إعادة البت بقرار التغطية

طلب إعادة البت برفض الأدوية التي تصرف بوصفة طبية من Medicare

نظرًا لقيامنا، في Mercy Care Advantage‏، برفض طلبك لتغطية (أو سداد مقابل) دواء موصوف، فإنك تتمتع بالحق في مطالبتنا بإعادة البت (التماس) في قرارنا. لديك 60 يومًا من تاريخ "إخطار رفض التغطية الطبية للأدوية التي تُصرف بوصفة طبية من Medicare " لمطالبتنا بإعادة البت. قد يتم إرسال هذا النموذج لنا عبر البريد أو الفاكس:

البريد:
Mercy Care Advantage
لعناية: Part D Appeals
Pharmacy Department
4500 E. Cotton Center Blvd.
Phoenix, Arizona 85040

الفاكس:
عناية: Part D Appeals-Pharmacy Department
1-855-230-5544

تقبل Mercy Care Advantage طلبات الالتماس الشفوي. يمكنك طلب إجراء استئناف شفوي قياسي أو عاجل بالاتصال على خدمات الأعضاء على الرقم 1-877-436-5288 أو 602-586-1730 (الهاتف النصي 711) من الساعة 8:00 ص - 8:00 م، 7 أيام في الأسبوع.

كما يمكنك أن تطلب منا إجراء استئناف عبر موقعنا الإلكتروني أو عبر البريد الإلكتروني mercycareappeals@aetna.com.

املأ نموذج إعادة البت بالتغطية عبر الإنترنت.

يمكنك أيضًا تعبئة هذا النموذج بالإسبانية.

مَن يمكنه تقديم الطلب: قد يقدم واصف الأدوية لنا التماس نيابة عنك. إذا أردت أن يقدم شخص آخر (مثل صديق أو فرد بالعائلة) التماسًا لك، فيتعين أن يكون هذا الشخص هو ممثلك. ويمكنك التواصل معنا لمعرفة كيفية تحديد ممثل.

H5580_20_010
آخر تحديث: 12/10/2019