبريد إخطارًا خطيًا يوضح ذلك ويخبرك بالمعلومات التي لا نزال بحاجة إليها. إذا طلبنا تمديدًا، فيحق لك تقديم تظلم. سوف تشرح الرسالة حقوقك وكيفية تقديم شكوى. إذا لم نحصل على المعلومات الإضافية خلال هذا الإطار الزمني، فقد نرفض الالتماس. ويمكنك أيضًا أن تقدم طلبًا بتمديد 14 يومًا تقويميًا إذا كنت تحتاج إلى وقت إضافي لجمع المعلومات وتقديم الالتماس.

بمجرد استكمال مراجعة التماسك، سنرسل لك خطابًا بقرارنا. وسيعلمك الخطاب بخصوص قرارنا ويفسر لك كيف اتخذناه. وإذا رفضنا التماسك, فيمكنكم مطالبة AHCCCS بالنظر في قرارنا من خلال جلسة الاستماع العادلة على مستوى الولاية. يمكنك طلب هذه الخطوة التالية من خلال إتباع التعليمات التي نقدمها لك في خطاب القرار. لديك 120 يومًا من تاريخ خطاب رفض الالتماس لطلب عقد جلسة استماع عادلة على مستوى الولاية.

إذا طلبت عقد جلسة استماع، فإننا سنتلقى معلومات من AHCCCS بشأن ما يمكنك القيام به. وسنقوم بإحالة ملف التماسك والوثائق المتعلقة إلى AHCCCS على مكتب الخدمات القانونية الإدارية. بعد جلسة الاستماع العادلة على مستوى الولاية، سيتخذ AHCCCS القرار. إذا وجد برنامج AHCCCS بأن قرارنا لرفض التماسك كان صحيحًا، فقد تكون مسؤولاً عن دفع مقابل الخدمات التي تلقيتها خلال النظر في التماسك.

إذا قرر AHCCCS أن قرارنا لم يكن صحيحًا، فإننا سنعتمد الخدمات ونوفرها على الفور.

طلب قرار عاجل

يمكنك أنت أو من يمثلك طلب تسوية عاجلة لالتماسك إذا كنت تعتقد أن المهلة الزمنية للتسوية القياسية قد تهدد حياتك أو تعرضها للخطر، أو تهدد صحتك أو قدرتك على أداء وظائف حياتك اليومية إلى أفضل مدى ممكن أو الحفاظ على هذه الوظائف أو استعادتها. قد نطلب منك أن ترسل لنا الوثائق الداعمة من مقدم الخدمات لك. وإذا وافق مقدم الخدمات لك، فإننا سنعجل إجراءات حل التماسك. وإننا سنعجل تسوية التماسك أيضًا تلقائيًا إذا اعتقدنا أن اتباع عملية التسوية القياسية قد يهدد حياتك أو صحتك.

إذا طلبنا منك إرسال الوثائق الداعمة من مقدم الخدمات لك، ولم نتلقاها، فستتم تسوية التماسك خلال 30 يومًا تقويميًا من تاريخ الطلب. وعندما نقرر ألا نعجل من حل التماسك، فإننا سنخطرك على الفور. سنحاول الاتصال بك وسنرسل لك بالبريد إخطارًا خطيًا في غضون يومين (2) تقويميين يفسر لك هذه النتيجة. لمزيد من المعلومات، يُرجى الاطلاع على "طلب الالتماس القياسي" في هذا الكتيب. إذا قمنا بتغيير أهمية التماسك من عاجل إلى قياسي، فيمكنك تقديم تظلم. سنشرح هذا عندما نتصل بك. وسنقوم بتضمين معلومات حول كيفية تقديم تظلم في الخطاب الذي نرسله لك بالبريد. وعندما نعجّل تسوية التماسك، فإننا سنسوي التماسك خلال 72 ساعة. وقد نحتاج أحيانًا لمزيد من المعلومات لاتخاذ قرار. وعندما يحدث هذا ونعتقد أن هذا يصب في مصلحتك، فسنطلب تمديد فترة الالتماس. يسمح التمديد بفترة 14 يومًا تقويميًا إضافيًا لاستكمال مراجعتنا واتخاذ القرار. إذا طلبنا تمديدًا، فسنرسل لك بالبريد إخطارًا خطيًا يوضح ذلك ويخبرك بالمعلومات التي لا زلنا بحاجة إليها. إذا لم نحصل على المعلومات الإضافية خلال هذا الإطار الزمني، فقد نرفض الالتماس. ويمكنك أيضًا أن تقدم طلبًا بتمديد 14 يومًا تقويميًا إذا كنت تحتاج إلى وقت إضافي لجمع المعلومات وتقديم الالتماس.

بمجرد استكمال مراجعة التماسك، سنرسل لك خطابًا بقرارنا. وسيعلمك الخطاب بقرارنا ويفسر لك كيف اتخذناه. وإذا رفضنا الالتماس, يمكنكم مطالبة AHCCCS بمراجعة قرارنا من خلال جلسة الاستماع العادلة على مستوى الولاية. يمكنك طلب هذه الخطوة التالية من خلال إتباع التعليمات التي نقدمها لك في خطاب القرار. لديك 120 يومًا من تاريخ خطاب رفض الالتماس لطلب عقد جلسة استماع عادلة على مستوى الولاية.

إذا طلبت عقد جلسة استماع، فإننا سنتلقى معلومات من AHCCCS بشأن ما يمكنك القيام به. وسنقوم بإحالة ملف التماسك والوثائق المتعلقة إلى AHCCCS على مكتب الخدمات القانونية الإدارية.

بعد جلسة الاستماع العادلة على مستوى الولاية، سيتخذ AHCCCS القرار. إذا وجد برنامج AHCCCS بأن قرارنا لرفض التماسك كان صحيحًا، فقد تكون مسؤولاً عن دفع مقابل الخدمات التي تلقيتها خلال النظر في التماسك. إذا قرر AHCCCS أن قرارنا لم يكن صحيحًا، فإننا سنعتمد الخدمات ونوفرها على الفور.

نصائح سريعة بشأن رفض أو تقليل أو تعليق أو إنهاء الخدمات والالتماسات

سيتم إرسال خطاب إليك (إخطار قرار المزايا السلبي) عند رفض خدمة أو تغييرها.

إذا أردت طلب مراجعة (التماس) لإجراء خطة Mercy Care، اتبع التوجيهات الواردة في خطاب الإشعار.

لطلب استمرار الخدمات، يجب عليك تقديم التماسك في موعد أقصاه 10 أيام من تاريخ خطاب الإشعار أو في غضون الإطار الزمني المدرج في خطاب الإشعار.

إذا لم تعالج الرسالة الخاصة بإشعار تحديد المزايا السلبية بشكل كامل مخاوفك، يمكنك التواصل مع AHCCCS Medical Management على MedicalManagement@azahcccs.gov.