تحديد قرار التغطية

طلب تحديد تغطية الأدوية التي تصرف بوصفة طبية من Medicare

قد يتم إرسال هذا النموذج لنا عبر البريد أو الفاكس:

البريد:
Mercy Care Advantage 
Part D Coverage Determination 
Pharmacy Department
4500 E. Cotton Center Blvd. 
Phoenix, AZ 85040

الفاكس: 1-855-230-5544

يمكنك أيضًا مطالبتنا بقرار تغطية عبر الهاتف على الرقم 602-586-1730 أو 1-877-436-5288(الهاتف النصي711) أو من خلال موقع الويب. نكون متاحون من الساعة 8:00 صباحًا حتى 8:00 مساءً، طوال أيام الأسبوع.

املأ نموذج تحديد قرار التغطية عبر الإنترنت.

يمكنك أيضًا تعبئة النموذج بالإسبانية.

مَن يمكنه تقديم الطلب: قد يطلب واصف الأدوية منّا إصدار قرار تغطية نيابة عنك. إذا أردت أن يقدم شخص آخر (مثل صديق أو فرد بالعائلة) طلبًا لك، فيتعين أن يكون هذا الشخص هو ممثلك. ويمكنك التواصل معنا لمعرفة كيفية تحديد ممثل.

H5580_20_010
آخر تحديث: 12/10/2019